Australische Sentinel-Ereignisliste Version 2
Der Zweck der Sentinel-Ereignisberichterstattung ist es, die öffentliche Rechenschaftspflicht und Transparenz zu gewährleisten und nationale Verbesserungen der Patientensicherheit voranzutreiben.
Sentinel-Ereignisse sind eine Untergruppe von unerwünschten Patientensicherheitsereignissen, die vollständig vermeidbar sind und zu einer schweren Schädigung oder dem Tod eines Patienten führen. Sie sind die schwerwiegendsten Vorfälle, die über das Meldesystem der jeweiligen Gerichtsbarkeit gemeldet werden. Es ist nicht beabsichtigt, Episoden zu messen, die nicht mit dem Tod oder anhaltender Morbidität enden.
Die nationalen Sentinel Events (v2.0) sind unten aufgeführt:
| 1 | Operationen oder andere invasive Eingriffe an der falschen Stelle, die zu schweren Schäden oder zum Tod führen |
| 2 | Operationen oder andere invasive Eingriffe am falschen Patienten, die zu schweren Schäden oder Tod |
| 3 | Falscher chirurgischer oder anderer invasiver Eingriff an einem Patienten, der zu einer schweren Schädigung oder zum Tod führt |
| Unbeabsichtigter Verbleib eines Fremdkörpers in einem Patienten nach einer Operation oder einem anderen invasiven Eingriff, der zu einer schweren Schädigung oder zum Tod führt | |
| Hämolytische Bluttransfusionsreaktion aufgrund von ABO-Inkompatibilität mit der Folge einer schweren Schädigung oder des Todes | |
| Verdacht auf Selbstmord eines Patienten in einer akutpsychiatrischen Abteilung oder einer akutpsychiatrischen Station | |
| Medikationsfehler mit der Folge einer schweren Schädigung oder des Todes | |
| Anwendung von körperlicher oder mechanischer Fixierung mit der Folge einer schweren Schädigung oder des Todes | |
| Entlassung oder Übergabe eines Säuglings oder Kindes an eine unbefugte Person | |
| Anwendung einer falsch positionierten oro- oder nasogastralen Sonde, die zu schweren Schäden oder zum Tod führt |
Spezifikationen
Die Spezifikationen für die zehn nationalen Sentinel Events wurden entwickelt, um Klarheit darüber zu schaffen, was ein Sentinel Event ist. Dies soll die Konsistenz in der Berichterstattung unterstützen.
Die Kommission hat eine Expertengruppe, die lokale oder juristische Anfragen zur Klassifizierung von Sentinel-Ereignissen betreut. Die Gruppe besteht aus klinischen, politischen und operativen Experten.
Entwicklung
Die Entwicklung der Version 2 der australischen Sentinel-Ereignis-Liste umfasste eine Umgebungsanalyse und Literaturrecherche, gezielte klinische Konsultationen und eine breite öffentliche Konsultation.
Geschichte
Die erste Version der Liste wurde 2002 von den australischen Gesundheitsministern verabschiedet.
Im April 2004 legten die australischen Gesundheitsminister fest, dass öffentliche Krankenhäuser auf nationaler Ebene über Sentinel Events berichten sollten. Seit 2007 werden Sentinel-Ereignisse von den Bundesstaaten und Territorien im jährlichen Bericht der Productivity Commission über staatliche Dienstleistungen gemeldet.
Im Jahr 2017 führte die Kommission im Auftrag der Bundesstaaten, Territorien und des Commonwealth eine Überprüfung der australischen Sentinel-Ereignisliste durch, und die aktualisierte australische Sentinel-Ereignisliste wurde im Dezember 2018 von den australischen Gesundheitsministern gebilligt.