Fall
Dr. Robles ist Sportmedizinerin in einer Gemeinschaftspraxis in einem großen Stadtgebiet. Während einige ihrer Patienten im Profisport aktiv sind, betreut sie auch viele jüngere Sportler. Sie ist aktives Mitglied mehrerer lokaler Fachgesellschaften und nimmt oft an Konferenzen mit ihren Kollegen aus der Sportmedizin im ganzen Land teil.
Heute wird sie gebeten, die 18-jährige Alison, eine vielversprechende Fußballspielerin, zu untersuchen. Alison hat eine beeindruckende Bilanz als Mittelstürmerin, und ihr Team steht kurz vor der Teilnahme an einer nationalen Meisterschaft. Alison ist der Meinung, dass ihre Leistung in diesem Wettbewerb auch die Stipendien beeinflussen könnte, die ihr angeboten werden, wenn sie im nächsten akademischen Jahr aufs College geht.
Als Dr. Robles den Raum betritt, sieht sie, dass Alison sich offensichtlich unwohl fühlt und einen Eisbeutel auf ihr Knie hält. Nach einer kurzen Anamnese und körperlichen Untersuchung kommt Dr. Robles zu dem Schluss, dass Alison ihr vorderes Kreuzband (ACL) verletzt hat. Sie sagt, dass Alison mit einem ACL-defizienten Knie keinen schneidenden und schwenkenden Sport wie Fußball spielen kann, weil sie weitere, irreversible Schäden am Gelenkknorpel und den Menisken riskieren könnte.
Alison beugt sich vor. „Ich verstehe, was Sie sagen, aber die Meisterschaften stehen auf dem Spiel. Ich muss in diesem Spiel spielen. Die Schule wird mich ohne ärztliches Attest nicht spielen lassen.“
Dr. Robles schüttelt den Kopf und sagt: „Ich kann nicht empfehlen, dass Sie mit Ihrer Knieverletzung wieder spielen.“
Alison denkt einen Moment nach und fragt dann: „Nun, was ist, wenn Sie der Schule ein Attest schreiben, in dem steht, dass Sie zwar nicht empfehlen, dass ich spiele, aber dass ich jetzt volljährig bin und die Risiken akzeptiere, die Sie mir erklärt haben. Dann kann ich einfach mit einer Knieschiene spielen – und die ganze Haftung fällt auf mich.“
Dr. Robles ist verblüfft, fasst sich aber schnell wieder und betont noch einmal ihre konservativen Empfehlungen. Alison wiederholt ihren Vorschlag, dass Dr. Robles eine Notiz schreiben soll, in der sie erklärt, dass es für Alison in Ordnung ist, zu entscheiden, ob sie spielt oder nicht, solange sie die Haftung für das Spielen auf dem verletzten Knie übernimmt. Dr. Robles fragt sich, ob Alison die langfristigen Folgen einer weiteren Schädigung ihres Knies versteht.
Kommentar
Medizinische Ethik ist bei fast jeder Entscheidung, die ein Arzt trifft, beteiligt. Glücklicherweise sind die meisten Entscheidungen einfach und von dem Wunsch motiviert, dem Patienten zu helfen. Verabreichen Sie das richtige Antibiotikum oder empfehlen Sie den richtigen chirurgischen Eingriff und führen Sie ihn durch, und es gibt keine Konflikte. Die Probleme entstehen, wenn ethische Prinzipien miteinander in Konflikt geraten.
Die vier wichtigsten ethischen Prinzipien in der westlichen Medizinethik sind die Achtung der Autonomie, die Wohltätigkeit, die Nicht-Schädlichkeit und die Gerechtigkeit. Der Respekt vor der Autonomie ist der Respekt vor dem Patienten als Entscheidungsträger; eine erwachsene Person mit gesundem Verstand hat das Recht, Entscheidungen über ihren Körper zu treffen. Benefizialität ist die Verpflichtung, im Namen des Patienten Gutes zu tun. Nonmalefizienz ist die Verpflichtung, dem Patienten nicht zu schaden. Und Gerechtigkeit ist die Fairness bei der Verteilung von Gesundheitsressourcen sowie die Achtung des Gesetzes.
Dieser Fall zeigt das Spannungsverhältnis zwischen den ethischen Prinzipien der Autonomie und der Nonmaleficence. Autonomie wiederum bezieht sich auf den Grundsatz, dass ein erwachsener, geistig gesunder Mensch das Recht hat, Entscheidungen über die Behandlung seines Körpers zu treffen. Im Kern geht es um den Respekt vor der Würde des Patienten und seiner Fähigkeit, den besten Behandlungsweg zu wählen. Wenn die Wohltätigkeit den Respekt vor der Autonomie überwiegt, nennen wir dies Paternalismus – die Idee, dass der besser ausgebildete und geschulte Arzt Entscheidungen im Namen des Patienten trifft, um die Interessen des Patienten bestmöglich zu fördern.
Alison ist eine volljährige, geistig gesunde Person, die meint, dass es in ihrem besten Interesse ist, Fußball zu spielen, obwohl sie einen Kreuzbandriss hat. Sie versteht eindeutig, dass das Spielen mit einem gerissenen VKB sie dem Risiko weiterer Verletzungen aussetzt, da sie selbst sagt, dass sie die Risiken für dieses mögliche Szenario übernimmt. Für sie könnte das Spielen in einem hochkarätigen Spiel viele Vorteile haben, vielleicht College-Stipendien und vielleicht sogar eine Zukunft im Profisport. In den letzten Jahren haben wir gesehen, dass Profisportler solche Entscheidungen treffen, wie zum Beispiel Quarterback Philip Rivers, der mit einem bekannten Kreuzbandriss in der National Football League spielte. Aber Dr. Robles, die sich an die Nonmaleficence hält, zögert, Alison die Entscheidung zu überlassen, weil sie befürchtet, dass Alison ihr Knie weiter schädigen wird – und dass sie, Dr. Robles, dies zugelassen haben wird. Nonmaleficence übertrumpft den Respekt vor der Autonomie. Ein extremes Beispiel wäre ein Patient, der um die Amputation eines gesunden Beins bittet. Dem Patienten zu schaden ist nicht zulässig, nur weil der Patient es will und bei klarem Verstand ist.
Wenn Alison gegen den ärztlichen Rat spielen möchte, kann sie das mit ihrer Sportabteilung klären. Dr. Robles sollte sie jedoch nicht für den Sport freigeben. Außerdem bittet Alison Dr. Robles faktisch darum, in ihrer beruflichen Eigenschaft zu täuschen. Die Gesellschaft und die Patienten setzen ihr Vertrauen in Ärzte, weil sie erwarten, dass Ärzte unter anderem wahrheitsgemäß handeln, und eine Täuschung – auch indirekt – würde dieses Vertrauen verletzen. Dr. Robles kann nicht kontrollieren, was Alison tut, nachdem sie die Arztpraxis verlassen hat, aber ihre Pflicht als Ärztin ist es, Alison über die Risiken des Spielens mit einem ACL-defekten Knie zu informieren und Alison vom Spielen abzuraten.