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Mit der Einführung des CMS Hospital Readmission Reduction Program (HRRP) im Oktober 2012 rückte die Reduzierung von Wiedereinweisungen in das Bewusstsein jeder Führungskraft im Gesundheitswesen.

Definition von Wiedereinweisungen

Wiedereinweisungen werden von CMS definiert als eine Einweisung in ein teilnehmendes Krankenhaus innerhalb von 30 Tagen nach einer Entlassung aus demselben oder einem anderen Krankenhaus.

CMS verfolgt diese sechs Bedingungen und Prozeduren als Teil des HRRP:

• Herzinsuffizienz (HF)

• Akuter Myokardinfarkt (AMI)

• Koronare Arterien-Bypass-Operation (CABG)

• Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

• Elektive primäre Hüft-Totalendoprothese und/oder Knie-Totalendoprothese (THA/TKA)

• Lungenentzündung

Jeder dieser Zustände ist für Gesundheitsorganisationen wichtig zu messen.Wenn sie nur bei einer dieser Bedingungen in Verzug geraten, kann dies zu Sanktionen führen.

Wie Wiedereinweisungsstrafen berechnet werden

Für das GJ 2020 werden die CMS die Krankenhausdaten basierend auf den Leistungen der Krankenhäuser während eines Dreijahreszeitraums vom 1. Juli 2015 bis zum 30. Juni 2018 untersuchen.

Der Zahlungsanpassungsfaktor (PAF) ist die Reduzierung, die auf die CMS-Zahlungen angewendet wird. Er wird anhand einer Excess Readmission Ratio (ERR) berechnet, die das CMS aus der erwarteten Rückübernahmerate eines Krankenhauses (basierend auf anderen ähnlichen Krankenhäusern) und der tatsächlichen Rückübernahmerate eines Krankenhauses ermittelt.

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Krankenhäuser, die besser als der Durchschnitt abschneiden, haben eine ERR von weniger als 1,0 (und werden nicht bestraft), während Krankenhäuser, die schlechter als der Durchschnitt abschneiden, eine ERR von größer als 1,0 haben (und bestraft werden). Die PAF wird mit Hilfe der ERR und einer komplizierten Formel berechnet. Das Minimum für den PAF ist 0,97 (was einen Abzug von 3 % bedeuten würde, die maximal erlaubte Strafe).

Zahlungsabschläge werden berechnet, indem der PAF von 1,0 subtrahiert und mit 100 multipliziert wird. Ein Krankenhaus mit einem PAF von 0,975 hätte also beispielsweise eine Zahlungskürzung von 2,5 %:

1,0 – 0,9750 = 0,025 x 100 = 2,5 % Kürzung

Seit Beginn des Programms hat das CMS 2,5 Mrd. $ an Strafen verteilt, wobei allein im Steuerjahr 2018 geschätzte 564 Mio. $ anfallen, mehr als die 528 Mio. $ im Jahr 2017. Obwohl es Anzeichen dafür gibt, dass sich die Rückübernahmeraten bei einer Vielzahl von Krankheitstypen verbessern, wurden von den 3.241 Krankenhäusern, die zwischen Oktober 2017 und September 2018 auf Rückübernahmen untersucht wurden, 2.573 (80 %) bestraft.

Die maximale Strafe für Krankenhäuser beträgt 3 %. Allerdings werden nur sehr wenige Krankenhäuser mit so hohen Strafen belegt – im Geschäftsjahr 2017 zahlten nur 1,8 % der Krankenhäuser die höchsten Strafen.

In dieser speziellen dreiteiligen Serie wird Managed Healthcare Executive Ihnen den ultimativen Leitfaden zur Reduzierung von Wiedereinweisungen für jede der sechs Bedingungen, die CMS verfolgt, bringen. Dieser erste Teil befasst sich eingehend mit der Frage, wie Krankenhäuser Wiedereinweisungen aufgrund von Herzversagen verhindern können.

Um Ihre Organisation bei der erfolgreichen Reduzierung von Wiedereinweisungen bei Herzinsuffizienz zu unterstützen, finden Sie hier den kompletten Leitfaden zur Herzinsuffizienz, einschließlich:

• Herzinsuffizienzraten nach Region (siehe Karte)

• Ursachen für Wiedereinweisungen bei Herzinsuffizienz

• Erstattungstrends

• Real existierende Strategien zur Reduzierung von Wiedereinweisungen.

Ursachen für die Wiederaufnahme von Patienten mit Herzinsuffizienz

Die Gründe für die Wiederaufnahme sind multifaktoriell und es ist schwierig, einzelne Ursachen für die Wiederaufnahme vorherzusagen.

Catherine J. Ryan, PhD, Clinical Associate Professor, College of Nursing, University of Illinois at Chicago Department of Biobehavioral Health Science, Chicago, sagt, dass eine Art und Weise, wie Wiederaufnahmen kategorisiert wurden, einfach als vermeidbar oder nicht vermeidbar ist. Andere haben die Gründe für Rückübernahmen als klinisch, verhaltensbezogen und patientenzentriert kategorisiert und damit anerkannt, dass die Verantwortung für die Rückübernahme beim Patienten, dem Anbieter, dem Krankenhaussystem oder einer Kombination davon liegen kann.

„Herzinsuffizienz-Rückübernahmen wurden mit einer Vielzahl von Faktoren oder Merkmalen in Verbindung gebracht“, sagt sie und fügt hinzu, dass zu den häufigsten Faktoren fortgeschrittenes Alter, eine Nierenerkrankung in der Vorgeschichte, Diabetes in der Vorgeschichte oder eine Herzinsuffizienz-Aufnahme innerhalb des letzten Jahres gehören. Weitere Faktoren sind die Einweisung in ein Lehrkrankenhaus, die Entlassung gegen ärztlichen Rat oder die Entlassung nach Hause, der Bezug von Medicaid und die afroamerikanische Abstammung.

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Eine Studie der Harvard School of Public Health (HSPH) fand heraus, dass ältere schwarze Patienten nach einem früheren Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz mit höherer Wahrscheinlichkeit erneut ins Krankenhaus eingewiesen werden, was sowohl mit der Rasse als auch mit den Krankenhäusern zusammenhängt, in denen die Patienten behandelt wurden.

Eine weitere Studie „The Prevention of Hospital Readmissions in Heart Failure“ der David Geffen School of Medicine an der UCLA, Los Angeles, zeigte, dass bei den wiedereingewiesenen Medicare-Patienten mit Herzinsuffizienz die fünf häufigsten Hauptdiagnosen – Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen, Lungenentzündung, Herzrhythmusstörungen und Sepsis – 56 % der Wiedereinweisungen ausmachen, während keine anderen Diagnosen mehr als 5 % ausmachen.

„Die Wiederaufnahme spiegelt möglicherweise ein Versagen des Entlassungsprozesses wider; daher sollte die Entlassungsplanung zum Zeitpunkt der Aufnahme beginnen“, sagt Karen M. Vuckovic, PhD, Advanced Practice Registered Nurse, Division of Cardiology, University of Illinois Hospital & Health Sciences System, Chicago. „Die gesundheitsbezogene Lebensqualität, also die wahrgenommene körperliche und geistige Gesundheit einer Person im Laufe der Zeit, sagt Wiederaufnahmen bei Patienten mit Herzinsuffizienz voraus.“

Erstattungstrends

„In den letzten Jahren gab es einen verstärkten nationalen Fokus auf die Reduzierung von Wiederaufnahmen und damit auf die Identifizierung von Patienten mit dem höchsten Risiko für Wiederaufnahmen“, sagt Ryan. „

Auf dem Markt für qualifizierte Pflege sagt Zachary Palace, MD, medizinischer Leiter von RiverSpring Health Hebrew Home at Riverdale in der Bronx, New York, dass die Umstellung auf ein patientenorientiertes Vergütungsmodell (PDPM) den Einrichtungen eine höhere Vergütung für komplexere Medicare Part A-Patienten bietet, und erklärt, dass der Umfang der benötigten Pflege direkter mit der erhaltenen Vergütung korreliert.

Der ACA hat die Bundesregierung ermächtigt, Krankenhäuser für schlechte Rückübernahmequoten bei Medicare-Patienten mit Herzinsuffizienz zu bestrafen, was viele dazu veranlasst hat, ihre Strategien zu überdenken.

Risikofaktoren für Herzinsuffizienz managen: Erfolgreiche Strategien

David Majure, MD, medizinischer Direktor, Programm zur mechanischen Kreislaufunterstützung, Sandra Atlas Bass Heart Hospital am North Shore University Hospital in Manhasset, New York, sagt, dass es bei der Reduzierung von Rückübernahmen um einen starken Systemansatz und eine gute Betreuung der Herzinsuffizienz geht.

In seinem Krankenhaus nimmt eine Gruppe namens Health Solutions Patienten ins Visier, die unter das Heart Failure HRRP fallen, und es wird versucht, mit ihnen zu Hause in Kontakt zu treten.

Die Art und Weise, wie das funktioniert, erklärt er, besteht darin, die Patienten zu Hause anzurufen und sicherzustellen, dass sie zu Hause über angemessene Ressourcen verfügen, und entsprechend nachzufassen. Auf diese Weise hilft es, Wiedereinweisungen zu reduzieren, und die sinkenden Zahlen des Krankenhauses haben gezeigt, dass es ein Erfolg ist.

„Wenn sie wieder eingewiesen werden, helfen sie ihnen, Faktoren zu identifizieren, um ihre Wiedereinweisung zu minimieren“, sagt Majure.

Das „Get With The Guidelines-Heart Failure“-Programm der American Heart Association ist ein krankenhausbasiertes Qualitätsverbesserungsprogramm, das Anbietern Unterstützung bei der Einhaltung aktueller Praxisrichtlinien bietet.

Die Richtlinien weisen darauf hin, dass ein frühzeitiger Nachuntersuchungsbesuch (innerhalb von sieben bis 14 Tagen) und eine frühzeitige telefonische Nachuntersuchung (innerhalb von drei Tagen) nach der Krankenhausentlassung sinnvoll sind. Als Reaktion auf diese Empfehlung sehen die meisten HF-Programme einen telefonischen Nachsorgetermin nach der Entlassung vor, obwohl die Datenlage zu dieser Empfehlung uneinheitlich ist. Vuckovic merkt daher an, dass jedes Programm evaluieren muss, was für seine Population funktioniert.

„Studien, die eine telefonische Nachsorge beinhalten, schließen in der Regel andere Interventionen ein“, sagt sie. „Es gibt ein Handbuch für TARGET-HF, das den Prozess anleitet und ein Skript für den Anruf erstellt.“

Ein vom Arzt initiierter Telefonanruf bei der Entlassung ist beispielsweise eine einfache und kostengünstige Methode, die es den Ärzten ermöglicht, sich nach der Entlassung aus dem Krankenhaus mit den Patienten in Verbindung zu setzen, um sich nach ihrem Wohlbefinden zu erkundigen, die Entlassungsanweisungen zu überprüfen oder zu bekräftigen und Probleme anzusprechen, die möglicherweise zu ungünstigen Ergebnissen führen können.

„Der Umgang mit den Grundbedürfnissen von Patienten mit Herzinsuffizienz ist wichtig, um ihnen zu helfen, ihre Krankheit zu bewältigen“, sagt Vuckovic. „Ein innerstädtisches Lehrkrankenhaus hat zum Beispiel erkannt, dass die Bereitstellung einer Unterkunft für Obdachlose in der Übergangsphase dazu führt, dass die Patienten eher an den Nachsorgeterminen teilnehmen.“

Hebrew Home verwendet den AMDA’s (The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine) Heart Failure Clinical Practice Guide als Protokoll für die Behandlung von CHF-Patienten. Palace erklärt, dass die Richtlinien in einem kleinen Handbuch zusammengefasst sind, leicht zu lesen sind und den Klinikern die wichtigsten Punkte zur Erkennung von Herzinsuffizienz, deren Beurteilung sowie zur Behandlung und Überwachung der Leistungen liefern. Dies hält alle auf der gleichen Seite mit den besten Praktiken und stellt sicher, dass sie die aktuellste Medizin praktizieren.

„Wir haben auch Vollzeit-Ärzte angestellt und bieten umfassende Schulungen für alle unsere klinischen Teams an, worauf zu achten ist und welche Schritte zu unternehmen sind“, sagt er. „Durch diese Bemühungen sind wir in der Lage, die Mehrheit der Patienten in unserer Einrichtung zu managen und haben daher eine niedrige Anzahl von Wiedereinweisungen.“

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Anekdotisch erzählt er, dass Familien oft darüber sprechen, wie ihre Mutter oder ihr Vater, als sie in anderen Einrichtungen waren, alle paar Wochen mit Herzversagen in der Notaufnahme landeten, aber seit sie ins Hebrew House gekommen sind, sind sie überhaupt nicht mehr rausgegangen. Es ist ein Verdienst, sagt Palace, diese Patienten im Haus zu betreuen.

Hebrew Home hat auch in Technologie investiert, wie z. B. die berührungslose kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter, um Patienten mit dem Risiko einer Verschlimmerung der Herzinsuffizienz zu identifizieren. Dies ist ein Trend, dem andere folgen, und Palace sagt, dass es wichtig ist, weil es als Augen und Ohren fungiert, wenn die Krankenschwester nicht im Zimmer ist, was einen großen Teil der Zeit der Fall ist.

„Bei CHF-Patienten ist ein Hauptrisiko, auf das man achten muss, eine Zunahme der Flüssigkeit. Flüssigkeit sammelt sich an, und wenn Patienten sich hinlegen, wandert diese Flüssigkeit aus den Beinen und sammelt sich in der Lunge. Ein Indikator, auf den wir achten, ist Kurzatmigkeit“, sagt Palace. „Wir überwachen auch das Gewicht, eine schnelle Gewichtszunahme ist eine weitere Möglichkeit, auf Flüssigkeitsansammlungen zu achten. Es kommen auch viele neue Technologien auf den Markt, die speziell dafür entwickelt wurden, Veränderungen zu erkennen.“

Die Einrichtung hat auch die ReDS-Weste eingeführt, eine kürzlich zugelassene Technologie. Bei dieser Technologie handelt es sich um eine Weste, die eine Krankenschwester dem Patienten anlegt und die über einen eingebauten Sensor verfügt, der den Brustkorb von vorne bis hinten abtastet und das gesamte Lungenwasservolumen quantifizieren kann.

Krankenhäuser, die bei der Reduzierung von Wiedereinweisungen erfolgreich waren und an der „Hospital to Home“-Initiative des American College of Cardiology teilgenommen haben, einer Ressource für Krankenhäuser und Anbieter von kardiovaskulären Behandlungen, die sich für die Verbesserung der Übergänge vom Krankenhaus nach Hause einsetzen und ihr Risiko von Bundesstrafen im Zusammenhang mit hohen Wiedereinweisungsraten reduzieren wollen, haben eine Zusammenfassung von 10 Schlüsselpraktiken erstellt.

Die Aufklärung über den Zweck der einzelnen Medikamente, Änderungen in der Dosierung/Häufigkeit, welche Medikamente abgesetzt werden müssen, welche neu sind und wie man sie richtig einnimmt, wurde als wesentlich für das Selbstmanagement identifiziert.

Palace sagt, dass die Einhaltung der Medikation in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung viel einfacher zu bewerkstelligen ist, da die Ärzte ein wachsames Auge darauf haben und das klinische Personal dabei hilft, die Einhaltung der Medikation sicherzustellen.

Vuckovic sagt, dass eine kulturell angemessene, multidisziplinäre Entlassungsplanung und -erziehung die Einhaltung der Medikation erleichtert und die Zahl der Wiederaufnahmen verringert. Die Forschung hat gezeigt, dass die Selbstversorgung (z. B. Ernährung, Medikation und Symptommanagement) in ethnischen Minderheitenpopulationen weitgehend unzureichend ist, was auf einen Bereich hinweist, in dem mehr Nachdruck erforderlich ist – zumal die Selbstversorgung eine wichtige Komponente bei der Reduzierung von Wiederaufnahmen sein kann.

„Wir müssen unseren Ansatz von der Krankenhausversorgung auf die häusliche Selbstversorgung verlagern, da der Großteil der Versorgung der Patienten zu Hause stattfindet, nicht im Krankenhaus“, sagt sie. „Anbieter sollten jede Gelegenheit ergreifen, um die Prinzipien der Selbstpflege zu stärken und zu schulen.“

Nicholas Hamm ist Redakteur bei Managed Healthcare Executive. Keith Loria ist ein preisgekrönter Journalist, der seit fast 20 Jahren für große Zeitungen und Zeitschriften schreibt.