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Eine Entzündung der Drüse (Pankreatitis) ist die wichtigste gutartige Erkrankung des Organs und kann akut oder chronisch sein (Henry und Thompson, 2001). Bei der akuten Pankreatitis normalisiert sich die Drüse wieder, aber bei der chronischen Form kommt es zu einer dauerhaften anatomischen und funktionellen Störung (Henry und Thompson, 2001; Alexander et al, 2000; Haslett et al, 1999; Banks, 1997).

Die akute Pankreatitis betrifft etwa ein Prozent der Bevölkerung (Lam und Lombard, 1999), aber etwa 70 Prozent der Anfälle verlaufen mild. Von den Menschen, die eine schwere Form der Erkrankung entwickeln, stirbt jedoch jeder Vierte (Forrest et al, 1995).

Die Funktion der Bauchspeicheldrüse

Die Bauchspeicheldrüse ist ein längliches Gebilde, das etwa 15 cm lang ist und zwischen 85 und 100 g wiegt. Ihr Kopf liegt in der Nähe des Zwölffingerdarms, während sich ihr Schwanz in Richtung Milz erstreckt. Sie ist sowohl eine exokrine als auch eine endokrine Drüse. Der exokrine Teil besteht aus Azinuszellen, die Pankreassaft produzieren, und Gangzellen, die eine bikarbonatreiche Flüssigkeit produzieren. Die von den Azinuszellen ausgehenden Gänge laufen in größere Gänge zusammen, die schließlich in den Pankreasgang münden, der den Pankreassaft aus der Bauchspeicheldrüse in den Zwölffingerdarm leitet.

Der endokrine Teil der Bauchspeicheldrüse besteht aus mehreren hunderttausend Zellen, den sogenannten Pankreasinseln oder Langerhans-Inseln, die Hormone produzieren, die in den Blutkreislauf gelangen. Jedes Inselchen besteht u.a. aus Alpha-, Beta- und Delta-Zellen. Nerven sowohl des autonomen als auch des sympathischen Nervensystems innervieren die Langerhans-Inseln und jedes Netzwerk ist von einem gut entwickelten Kapillarnetz umgeben (Germann und Stanfield, 2002; Seely et al, 1995).

Die exokrinen und endokrinen Anteile des Pankreas sezernieren Verdauungsenzyme und Hormone (Lam und Lombard, 1999). Die wichtigsten Sekrete sind in Kasten 1 dargestellt.

Im Verhältnis zu ihrem Gewicht sezerniert die Bauchspeicheldrüse mehr Protein als jedes andere Gewebe im Körper, das meiste davon in Form von Verdauungsenzymen. Da viele dieser Enzyme (insbesondere Protease) in der Lage sind, die Moleküle, aus denen die Bauchspeicheldrüse selbst besteht, aufzuspalten, werden sie in den Azinuszellen in inaktiver Form gespeichert.

Die Stimulation des Pankreassaftes beginnt in den Azinuszellen, die ein relativ kleines Volumen an Flüssigkeit produzieren, das Wasser, Elektrolyte und Verdauungsenzyme enthält. Während diese Flüssigkeit durch die von den Azinuszellen ausgehenden Gänge fließt, wird ihr ein größeres Volumen an bikarbonatreicher Flüssigkeit zugesetzt. Obwohl sowohl die enzymreiche als auch die bikarbonatreiche Flüssigkeit während einer Mahlzeit gleichzeitig sezerniert werden, sind die Regulationsmechanismen, die ihre Sekretion steuern, etwas unterschiedlich, weshalb die Zusammensetzung des Pankreassaftes variiert werden kann.

Pathophysiologie

Akute ödematöse Pankreatitis

Bei der Pankreatitis werden die Pankreasenzyme Trypsin, Lipase und Protease, die normalerweise im Zwölffingerdarm aktiviert werden, vorzeitig aktiviert, was zu einer Selbstverdauung des Pankreas führt. Dies führt in unterschiedlichem Ausmaß zu Ödemen, Blutungen, Nekrosen sowie Abszess- und Zystenbildung in und um die Bauchspeicheldrüse.

Aktivierte Enzyme, wie Trypsinogen, Chymotrypsinogen, Phospholipase, Elastase und Katalase, sind für eine erhöhte Kapillarpermeabilität verantwortlich. Dadurch können große Mengen an Flüssigkeit in die Peritoneal- und Retroperitonealhöhle austreten, was zu einer Schädigung des umliegenden Gewebes führt.

Die akute ödematöse Pankreatitis ist durch eine interstitielle Entzündung und Ödeme gekennzeichnet. Sie kann selbstlimitierend sein oder in eine nekrotisierende Pankreatitis übergehen.

Nekrotisierende Pankreatitis

Die nekrotisierende Pankreatitis ist eine schwere Form der Pankreatitis und verursacht eine Nekrose der Bauchspeicheldrüse. Sie resultiert aus einer mikrozirkulatorischen Stase innerhalb der Drüse, die zu einem Infarkt führt. Das die Bauchspeicheldrüse umgebende Gewebe kann ebenfalls nekrotische Veränderungen entwickeln (peripankreatische Nekrose). Die nekrotischen Bereiche können infiziert werden, möglicherweise durch Organismen aus dem angrenzenden Darm (infizierte Nekrose) (Henry und Thompson, 2001; Alexander et al, 2000; Haslett et al, 1999), und es kann auch zu Blutungen aus erodierten Gefäßen kommen (Henry und Thompson, 2001).

Ursachen der Pankreatitis

Die Hauptursachen der Pankreatitis sind wie folgt (Henry und Thompson, 2001; Haslett et al, 1999; Lam und Lombard, 1999; Travis et al, 1998):

– Gallensteine: Die Passage von Steinen in den Hauptgallengang kann den Reflux von infizierter Galle entlang des Pankreasganges fördern. Patienten mit mehreren kleinen Steinen in der Gallenblase haben ein höheres Risiko, eine Pankreatitis zu entwickeln als Patienten mit großen solitären Steinen. Die Steine verursachen eine intraduktale Aktivierung von Pro-Enzymen, woraufhin Zellmembranen verdaut werden und sich Ödeme, Proteolyse, Gefäßschäden und Nekrosen entwickeln können;

– Alkohol: Alkohol selbst kann die Bauchspeicheldrüse schädigen, aber oft wurde die Drüse zuvor durch Alkohol geschädigt. Der genaue Mechanismus der Alkoholschädigung ist unbekannt.

Andere Ursachen sind:

– Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie;

– Medikamente, darunter Kortikosteroide, Azathioprin, Natriumvalproat, Frusemid, Tetracyclin;

– Infektionen, zum Beispiel Mumps, Coxsackievirus, Hepatitis A, Hepatitis B;

– Stoffwechselentgleisungen, Beispiele sind Hyperkalzämie, Hyperlipidämie;

– Trauma;

– Iatrogene Ursachen, zum Beispiel nach Operationen;

– Skorpionstiche.

Anzeichen und Symptome

Das Hauptsymptom der Pankreatitis ist ein akut einsetzender Bauchschmerz in der epigastrischen Region, der in den Rücken ausstrahlen kann und mit Übelkeit und Erbrechen einhergeht (Alexander et al, 2000).

Ein Serum-Amylase-Wert von mehr als dem Vierfachen des oberen Grenzwertes (über 1000iu/L) ist diagnostisch für eine Pankreatitis, aber ein später Beginn (mehr als 12 Stunden) eines perforierten Duodenalulkus oder einer ektopischen Schwangerschaft kann einen ähnlichen Anstieg der Amylase verursachen. Es ist die Schwere der Symptome, die eine Pankreatitis charakterisiert (Travis et al, 1998).

Physikalisch kann der Patient mit Pankreatitis akut unwohl erscheinen, mit Anzeichen von Schock, abdominaler Empfindlichkeit und Wachsamkeit/Starrheit (Henry und Thompson, 2001). Es kann zu Blutergüssen um den Nabel (Cullen-Zeichen) und in der Lendengegend (Grey-Turner-Zeichen) kommen, aber dies sind seltene Manifestationen (Alexander et al, 2000). Darmgeräusche können fehlen, wenn sich ein paralytischer Ileus entwickelt (Haslett et al, 1999).

Diagnose

Die klinischen Manifestationen der Pankreatitis sind so vielfältig, dass die Erkrankung in der Differentialdiagnose aller Oberbauchschmerzen in Betracht gezogen werden sollte, bis die Serum-Amylase-Konzentrationen normal werden.

Die Hyperamylaseanämie allein ist nicht verlässlich und muss in Verbindung mit der Anamnese und den körperlichen Symptomen bewertet werden (Henry und Thompson, 2001). Amylase wird effizient über die Nieren ausgeschieden und kann normal sein, wenn sie 24-48 Stunden nach Beginn der Erkrankung gemessen wird. In dieser Situation kann das Verhältnis von Amylase zu Kreatinin im Urin gemessen werden (Haslett et al., 1999). Dieses kann für 10-14 Tage erhöht bleiben (Alexander et al, 2000).

Pflegeimplikationen

Die Rolle der Pflegekraft bei der Betreuung und Behandlung von Patienten mit Pankreatitis wurde von Banks (1997) und Alexander et al (2000) beschrieben. Im Folgenden sind ihre Empfehlungen für die Pflege dieser Patienten aufgeführt:

– Bieten Sie regelmäßige Analgesie an, um den Komfort zu fördern. Antiemetika können erforderlich sein, um Übelkeit und Erbrechen zu kontrollieren;

– Geben Sie verschriebene intravenöse Flüssigkeiten und andere Produkte, um eine Hypovolämie zu korrigieren, und halten Sie den Patienten gut hydriert. Eine genaue Flüssigkeitsbilanz ist unerlässlich – die Patienten benötigen in der Regel stündliche Urinmessungen, solange sie sich in der akuten Phase befinden;

– Geben Sie Mundpflege bei Nil-by-Mouth-Patienten und überwachen Sie sie auf paralytischen Ileus. Dies beinhaltet die Pflege der nasogastrischen Sonde und psychologische Unterstützung;

– Verabreichen Sie die verordneten Antibiotika und stellen Sie sicher, dass universelle Maßnahmen zur Infektionskontrolle praktiziert werden, um den Patienten zu schützen, der möglicherweise durch andere Infektionen septisch ist;

– Drehen Sie den Patienten regelmäßig um, um die Haut zu schützen, und ermutigen Sie ihn zu tiefen Atemübungen, um eine Atelektase zu verhindern und den Abtransport von Sekreten zu fördern;

– Ergreifen Sie Maßnahmen, um den Patienten vor Thromboembolien zu schützen, z. B. stellen Sie sicher, dass die TED-Strümpfe in der richtigen Größe getragen werden, und fördern Sie Bewegung. Wenn der Patient lethargisch ist, kann in manchen Fällen passive Bewegung angebracht sein. Zusätzlich kann bei einigen Patienten niedermolekulares Heparin verordnet werden;

– Führen Sie regelmäßige Beobachtungen durch. In der akuten Phase kann es notwendig sein, mindestens stündlich Blutdruck, Puls, Temperatur und Atmung des Patienten zu messen. Eine kontinuierliche Überwachung des Elektrokardiogramms und der Sauerstoffsättigung sollte ebenfalls durchgeführt werden. Die Krankenschwester sollte die Ergebnisse entsprechend umsetzen;

– Grundlegende pflegerische Maßnahmen ergreifen, wie z. B. regelmäßige Hygiene, da der Patient möglicherweise stark schwitzt;

– Den Blutzuckerspiegel vierstündlich messen – möglicherweise muss Insulin auf einer gleitenden Skala verabreicht werden;

– Psychologische Unterstützung ist von größter Bedeutung, da der Patient möglicherweise Schmerzen hat, verängstigt ist und sich sehr krank fühlt;

– Unterstützung und Erklärung während der Untersuchungen anbieten. Diese sind in Kasten 2 dargestellt;

– Klären Sie den Patienten über Maßnahmen zur Lebensführung auf; raten Sie z. B. zu einer fettarmen Ernährung, um Gallensteinen vorzubeugen und/oder den Alkoholkonsum zu reduzieren, wenn dies für den jeweiligen Patienten angemessen ist.

Behandlungsmöglichkeiten

Eine Opiatanalgesie wie Pethidin sollte anstelle von Morphin verwendet werden, das einen Spasmus des Schließmuskels von Oddi verursachen kann (Travis et al, 1998).

Patienten, die hämorrhagisch sind, benötigen möglicherweise Blut oder frisches gefrorenes Plasma, um das zirkulierende Blutvolumen und eine angemessene Urinausscheidung aufrechtzuerhalten (Henry und Thompson, 2001; Alexander et al, 2000).

Patienten sollten nüchtern gehalten werden, um die Stimulation der Pankreasenzyme zu reduzieren. Das Einlegen einer nasogastrischen Sonde kann bei anhaltendem Erbrechen oder bei paralytischem Ileus indiziert sein (Alexander et al., 2000; Haslett et al., 1999; Travis et al., 1998).

Wenn es Hinweise auf eine Infektion gibt, sollte ein Breitspektrum-Antibiotikum intravenös gegeben werden (Alexander et al., 2000). Der Blutzuckerspiegel sollte überwacht werden, da sich durch die Störung des Insulinstoffwechsels ein sekundärer Diabetes entwickeln kann (Henry und Thompson, 2001; Alexander et al, 2000; Haslett et al, 1999).

Bei schweren Elektrolytstörungen kann eine Überwachung des kardialen Status notwendig sein (Alexander, 2000). Bei anhaltendem paralytischem Ileus sollte eine intravenöse Ernährung eingeleitet werden (Henry und Thompson, 2001). Eine Thromboembolieprophylaxe kann erforderlich sein (Haslett et al., 1999).

Da es keine spezifische Behandlung der Pankreatitis gibt, erfolgt die Therapie unterstützend, einschließlich der Behandlung von Komplikationen, falls diese auftreten (Kasten 3).

Schlussfolgerung

Die Pankreatitis ist eine relativ häufige, aber ernste Erkrankung, von der sich die Patienten erst nach mehreren Wochen erholen. Sie hat eine Reihe von Ursachen und unterschiedliche klinische Manifestationen. Die Erkrankung sollte in der Differentialdiagnose aller Oberbauchschmerzen in Betracht gezogen werden, bis die Serum-Amylase-Konzentration normal wird.

Es gibt keine spezifische Behandlung für die Pankreatitis, und die Patienten benötigen oft viel Pflegezeit. Sie benötigen Unterstützung durch eine Vielzahl von medizinischen Fachkräften. Psychologische Hilfe kann für viele Patienten angemessen sein.

– Dieser Artikel wurde doppelblind peer-reviewed.