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Abstract

Eine 45-jährige Frau stellte sich wegen leichter Bauchschmerzen aufgrund von Magengeschwüren zur Nachuntersuchung bei einer Endoskopie vor. 3 Tage später traten bei ihr starke, deutlich anders geartete Schmerzen mit wehenartigen Kontraktionen auf. Die körperliche Untersuchung ergab eine auf einen 1 × 1 cm großen Bereich begrenzte Empfindlichkeit und ein positives Carnett-Zeichen. Die Schmerzen verschwanden 10 Minuten nach einer subkutanen Lidocaininjektion vollständig. Der Patient wurde mit einem anterioren kutanen Nerveneinklemmungssyndrom diagnostiziert. Die Schmerzen kehrten innerhalb weniger Stunden zurück und eine anteriore Neurektomie wurde einige Tage später durchgeführt. Die Schmerzen klangen sofort ab, und während der 3-jährigen Nachbeobachtungszeit wurde kein Rezidiv beobachtet.

© 2020 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Einführung

Das vordere kutane Nerveneinklemmungssyndrom (ACNES) ist eine häufig übersehene Ursache von Bauchwandschmerzen, die durch Einklemmung von Interkostalnerven verursacht werden. Obwohl der Artikel von John Carnett aus dem Jahr 1926 zu einer zunehmenden Akzeptanz führte, dass Schmerzen von der Bauchdecke ausgehen können, wird das ACNES nach wie vor unterdiagnostiziert. Dafür gibt es viele Gründe, wie z. B. die Nichtberücksichtigung in medizinischen Lehrbüchern, die organbezogene Denkweise der heutigen Ärzte, die Unfähigkeit, die Erkrankung in bildgebenden Untersuchungen zu diagnostizieren, und der Mangel an Spezialisten für Bauchwandschmerzen. Die medizinischen Kosten bis zur Diagnose betrugen in einer Studie durchschnittlich 1.133 USD und können bis zu 11.500 GBP betragen. Andererseits sind Diagnose und Behandlung relativ einfach, sobald ACNES in die Differentialdiagnose einbezogen wird. Wir stellen den Fall einer 45-jährigen Frau vor, bei der ein ACNES diagnostiziert wurde, während sie wegen einer anderen Art von Bauchschmerzen aufgrund von Magengeschwüren untersucht wurde. Dies ist der erste Bericht über ein ACNES, das nach einer Endoskopie auftrat.

Falldarstellung

Eine 45-jährige Dame stellte sich in unserer Abteilung zur Beurteilung von leichten, dumpfen epigastrischen Schmerzen vor. Sie hatte eine Vorgeschichte von rheumatoider Arthritis, Asthma, Hypothyreose, Endometriose, chronischer Nierenerkrankung, Anämie und somatoformer Störung. Sie hatte sich außerdem einige Jahre zuvor einer laparoskopischen Operation zur Untersuchung und Behandlung von Unfruchtbarkeit unterzogen. Sie nahm 15 Medikamente ein, darunter Prednisolon (5 mg/Tag), nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und einen Protonenpumpenhemmer. Wegen Gelenkschmerzen hatte sie häufig mehr als das Dreifache der maximal zulässigen Dosis an NSAIDs eingenommen, entgegen dem Rat ihres Rheumatologen.

Die abdominale Untersuchung war unauffällig, ohne abdominale Empfindlichkeit. Die Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) zeigte mehrere flache Ulzera im Magenantrum, aber keine atrophische Gastritis (Abb. 1a). Sie wurde mit medikamenteninduzierten Ulzera diagnostiziert. Der Protonenpumpenhemmer wurde durch einen kaliumkompetitiven Säureblocker ersetzt und die NSAIDs wurden abgesetzt. Eine gewisse symptomatische Linderung wurde erreicht. Drei Monate später stellte sich die Patientin zur Nachuntersuchung vor, da ihre Symptome wieder auftraten. Die in der Zwischenzeit aus anderen Gründen durchgeführte Computertomographie des Abdomens war unauffällig. Die EGD (Abb. 1b) zeigte eine Zunahme der Magengeschwüre, die wieder auf das Antrum beschränkt waren. Eine doppelte Dosis des kaliumkompetitiven Säureblockers wurde verordnet.

Drei Tage nach der zweiten EGD klagte der Patient über starke epigastrische Schmerzen mit scharfen, wehenartigen Kontraktionen. Der Schmerz unterschied sich deutlich von den vorherigen Bauchschmerzen. Er wurde durch Bewegung verschlimmert und hielt trotz der Einnahme von Paracetamol-Tabletten alle 2 Stunden an. Bei der Vorstellung war die Patientin in großer Not, schrie und war unruhig. Die körperliche Untersuchung ergab eine starke Empfindlichkeit, die sich auf einen 1 × 1 cm großen Bereich auf der linken Seite des Rectus abdominis, 3 cm kaudal des Rippenbogens, beschränkte. Es wurden keine Massen ertastet. Ein vermindertes Schmerz- und Temperaturempfinden wurde in einem 2 × 4 cm großen Bereich um den Bereich der lokalisierten Empfindlichkeit festgestellt. Das Carnett-Zeichen war positiv. Die Laborergebnisse zeigten eine Anämie, Lymphozytopenie und ein erhöhtes Kreatinin, das mit den Ausgangswerten des Patienten übereinstimmte. Die weißen Blutkörperchen und das C-reaktive Protein lagen im Normalbereich. Der Titer der Cytomegalovirus-Antigenämie war negativ.

Nachdem sich intravenöse Analgetika als nutzlos erwiesen hatten, wurde eine 10-mL-Subkutaninjektion von 1%igem Lidocain bis zum Punkt des maximalen Schmerzes verabreicht. Der Schmerz verschwand innerhalb von 10 Minuten vollständig. Bei der Patientin wurde ein ACNES diagnostiziert, das höchstwahrscheinlich den 8. linken Interkostalnerv betraf. Die Schmerzen traten einige Stunden später wieder auf. Es wurde eine 10-mL-Subkutaninjektion mit Steroiden in Verbindung mit 1%igem Lidocain versucht, die ebenfalls nur bis zum nächsten Morgen Linderung brachte. Plastische Chirurgen wurden konsultiert und eine anteriore Neurektomie wurde 12 Tage nach Auftreten des ACNES durchgeführt. Der stechende Schmerz ließ sofort nach der Operation nach. Als die anfänglichen dumpfen epigastrischen Schmerzen im nächsten Monat wieder auftraten, zeigte die Nachuntersuchung des EGD (Abb. 1c) abheilende Geschwüre. Es wurde eine funktionelle Dyspepsie vermutet und die Medikation wurde entsprechend angepasst. Die Bauchschmerzen verschwanden innerhalb von 3 Monaten nach der Operation vollständig. Eine weitere EGD-Untersuchung 5 Monate nach der Operation (Abb. 1d) bestätigte, dass die Magengeschwüre vollständig abgeheilt waren und Ulkusnarben hinterlassen hatten. Während der dreijährigen Nachbeobachtungszeit traten beide Arten von Bauchschmerzen nicht wieder auf.

Diskussion

ACNES ist die häufigste Form von Bauchwandschmerzen, die durch eine gutartige Einklemmung von Interkostalnerven verursacht wird. Bauchwandschmerzen können durch verschiedene Ätiologien verursacht werden, einschließlich Hernien, Endometriose und Rippensyndrom, sie können nach abdominalen Operationen auftreten oder von intra-abdominalen viszeralen Pathologien herrühren. Abdominalschmerzen treten in der Regel als isolierte fokale Schmerzen mit normalen Labor- und Bildgebungsbefunden auf. Es gibt einen Bericht, der eine mögliche Rolle von Ultraschall oder Magnetresonanztomographie bei der Diagnose von ACNES nahelegt, und weitere Studien in diesem Bereich sind gerechtfertigt.

In einer Studie von Mol et al. mit 1.116 Patienten war ACNES 3,7 Mal häufiger bei Frauen. Während das mittlere Alter 42 Jahre betrug, wurde ACNES sowohl bei Kindern als auch bei Achtzigjährigen berichtet. Etwa die Hälfte der Patienten leidet unter plötzlich auftretenden Schmerzen, die von jedem der unteren Interkostalnerven ausgehen können, aber am häufigsten im rechten unteren Quadranten auftreten. Das Schmerzgebiet kann sehr begrenzt sein, oft auf den Bereich eines Fingers. Lokale somatosensorische Anomalien um den Punkt des maximalen Schmerzes werden bei 78 % der Patienten beobachtet. Bilaterale Schmerzen werden in 13 % der Fälle berichtet.

Das positive Carnett-Zeichen, das durch eine erhöhte Empfindlichkeit bei erhöhter abdominaler Spannung gekennzeichnet ist, wird bei etwa 87 % der ACNES-Patienten beobachtet. Während das Carnett-Zeichen in einer Studie auch bei 86 % der Patienten mit psychogenen Bauchschmerzen positiv war, kann eine Schmerzreduktion nach Triggerpunktinjektion mit Lidocain die beiden Entitäten voneinander unterscheiden. Interessanterweise wurde in der gleichen Studie auch bei 1 von 6 Patienten mit Magengeschwüren das Carnett-Zeichen positiv getestet.

Häufige Komorbiditäten in einer amerikanischen Studie waren Adipositas/Übergewicht (83,9 %), funktionelle gastrointestinale Störungen (33,9 %), chronische Kreuzschmerzen (30,1 %) und gastroösophageale Refluxkrankheit (27,1 %). Die Behandlung beginnt in der Regel mit Triggerpunkt-Injektionen, die auch bei der Diagnosestellung helfen. Niederländische randomisierte, kontrollierte Studien zeigten einen Vorteil von 1%igen Lidocain-Triggerpunkt-Injektionen gegenüber Placebo, keinen zusätzlichen Nutzen durch die Zugabe von Steroiden zu Lidocain und die Wirksamkeit einer offenen chirurgischen Neurektomie bei Schmerzen, die auf Triggerpunkt-Injektionen nicht ansprechen.

In unserem Fall hatte der Patient zwei verschiedene Ursachen für epigastrische Schmerzen. Dies kann die Diagnose von ACNES zu einer größeren Hürde machen, wie Lam und Vasey in einem Fall von ACNES bei einem Patienten mit Morbus Crohn feststellten. In Anbetracht der Vorgeschichte des Patienten mit somatoformen Störungen gehörten psychogene Bauchschmerzen und funktionelle Dyspepsie ebenfalls zu unserer Differentialdiagnose. Die körperliche Untersuchung mit positivem Carnett-Zeichen erlaubte es uns, unsere Differentialdiagnose auf ACNES und psychogene Schmerzen einzugrenzen, während die Triggerpunktinjektion uns zu unserer endgültigen Diagnose von ACNES führte.

Die Ätiologie von ACNES bei unserem Patienten stellte ebenfalls eine Herausforderung dar. Während mehr als die Hälfte der ACNES-Fälle spontan auftreten, gehören zu den bekannten Auslösern auch kürzlich durchgeführte abdominelle Operationen, abdominelle Traumata, Sport, Schwangerschaft und Influenza . Es wurde auch über einen Fall von ACNES berichtet, der vermutlich durch orale Kontrazeptiva ausgelöst wurde. Obwohl bei unserem Patienten mehrere Jahre zuvor eine Laparotomie durchgeführt worden war, veranlasste uns die Zeitspanne von nur 3 Tagen zwischen der EGD und dem Auftreten des ACNES dazu, die Endoskopie als Auslöser des ACNES zu vermuten. Alle bekannten Auslöser sind mit einem erhöhten Druck auf die Bauchdecke verbunden und die Endoskopie passt perfekt in diese Regel.

Schlussfolgerung

Wir berichten über den ersten Fall von ACNES, der nach einer Endoskopie auftrat. Es ist unklar, ob die Endoskopie in diesem Fall ACNES ausgelöst hat, aber Ärzte sollten auf diese Möglichkeit aufmerksam gemacht werden. Ein hoher Verdachtsindex ist für die Diagnose von ACNES erforderlich. Eine schnelle Diagnose kann unnötige Tests reduzieren und eine frühzeitige Behandlung dieser oft übersehenen und schwächenden Krankheit ermöglichen.

Statement of Ethics

Die Patientin gab ihr schriftliches Einverständnis zur Veröffentlichung ihres Falles (einschließlich der Veröffentlichung von Bildern). Die Identität der Patientin wurde geschützt.

Erklärung zu Interessenkonflikten

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu deklarieren.

Finanzierungsquellen

Keine.

Autorenbeiträge

T. Okamoto schrieb das Manuskript, diagnostizierte den Patienten und führte die endoskopischen Eingriffe durch. K. Fukuda redigierte das Manuskript. Beide Autoren gaben die endgültige Genehmigung des Manuskripts.

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