(UroToday.com) Die Leitlinien zur Mikrohämaturie wurden von einem multidisziplinären Gremium mit Vertretern der American Urological Association (AUA), der Society of Urodynamics, der Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU) und des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sowie der Patientenvertretung Bladder Cancer Advocacy Network (BCAN) formuliert.
Die Leitlinien basierten auf systematischen Übersichtsarbeiten, die zwischen Januar 2010 und Dezember 2019 gesucht wurden. Die Evidenzbasis umfasst fünf systematische Übersichtsarbeiten und 91 Studien der Primärliteratur.
Die Hämaturie ist eine der häufigsten urologischen Diagnosen mit über 25 % der urologischen Untersuchungen. Die Prävalenz der mikroskopischen Hämaturie beim Screening gesunder Probanden liegt bei ca. 6,5 %, wobei die Schwankungsbreite zwischen 2,4 und 31,1 % liegt, je nach untersuchter Population.
Zu den möglichen urologischen Ätiologien für Hämaturie gehören:
- Malignität in ca. 3 % der Fälle
- Infektion
- Entzündung
- Steinerkrankung
- benigne Prostatahyperplasie
- Angeborene oder erworbene anatomische Anomalien
Es gibt eine erhebliche Variabilität zwischen den aktuellen Leitlinien und Konsensus-Statements bezüglich der Bewertung der mikroskopischen Hämaturie, ob sie eine Zystoskopie und eine Bildgebung des oberen Trakts nach sich ziehen sollte.
Abgesehen von den widersprüchlichen Leitlinien bezüglich der Bewertung der mikroskopischen Hämaturie ist bekannt, dass die Ausbeute der Bewertung insgesamt gering ist, wobei Malignität in nur 3 % der Fälle diagnostiziert wird, wobei weniger als 1 % bei Patienten ohne jegliche Risikofaktoren diagnostiziert wird und mehr als 10 % bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren. Darüber hinaus birgt die Untersuchung auch potentielle Nachteile, die Risiken für den Patienten und Kosten für das Gesundheitssystem beinhalten. Darüber hinaus werden die bestehenden Leitlinien derzeit nur unzureichend befolgt.
Das Ziel der AUA-Leitlinien 2020 zur mikroskopischen Hämaturie ist es, einen risikostratifizierten Ansatz für die Bewertung der Hämaturie bereitzustellen, der auf dem Risiko des Patienten basiert, ein Harntraktkarzinom zu beherbergen, und mit den Werten des Patienten übereinstimmt.
Mikrohämaturie ist definiert als drei oder mehr rote Blutkörperchen pro High-Power-Feld bei der mikroskopischen Bewertung einer einzelnen, ordnungsgemäß gesammelten Urinprobe (Evidenzgrad C). Kliniker sollten eine Mikrohämaturie nicht allein durch einen positiven Peilstabtest definieren. Ein positiver Peilstabtest mit Blutspuren sollte eine formelle mikroskopische Beurteilung des Urins veranlassen. Bei Patienten, bei denen gynäkologische oder nicht-maligne genitourinäre Ursachen für eine Mikrohämaturie diagnostiziert wurden, sollte der Kliniker die Urinuntersuchung nach dem Abklingen der gynäkologischen oder nicht-malignen genitourinären Ursache wiederholen.
Wenn die Hämaturie auf eine Harnwegsinfektion zurückzuführen ist, sollte der Arzt nach der Behandlung der Infektion eine Urinuntersuchung mit mikroskopischer Beurteilung durchführen, um sicherzustellen, dass die Hämaturie verschwunden ist (Evidenzgrad C).
Nach der Erstuntersuchung sollte der Arzt Patienten mit Mikrohämaturie entweder als Patienten mit niedrigem, mittlerem oder hohem Risiko für ein genitourinäres Malignom kategorisieren, basierend auf den folgenden Tabellen (Tabelle 1).
Tabelle 1-
Besonders bei Patienten mit geringem Malignitätsrisiko sollte der Kliniker in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess mit dem Patienten versuchen, zwischen einer Wiederholung der Urinuntersuchung innerhalb von sechs Monaten oder der Durchführung einer Zystoskopie und eines Nierenultraschalls zu entscheiden. Wenn sich diese Patienten mit niedrigem Risiko zunächst gegen eine Zystoskopie oder eine Bildgebung des oberen Trakts entscheiden und bei der Wiederholung der Urinuntersuchung eine Mikrohämaturie festgestellt wird, sollten sie als Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko neu eingestuft werden. Bei diesen Patienten sollte eine Bildgebung des oberen Trakts und eine Zystoskopie gemäß den Empfehlungen für diese zusätzlichen Risikostufen durchgeführt werden.
Bei Patienten mit mittlerem Risiko sollte der Arzt eine Zystoskopie und einen Nierenultraschall durchführen.
Schließlich sollten bei Patienten mit hohem Risiko auch eine Zystoskopie und eine Bildgebung des oberen Trakts durchgeführt werden. Insbesondere bei Hochrisikopatienten sollte der Arzt, wenn keine Kontraindikation besteht, eine multiphasische CT-Urographie durchführen. Wenn es eine Kontraindikation für die CT-Urographie gibt, kann der Arzt die MRU verwenden. Wenn es Kontraindikationen sowohl für die CT-Urographie als auch für die MRU gibt, sollte eine retrograde Paläographie in Verbindung mit einer nicht kontrastierenden axialen Bildgebung oder einem Nierenultraschall durchgeführt werden.
Bei der anfänglichen Beurteilung von Patienten mit Mikrohämaturie sollten keine Urinmarker, einschließlich Urinzytologie, verwendet werden. Eine Urinzytologie kann bei Patienten mit persistierender Mikrohämaturie nach negativem Workup durchgeführt werden, die auch irritative Miktionssymptome oder Risikofaktoren für Carcinoma-in-situ aufweisen.
Bei Patienten mit negativem Workup kann der Arzt innerhalb von 12 Monaten eine erneute Urinuntersuchung durchführen. Bei Patienten mit vorheriger negativer Untersuchung und anschließender negativer Urinuntersuchung können die Ärzte die weitere Untersuchung auf Mikrohämaturie einstellen.
Wenn Patienten mit vorheriger negativer Untersuchung der Hämaturie zum Zeitpunkt der erneuten Urinuntersuchung eine persistierende oder rezidivierende Mikrohämaturie aufweisen, sollten die Ärzte eine gemeinsame Entscheidung über die Notwendigkeit einer weiteren Untersuchung treffen. Bei Patienten mit vorheriger negativer Hämaturiebeurteilung, die eine grobe Hämaturie, eine signifikante Zunahme der Mikrohämaturie oder neue urologische Symptome entwickelt haben, sollte der Arzt eine weitere Untersuchung einleiten.
Das Gremium erkennt einige bemerkenswerte Bereiche an, in denen es erhebliche Wissenslücken gibt. Diese stellen Möglichkeiten für weitere Untersuchungen dar, um die Versorgung zu verbessern. Dazu gehören:
- Automatisierte Instrumente
- Validierung von Risikogruppen
- Bildgebung mit geringerer Strahlung
- erweiterte Zystoskopie
- Urin-Biomarker
- Nachuntersuchungen
Der Algorithmus für die AUA-Richtlinien zur Mikrohämaturie ist in Abbildung 1 dargestellt.
Abbildung 1- Mikrohämaturie AUA-Leitlinienalgorithmus:
Vorgestellt von:
Daniel Barocas MD, MPH, FACS, Associate Professor und Vice-Chair, Department of Urology, Vanderbilt University
Stephen A. Boorjian, Carl-Rosen-Professor für Urologie, stellvertretender Vorsitzender der Forschung für die Abteilung für Urologie und Direktor der urologischen Onkologie-Fellowship an der Mayo Clinic, Rochester, MN
Geschrieben von: Hanan Goldberg, MD, MSc, Urology Department, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY, USA @GoldbergHanan auf der Jahrestagung 2020 der American Urological Association (AUA), Virtual Experience #AUA20, 27. bis 28. Juni 2020
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