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Fall

Dr. Sachem, ein Notarzt in einem regionalen Verbrennungszentrum, hatte das Wartezimmer trotz des warmen Wetters am Memorial Day-Wochenende relativ leer gehalten. Um 3:00 Uhr morgens am Montag kam ein Funkspruch. Verletzte Feuerwehrleute aus einem Hausbrand mit zwei Alarmen wurden mit dem Krankenwagen eingeliefert. Fünf Minuten später umhüllte der säuerliche Geruch von Ruß und verbranntem Fleisch die Unfallstation.

Ein schwer verbrannter 41-jähriger Feuerwehrmann namens Worther klagte nur über Schmerzen im Bein. „Hey Doc! You gotta fix my leg. Wir waren im ersten Stock und versuchten, zurück ins Hauptschlafzimmer zu kommen, als ich merkte, dass das Feuer im Keller ausgebrochen war. Bevor ich mich versah, war ich unten unter einem Balken gefangen.“ Der Sanitäter, der am Brandort war, berichtete, dass Herr Worther 3 Minuten lang in den Flammen stand, bevor er herausgeholt wurde. Der Blick des Ersthelfers verriet ihr, dass es noch etwas anderes gab, das nicht ausgesprochen werden konnte.

Die Sanitäter hatten auf dem Weg dorthin einen Großteil der versengten Kleidung von Herrn Worther entfernt; als das Trauma-Team die Decken öffnete, schälte sich die Haut mit dem Stoff ab und ein Großteil seines Körpers hatte einen weißen Schimmer. Das rechte Bein des Feuerwehrmannes hatte einen komplizierten Bruch des Oberschenkels und war schwarz versengt. Seine linke Hand, seine Schultern und sein Gesicht blieben verschont, aber sein Mund und sein Bart waren voller Ruß. Dr. Sachem berechnete, dass 85 Prozent des Körpers von Herrn Worther mit Verbrennungen bedeckt waren und vermutete eine erhebliche Rauchvergiftung. Sie erinnerte sich an einen tragischen Fall in ihrer Assistenzzeit, als das Team der Intensivstation mit dem Flüssigkeitsverlust eines schwer verbrannten Patienten nicht mithalten konnte und der Patient nach drei Wochen an einem Beatmungsgerät starb. Das war es, was der Arzt mit seinen Augen gesehen hatte. Aber die jüngsten Bemühungen in ihrem Verbrennungszentrum deuteten darauf hin, dass der Patient eine 10-prozentige Überlebenschance haben könnte.

Nachdem sie ihm das Ausmaß der Verbrennungen mitgeteilt hatte, fragte der Feuerwehrmann ernsthaft: „Werde ich es schaffen, Doc?“ Dr. Sachem antwortete: „Wir werden einen Zentralkatheter legen, um Ihnen Flüssigkeit zuzuführen, und wir werden uns darauf vorbereiten, Sie zu intubieren, weil Sie bald Schwierigkeiten haben werden, selbst zu atmen.“ Während sie ihre Geräte einrichtete, bat der Patient seine Kollegen, den Raum zu verlassen. Er sah Dr. Sachem in die Augen und sagte ihr klar und deutlich: „Ich habe meinen Anteil an Verbrennungstodesfällen gesehen und ich weiß, wohin das führt. Bitte lassen Sie mich sterben. Geben Sie mir einfach etwas, damit ich nichts mehr spüre, aber lassen Sie mich nicht leben.“

Kommentar

Eines der größten Dilemmas für Notärzte entsteht, wenn ein Patient eine medizinische Behandlung verweigert, die notwendig ist, um Leben und Gesundheit zu erhalten. Wenn bedürftige Patienten eine lebenserhaltende Notfallbehandlung ausdrücklich ablehnen, muss der Arzt zwischen den unerwünschten Optionen des Verzichts auf eine nützliche Behandlung und der Zwangsbehandlung eines kompetenten, aber unwilligen Patienten wählen, die beide mögliche ethische und rechtliche Konsequenzen haben. Das „Notfallprivileg“ erlaubt es Ärzten nicht, kompetente Patienten mit Notfällen zu behandeln, die eine Behandlung verweigern; aber wie beurteilt man die Entscheidungsfähigkeit eines verletzten Patienten?

In dem oben dargestellten Fall hat Herr Worther Verbrennungen über 85 Prozent seiner gesamten Körperoberfläche, eine Inhalationsverletzung und einen Oberschenkelbruch erlitten. Die meisten Ärzte würden argumentieren, dass diese Verletzungen nicht mit dem Leben vereinbar sind. Doch in der Notfallsituation können wir sein Leben mit Sicherheit verlängern, den drohenden Tod abwenden und die Überlebenswahrscheinlichkeit erhöhen, indem wir eine sofortige Behandlung mit intravenöser Flüssigkeit und Beatmungsunterstützung einleiten. Dies würde zumindest Zeit für eine vollständige Beurteilung und vielleicht eine genauere Prognose ermöglichen. Aber Mr. Worther lehnt diese lebenserhaltende Behandlung ab. Auf der Grundlage dieser Tatsachen müssen wir feststellen, ob er entscheidungsfähig ist oder nicht, und wenn ja, ob er die Konsequenzen einer Behandlungsverweigerung versteht.

Die Entscheidungsfähigkeit (DMC) existiert entlang eines Kontinuums und bezieht sich auf die Fähigkeit eines Patienten, eine bestimmte Entscheidung zu einem bestimmten Zeitpunkt zu treffen; es ist keine globale Bestimmung. „Medizinische Entscheidungsfähigkeit ist gegeben, wenn der Patient in der Lage ist, Informationen über den medizinischen Zustand und seine Folgen zu verstehen, über die verschiedenen Wahlmöglichkeiten nachzudenken, eine Wahl zu treffen, die mit seinen Werten und Zielen übereinstimmt, diese Wahl dem Arzt mitzuteilen und diese Wahl über einen längeren Zeitraum hinweg beizubehalten“.

Das Recht mündiger, nicht todkranker Menschen, lebensrettende medizinische Behandlung zu verweigern, wurde im Fall von Dax Cowart, einem 25-Jährigen mit schweren Verbrennungen, weithin bekannt. Herr Cowart, der jetzt Anwalt ist, argumentiert, dass er als Person mit intakter Entscheidungsfähigkeit das Recht hatte, die Behandlung zu verweigern und zu sterben, und dass dieses Recht verletzt wurde . Zwei Psychologen befanden Cowart für fähig, die Behandlung zu verweigern, aufgrund seiner unerträglichen Schmerzen und seiner Ansicht, dass seine Zukunft nicht mit seiner gewünschten Lebensqualität vereinbar sei. Seine Ärzte, die argumentierten, dass es ihm an Entscheidungsfähigkeit fehle und er daher die Behandlung nicht ablehnen könne, setzten Cowarts Verweigerung der Behandlung außer Kraft. In anderen Fällen hat die lebensrettende Behandlung gegen den Willen eines mündigen Patienten zu Klagen wegen Körperverletzung, medizinischer Fahrlässigkeit und fehlender Einwilligung geführt.

Die Feststellung der Entscheidungsfähigkeit, einer Behandlung zuzustimmen oder sie abzulehnen, ist eine klinische Beurteilung, die auf der kognitiven und körperlichen Funktion des Patienten und der Komplexität, den Risiken und den möglichen Auswirkungen der medizinischen Behandlung basiert. Sie ist eine wesentliche Fähigkeit für Notärzte, die häufig eine schwierige Gratwanderung zwischen medizinischer Dringlichkeit und ethischem Gebot vollziehen müssen. Die Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit ist von zentraler Bedeutung für eine medizinische Versorgung, die die Autonomie des Patienten respektiert, da die Zustimmung oder Ablehnung einer medizinischen Behandlung nur dann gültig ist, wenn der Patient in der Lage ist, medizinische Entscheidungen zu treffen.

Die informierte Zustimmung und die informierte Ablehnung erlauben es kompetenten Patienten, zwischen Behandlungen in Übereinstimmung mit ihren Werten, Zielen und Prioritäten für ihre Zukunft zu wählen. Wenn Patienten eine empfohlene lebenserhaltende medizinische Behandlung ablehnen, liegt es in der Verantwortung des Arztes, festzustellen, ob der Patient entscheidungsfähig ist, die Behandlung abzulehnen. Die Verweigerung der Behandlung in der Notaufnahme erzeugt ein Spannungsverhältnis zwischen Wohltätigkeit und Patientenautonomie, wobei die kritische Bestimmung der Entscheidungsfähigkeit in der Schwebe ist.

Es gibt mehrere Modelle, die zur Beurteilung von DMC verwendet werden können. Ein Modell ermutigt Ärzte, Folgendes zu beurteilen: das Fehlen grober kognitiver Defizite, das Urteilsvermögen des Patienten, das Verständnis, die Fähigkeit, zwischen verschiedenen Optionen zu wählen, die Fähigkeit, eine Wahl auszudrücken, und die Stabilität der Wahl über die Zeit . Ein weiteres Modell, das MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment, ist ein strukturiertes Interview, das auf die spezifische Situation des Patienten zugeschnitten ist und dessen Durchführung und Auswertung 20 Minuten dauert. Derzeit gibt es keine formalen praktischen Richtlinien, die von Fachgesellschaften zur Beurteilung der DMC eines Patienten herausgegeben werden. Dies ist höchstwahrscheinlich auf die Einzigartigkeit jedes Patientenszenarios zurückzuführen und auf die Tatsache, dass die DMC von Fall zu Fall bewertet werden muss.

Im Allgemeinen muss die Ablehnung einer empfohlenen medizinischen Behandlung durch einen entscheidungsfähigen Patienten respektiert und akzeptiert werden. Wenn der Patient jedoch eine lebensrettende Behandlung verweigert, sollte die Entscheidung nach einem anderen Standard getroffen werden?

In einem „gleitenden Skalenmodell“ der Entscheidungsfähigkeit müssen Patienten mit zunehmenden Risiken und Konsequenzen möglicherweise ein höheres Maß an Entscheidungsfähigkeit nachweisen als unter weniger kritischen Umständen. Dieses Modell ist so kalibriert, dass es die mit der Entscheidung des Patienten verbundenen Risiken widerspiegelt, indem es die Strenge des geforderten Kompetenzstandards erhöht. Um es anzuwenden, müssen Ärzte zwischen der Achtung der Patientenautonomie und dem Schutz der Patienten vor den möglicherweise tödlichen Folgen einer Fehlentscheidung navigieren. Letztendlich muss bewiesen werden, dass ein Patient eine autonome Entscheidung getroffen hat, die auf der Maximierung seines Eigeninteresses basiert, so wie er es definiert, auch wenn die Wahl nicht die erwartete oder vom Arzt empfohlene Wahl für die Mehrheit der Patienten war, die mit der gleichen Entscheidung konfrontiert sind.

Die Entscheidungsfähigkeit kann durch pathophysiologische Bedingungen verändert oder verschleiert werden, wie z. B. akute körperliche oder geistige Erkrankungen, traumatische Hirnverletzungen, starke Schmerzen, Schmerzmittel, Substanzkonsum (Entzug oder Überdosis) und emotionale Faktoren, einschließlich Stress, Verleugnung und Suizidgedanken. Ein komatöser Patient, ein schwer dementer Patient oder ein intubierter Patient mit Kopfverletzungen ist zweifellos nicht entscheidungsfähig. Unter der „Notfall-Ausnahme“ kann ein sofortiger Eingriff ohne informierte Zustimmung erfolgen, um den Tod oder eine schwere Behinderung zu verhindern. Die Notfall-Ausnahme basiert auf der Annahme, dass eine vernünftige Person in eine Behandlung zur Erhaltung von Leben und Gesundheit einwilligen würde, wenn sie dazu in der Lage wäre.

Umgekehrt hat der Patient, der wach und kommunikativ ist und die Situation versteht, die Fähigkeit, seine medizinische Versorgung zu steuern. Die Grauzonen liegen dazwischen. Tatsächlich wird die Entscheidungsfähigkeit häufiger in Frage gestellt, wenn der Patient eine empfohlene medizinische Behandlung ablehnt. Während die oben genannten Faktoren die Entscheidungsfähigkeit des Patienten einschränken können, ist es wichtig, dass der Notarzt das Vorhandensein eines beeinträchtigenden Zustands nicht mit dem Fehlen der Entscheidungsfähigkeit gleichsetzt. Ebenso ist eine Nichtübereinstimmung mit der Empfehlung des Arztes kein Grund für die Feststellung, dass der Patient nicht entscheidungsfähig ist.

In der Notfallsituation gibt es Einschränkungen bei der Bestimmung der DMC. In medizinischen Notfällen, die dringende Maßnahmen und Entscheidungen erfordern, hat der Notarzt nicht den Luxus der Zeit, psychiatrische Fachleute, ein Ethikkomitee oder den Rechtsbeistand des Krankenhauses zu konsultieren. Wirklich dringende Situationen sind per Definition zeitlich begrenzt, und der Arzt muss die DMC so gut wie möglich beurteilen. Die Kultur der Notfallmedizin ist es, Leben um jeden Preis zu erhalten. In der Unmittelbarkeit von Krankheiten und Verletzungen können Überlebensfähigkeit und Ergebnis nicht vorhergesagt werden. Daher entscheiden sich Notärzte in der Regel „für das Leben“.

Aber wie ändert sich die medizinische Reaktion, wenn die Behandlung der lebensbedrohlichen Krankheit aussichtslos sein könnte? Als Feuerwehrmann, der die Verletzungen und den Tod anderer Brandopfer miterlebt hat, versteht Herr Worther vielleicht besser als die meisten die Bedeutung seiner Verletzungen. Derzeit ist er kohärent und in der Lage, die Gründe für seine Verweigerung der Behandlung anzugeben. Es gibt keine Hinweise darauf, dass sein Sensorium durch Schmerzmittel, Schmerzen (da die Verbrennungen vollflächig sind, ist Herr Worther gefühllos) oder andere pathophysiologische Prozesse getrübt ist. Außerdem hat er seine Mitarbeiter aus dem Raum verwiesen, so dass es nicht den Anschein hat, dass er unter irgendeinem emotionalen oder psychologischen Zwang steht. Mit anderen Worten, Herr Worther scheint ein kompetenter Patient zu sein, der willentlich handelt und eine Entscheidung trifft, die mit seinen Werten und Wünschen übereinstimmt. Sollte Dr. Sachem Herrn Worthers Recht, die Behandlung zu verweigern, respektieren?

Wenn man dem Wunsch des schwer verbrannten Feuerwehrmannes, die Behandlung zu verweigern, nachkommt, ermöglicht man ihm, an seiner zugrunde liegenden Krankheit und Verletzung zu sterben. Aus klinischer Sicht könnte man argumentieren, dass eine medizinische Behandlung in diesem Fall den Tod nur verlängert, anstatt das Leben zu erhalten. Herr Worther bittet nur um Schmerzmittel, nicht um die Verschreibung eines tödlichen Medikaments. Indem wir seiner Bitte nachkommen, lebenserhaltende Maßnahmen abzulehnen, respektieren wir die Autonomie eines entscheidungsfähigen Patienten, der die Risiken einer Behandlungsverweigerung versteht. Einigen Patienten einen würdigen Tod zu ermöglichen, kann genauso wichtig sein wie das Leben anderer zu retten.