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Vertikale Inzision

In der gynäkologischen Chirurgie wurden verschiedene Arten von vertikalen abdominalen Inzisionen verwendet, einschließlich Mittellinien-, paramediane und breite paramediane Inzisionen. In der gynäkologischen Onkologie wird fast ausschließlich der Mittellinienschnitt als vertikale Inzision verwendet. Die Mittellinien-Inzision ist die einfachste und vielseitigste vertikale Inzision für die Durchführung gynäkologischer Krebsoperationen. Diese Inzision ermöglicht einen schnellen Zugang in die Bauchhöhle mit geringem Blutverlust, und sie kann leicht in der Länge erweitert werden, um den operativen Befunden gerecht zu werden. Zu den vermeintlichen Nachteilen einer Midline-Inzision im Vergleich zu einer transversalen Inzision gehört ein erhöhtes Risiko für Wunddehiszenz und Hernienbildung. Die meisten Studien, die diese Vorstellung stützen, sind retrospektiv oder weisen kein angemessenes statistisches Design auf. Neuere Studien haben dieses Diktum in Frage gestellt und sprechen sich dafür aus, dass es kaum einen Unterschied in der Dehiszenzrate zwischen korrekt verschlossenen Midline-Inzisionen und transversalen Inzisionen gibt.

Bei einem Mittellinien-Bauchschnitt werden die Haut und das subkutane Fett bis auf Höhe der Faszie eingeschnitten. Zum Einschneiden dieses Gewebes kann das Skalpell oder Elektrokauter verwendet werden. Einige Chirurgen glauben, dass die Infektionsrate bei Verwendung des Elektrokauters höher ist. Studien aus den 1980er Jahren deuten auf ein 2-fach erhöhtes Risiko einer Wundinfektion mit Elektrokauter im Vergleich zum Skalpell hin. Neuere prospektive Studien zeigen jedoch keine erhöhten Wundkomplikationen mit Elektrokauter im Vergleich zum Skalpell bei Mittellinienschnitten im Bauchraum.

Bei beiden Instrumenten besteht das Prinzip darin, lange glatte Striche durch das subkutane Fett bis zur Faszie zu machen. Das subkutane Fett sollte nicht von der Faszie abgetrennt werden, da dies unnötigen Totraum schafft. Als Nächstes wird die Faszie inzidiert und die Rektusmuskeln werden vertikal in der Mittellinie getrennt. Die Mittellinie ist bei Patienten mit früheren Bauchoperationen möglicherweise nicht erkennbar. Die Identifizierung der Stelle, an der die Rektusmuskeln um den Nabel herum divergieren, oder die Lokalisierung der Pyramidalis-Muskeln hilft bei der Identifizierung der Mittellinie. Sobald die Rektusmuskeln durchtrennt sind, wird das Peritoneum zwischen 2 Hämostaten gefasst, mit einem Skalpell geöffnet und um die Länge der Inzision erweitert.

Wenn der operative Befund eine Erweiterung der Inzision über den Nabel hinaus erfordert, vermeiden Sie es, durch den Nabel zu schneiden. Postoperative Wundinfektionen können durch eine bakterielle Besiedlung des Nabels begünstigt werden. Die Verlängerung der Inzision sollte links des Nabels verlaufen, um ein Durchschneiden des Ligamentum teres zu vermeiden.

Der Verschluss der Mittellinieninzision hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten weiterentwickelt. Früher war der schichtweise Verschluss mit unterbrochenen Nähten die Wahl vieler Chirurgen. Heute bevorzugen die meisten Chirurgen den Verschluss der Bauchdecke mit einer kontinuierlich verlaufenden Naht unter Verwendung von verzögert resorbierbarem Nahtmaterial.

Die Verwendung einer kontinuierlichen Naht zum Verschließen der Faszie ist schneller, die Dehiszenzraten sind vergleichbar mit denen von unterbrochenen Verschlüssen. Für den Verschluss des Abdomens mit kontinuierlicher Naht werden zwei grundlegende Techniken verwendet, der einlagige Massenverschluss und der innere Massenverschluss. Beim einlagigen Massenverschluss wird eine schwere monofile, verzögert resorbierbare oder permanente Naht verwendet. Beim Faszienverschluss wird die Faszie 1,5 cm vom Rand mit der Naht durchdrungen. Die Naht sollte auch den darunter liegenden Muskel und das Peritoneum einschließen.

Einige Chirurgen verschließen die Wunde mit der von Smead-Jones befürworteten Technik des internen Massenverschlusses. Dabei handelt es sich um eine Nahttechnik mit weitem Abstand und kurzem Abstand. Bei der Nah-Nah-Naht wird die anteriore Faszie mit einbezogen. Der erste Stich ist ähnlich wie beim einlagigen Massenverschluss. Der zweite Biss schließt nur die anteriore Rectusfaszie ein, etwa 0,5 cm vom Faszienrand entfernt. Bei beiden Techniken muss an beiden Enden der Inzision begonnen werden. Das Sichern der Naht mit 5 Knoten an jedem Ende ist ausreichend. Bei Patienten, die schlank sind, ist das Vergraben des Knotens hilfreich.

Eine retrospektive Studie von Spencer et al. wies darauf hin, dass bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom, die sich einer primären Laparotomie mit Mittellinienschnitt unterziehen, zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer Narbenhernie bis 1 Jahr postoperativ ein schlechter Ernährungszustand (mit einem Albuminspiegel unter 3 g/dL) und ein weniger als optimales zytoreduktives Operationsergebnis (mit 1 cm oder mehr verbleibendem Resttumor) gehören. Das Alter der Patienten von 65 Jahren oder mehr war mit der Entwicklung einer Inzisionshernie bis 2 Jahre postoperativ assoziiert.

Transversale Inzision

Dem Chirurgen, der eine gynäkologische Krebschirurgie durchführt, stehen mehrere nützliche transversale abdominale Inzisionen zur Verfügung. Historisch gesehen hat der Geburtshelfer-Gynäkologe diese Art der Inzision bevorzugt. Zu den berichteten Vorteilen gehören bessere kosmetische Ergebnisse, weniger Schmerzen und eine geringere Inzidenz von Hernienbildung. Gynäkologische Onkologen haben bestimmte Arten von transversalen Inzisionen für bestimmte gynäkologische Krebsoperationen übernommen. Es gibt mehrere Nachteile dieser Inzisionen. Transversale Inzisionen schränken die Erkundung des Oberbauches ein, sie sind mit einem größeren Blutverlust verbunden und neigen im Vergleich zu einer Mittellinieninzision eher zur Hämatombildung. Nervenverletzungen, die zu einer Parästhesie der darüber liegenden Haut führen können, sind bei einer transversalen Inzision häufiger als bei einer Mittellinien-Inzision.

Pfannenstiel-Inzision

Die Pfannenstiel-Inzision führt zu einer guten Exposition des zentralen Beckens, schränkt aber die Exposition des seitlichen Beckens und des Oberbauchs ein. Diese Faktoren begrenzen die Nützlichkeit dieser Inzision für die gynäkologische Krebschirurgie. Wenn die Patientin dünn ist und ein gynäkoides oder platypelloides Becken hat, kann dieser Schnitt für eine radikale Hysterektomie und eine pelvine Lymphknotendissektion verwendet werden.

Der Schnitt wird normalerweise 1-2 Fingerbreit oberhalb des Schambeinkamms gesetzt. Die Verwendung eines Markierungsstiftes ist hilfreich, um die Inzision symmetrisch zu halten. Eine Inzisionslänge von 10-14 cm ist ausreichend. Eine Vergrößerung der Länge des Hautschnittes führt in der Regel nicht zu einer besseren Freilegung durch die Rektusmuskulatur. Die Inzision wird durch das subkutane Fett bis zur Faszie durchgeführt. Die oberflächlichen epigastrischen Gefäße befinden sich oft in der Nähe der seitlichen Ränder der Inzision.

Die anteriore Faszie wird in der Mittellinie mit einem Skalpell oder Elektrokauter inzidiert. Mit einer gebogenen Schere oder einem Elektrokauter wird die Faszie 1-2 cm lateral des M. rectus gebogen inzidiert. Der obere Rand der Faszie wird mit 2 Kocherklemmen auf beiden Seiten der Mittellinie gefasst. Mit dem Elektrokauter wird der M. rectus von der Faszie freipräpariert. Der Elektrokauter ermöglicht die Koagulation mehrerer kleiner Gefäße, die den Rectusmuskel zur Faszie perforieren. Der Rektusmuskel wird von der Faszie bis auf Höhe des Nabels mobilisiert. Anschließend wird der untere Faszienrand mit Kocher-Klemmen gefasst. Mit dem Elektrokauter werden erneut die Rectusmuskeln und der M. pyramidalis von der Faszie gelöst. Die Rektusmuskeln werden durchtrennt. Das Peritoneum wird eröffnet und vertikal inzidiert, um eine Pfannenstiel-Inzision durchzuführen.

Der Verschluss der Pfannenstiel-Inzision ist einfach. Das Peritoneum muss nicht separat verschlossen werden, da die Reepithelisierung innerhalb von 48 Stunden erfolgt. Der Verschluss des Peritoneums trägt nicht zur Festigkeit der Inzision bei. Ein Cochrane-Review zum Peritonealverschluss bei nichtobstruktiven Operationen bestätigt, dass der Peritonealverschluss bei transversalen Inzisionen keine kurz- oder langfristigen Vorteile bietet.

Die Rektusmuskeln sollten gründlich mit Wasser oder Kochsalzlösung gespült und blutende Stellen kauterisiert oder ligiert werden. Blutungen aus kleinen Perforationsgefäßen durch den Rektusmuskel sind die häufigste Ursache für subfasziale Hämatome. Die Faszie wird mit einer verzögerten resorbierbaren Naht approximiert. Normalerweise wird an jedem Ende der Faszieninzision eine separate Naht begonnen, und alle Schichten der vorderen Rektusscheide werden einbezogen. Sofern kein großer Totraum zwischen der Faszie und der Haut vorhanden ist, ist ein Verschluss der Scarpa-Faszie nicht erforderlich. Die Platzierung eines geschlossenen Drainagesystems, wie z. B. einer Jackson-Pratt-Drainage, kann erforderlich sein, wenn eine große Menge an Flüssigkeitsansammlung zu erwarten ist.

Verschiedene Studien haben die optimale Verschlusstechnik der Haut nach einer Pfannenstiel-Inzision mit widersprüchlichen Ergebnissen untersucht. Die meisten Studien wurden nicht im Fachgebiet der Geburtshilfe und Gynäkologie durchgeführt. Der Vorteil des Klammerverschlusses gegenüber dem Nahtverschluss der Inzision hat keine eindeutigen Vorteile für eine der beiden Techniken ergeben. Der Klammerverschluss ist schneller, aber die Raten von Wundinfektionen/-störungen, Kosmese, Schmerzen und Kosteneffektivität scheinen sich zwischen Klammern und Naht nicht zu unterscheiden.

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2013 fand keinen schlüssigen Unterschied zwischen den Ergebnissen des Inzisionsverschlusses mit Klammern und Nähten nach einer Kaiserschnittentbindung. Die Autoren fanden heraus, dass die Inzidenz von Hautablösungen zunimmt, wenn die Klammern nach 72 Stunden entfernt werden. Figueroa und Kollegen berichteten über ihre Erfahrungen mit dem Inzisionsverschluss nach einer Kaiserschnittentbindung bei 400 Patienten. Der primäre Endpunkt war die Inzidenz von Wunddisruption und Wundinfektion 4-6 Wochen nach der Operation. Die Autoren berichteten über eine 14,5 %ige Rate von Wundaufrissen/Infektionen bei Klammern im Vergleich zu 5,9 % in der Nahtgruppe. Der Nahtverschluss verlängerte die Operation um 10 Minuten im Vergleich zu Klammern. Interessant ist, dass die Klammern am 3. oder 4. postoperativen Tag entfernt wurden. Die Evidenz legt nahe, dass der Wundverschluss entweder mit Klammern oder mit Naht akzeptabel ist, mit ähnlichen Ergebnissen.

Maylard-Inzision

In dem Bemühen, die chirurgische Exposition der lateralen Beckenseitenwand mit einer transversalen Inzision zu verbessern, schlug Maylard eine transversale muskelspaltende Inzision vor. Diese Inzision bezieht sich normalerweise auf eine subumbilikale transversale Inzision. Bei gynäkologischen Eingriffen wird die Inzision 3-8 cm oberhalb der Schambeinfuge durchgeführt. Die vordere Rektusscheide wird transversal durchtrennt. Die inferioren epigastrischen Gefäße werden unter dem seitlichen Rand jedes Rektusmuskels identifiziert und dann ligiert. Bei Patienten mit signifikanter peripherer arterieller Erkrankung kann es durch die Ligatur der inferioren epigastrischen Gefäße zu einer Ischämie kommen. Diese Patienten können einen Kollateralfluss von den epigastrischen Gefäßen zu den unteren Extremitäten haben. Nach der Ligatur der inferioren epigastrischen Gefäße wird der Musculus rectus mit einem Elektrokauter transversal durchtrennt. Das Peritoneum wird eröffnet und seitlich durchtrennt.

Um den Verschluss einer Maylard-Inzision zu erleichtern, wird der OP-Tisch gebeugt. Verschließen Sie das Peritoneum mit einer resorbierbaren Naht. Überprüfen Sie anschließend die an jedem inferioren epigastrischen Gefäß platzierten Bänder und spülen Sie sie mit Wasser. Untersuchen Sie die Schnittkanten der Rektusmuskeln auf blutende Stellen. Die Faszie und der darunter liegende Rektusmuskel können mit einer monofilen resorbierbaren Naht verschlossen werden.

Cherney-Inzision

Cherney beschrieb eine transversale Inzision, die eine ausgezeichnete chirurgische Exposition des Retzius-Raums und der Beckenseitenwand ermöglicht. Die Haut und die Faszie werden ähnlich wie bei einer Maylard-Inzision durchtrennt. Die Rectusmuskeln werden bis zur Schambeinfuge durchtrennt und von den Pyramidalis-Muskeln getrennt. Zwischen den Fasersehnen des M. rectus und der darunter liegenden Fascia transversalis wird eine Ebene gebildet. Mit dem Elektrokauter werden die Rektussehnen vom Schambein abgetrennt. Die Rektusmuskeln werden zurückgezogen und das Peritoneum eröffnet.

Das Schließen eines Cherney-Schnittes beginnt mit dem Verschluss des Peritoneums. Befestigen Sie die geschnittenen Enden des Rektusmuskels am distalen Ende der vorderen Rektusscheide mit unterbrochenen, nicht resorbierbaren Nähten. Die Fixierung des M. rectus an der Schambeinfuge kann zu einer Osteomyelitis führen. Anschließend wird die Faszie mit 2 laufenden, kontinuierlichen, verzögert resorbierbaren Nähten verschlossen.

Es gibt verschiedene Arten von Inzisionen, die eine extraperitoneale para-aortale Lymphknotendissektion ermöglichen. Ein oberer abdominaler Querschnitt, der eine hohe Maylard-Inzision ist, wird etwa 2 cm oberhalb des Nabels angelegt. Die Inzision wird seitlich und kaudad zu den vorderen oberen Darmbeinstacheln verlängert. Die Faszie und die Rektusmuskeln werden transversal inzidiert, wobei in der Regel eine Ligatur der inferioren und superioren epigastrischen Gefäße erforderlich ist. Anschließend wird der M. transversus abdominis durchtrennt und das Peritoneum freigelegt. Mit einer stumpfen Dissektion wird der Peritonealsack von kaudal nach kephalad disseziert, um den Psoas-Muskel, die Aorta und die gemeinsamen Darmbeingefäße freizulegen. Oft muss eine Drainage im Bereich der Lymphknotendissektion gelegt werden.

Modifizierte Gibson-Inzision

Einige gynäkologische Onkologen führen eine extraperitoneale Lymphknotendissektion unter Verwendung einer Modifikation der Gibson-Inzision durch. Diese Inzision kann auf jeder Seite der Mittellinie durchgeführt werden, aber oft wird die Haut nur auf der linken Seite geschnitten. Die Inzision wird 3 cm superior und parallel zum Ligamentum inguinalis begonnen. Die Verlängerung erfolgt senkrecht 3 cm medial der Spina iliaca anterior superior bis auf Höhe des Nabels. Die Faszie wird durchtrennt und das Peritoneum stumpf disseziert, wie oben beschrieben. Das runde Ligament und die inferioren epigastrischen Gefäße werden ligiert, um die chirurgische Freilegung zu erleichtern. Vorsicht ist geboten, wenn die Lymphknoten nur durch eine linksseitige Inzision freigelegt werden. Ein zu starker Zug auf das Peritoneum kann zu einer Avulsion der unteren Mesenterialgefäße führen.