Abstract
Avulsionsfrakturen der Tuberositas tibiae werden bei männlichen Jugendlichen häufig bei sportlichen Aktivitäten, die Springen und Tackling beinhalten, erlitten. Avulsionen der Tibia tuberositas in Kombination mit dem lateralen Tibiaplateau bei einem Jugendlichen sind seltene Verletzungen. Wir erhielten einen ungewöhnlichen Fall einer Avulsionsfraktur der Tuberositas tibiae links nach Ogden Typ IIIB mit einer artikulären Beteiligung des lateralen Tibiaplateaus (Salter Harris Typ IV) bei einem 14-jährigen Jungen. Die Verletzung wurde nach einem Sprung von drei Treppenstufen erlitten, wobei der Junge überwiegend auf der linken unteren Extremität landete. Im Gegensatz zu anderen Fällen, über die berichtet wurde, da es sich um Sportler handelte und die Verletzungen bei sportlichen Aktivitäten erlitten wurden, handelt es sich bei unserem Fall um eine übergewichtige Person, die von wenigen Treppen gesprungen ist. Die Ergebnisse nach der chirurgischen Behandlung sind ausgezeichnet, da sich die Fraktur vereinigte und die Gelenkfläche ohne Arthrotomie wiederhergestellt wurde, wobei der volle Bewegungsumfang wiederhergestellt wurde. Daher ist die Darstellung dieses Falles in der Literatur hilfreich, da er selten ist und anders als die bisher berichteten Fälle erfolgreich behandelt wurde.
1. Einleitung
Eine Abrissfraktur der Tuberositas tibiae ist eine seltene Verletzung, deren Inzidenz zwischen 0,4 % und 2,7 % liegt (zitiert in Bolesta MJ, 1986; Mosier SM, 2004). Das durchschnittliche Alter bei der Präsentation solcher Verletzungen wurde mit 15,0 ± 1,1 Jahren angegeben, wobei in etwa 10 % der Fälle zunächst ein Kompartmentsyndrom oder eine Gefäßbeeinträchtigung vorliegt. Sie macht weniger als 1 % aller physealen Verletzungen aus. Ein Ausreißen des Tuberculum tibiale kann auftreten, wenn die Zugkraft auf das Patellaband die kombinierte Festigkeit der unter dem Tuberculum liegenden Physis, des umgebenden Perichondriums und des angrenzenden Periosts übersteigt. Es gibt zwei Verletzungsmechanismen: eine gewaltsame Kontraktion des Quadrizepsmuskels gegen eine fixierte Tibia, die bei einem kräftigen Sprung auftreten kann, oder eine akute passive Beugung des Knies gegen den kontrahierten Quadrizeps . Assoziierte Verletzungen können die umgebenden Bänder, Menisken und selten das Tibiaplateau betreffen.
2. Fallbericht
Ein medizinisch unauffälliger 14-jähriger Mann, der adipös war, erlitt eine Verletzung am linken Knie nach einem Sprung von 3 Treppen. Der Patient gab an, dass er überwiegend auf der linken unteren Extremität mit dem linken Knie in voller Streckung und in Außenrotation gelandet war. Unmittelbar nach dem Sturz begann der Patient über Schmerzen im linken Knie zu klagen, die seinen Bewegungsumfang und seine Belastbarkeit einschränkten. Unmittelbar nach der Verletzung wurde er von seinen Eltern in die Notaufnahme des King Saud Medical City (KSMC) gebracht. Bei der körperlichen Untersuchung war das linke Knie stark geschwollen und geprellt. Über der Tuberositas tibiae und der seitlichen Gelenklinie bestand Schmerzempfindlichkeit. Er war nicht in der Lage, das Kniegelenk aktiv zu bewegen. Der passive Bewegungsumfang war schmerzhaft. Es gab keine Anzeichen, die auf ein Kompartmentsyndrom oder eine neurologische oder vaskuläre Verletzung hinwiesen. Die Röntgenaufnahmen zeigten eine Watson-Jones-Avulsionsfraktur vom Typ IIIB der Tuberositas tibiae Apophyse (Abbildung 1). Ein CT-Scan zeigte eine Stufe der Gelenkfläche von mehr als 2 mm, die sich bis zum posterior-lateralen epiphysären Teil der proximalen Tibia (laterales Tibiaplateau) erstreckt (Abbildung 2).
Der Patient wurde aufgenommen und auf ein operatives Management vorbereitet. Ein Eingriff wurde geplant und auf einem röntgenfähigen Tisch unter Vollnarkose durchgeführt. Ein Tourniquet wurde angelegt, um übermäßige Blutungen während des Eingriffs zu vermeiden. Der Tourniquet wurde nach dem Herunterziehen des Quadrizeps aufgeblasen, um eine Blockierung der Reposition durch den Streckmechanismus zu vermeiden. Das Bein wurde entsprechend dem orthopädischen Standardprotokoll vorbereitet und drapiert. Der anterolaterale Zugang zum Knie wurde mit einer Inzision beginnend vom lateralen oberen Rand der Patella bis 10 cm nach unten durchgeführt. Die tiefe Faszie wurde anterior des Tractus iliotibialis eröffnet. Die Frakturlinie wurde identifiziert; die Reposition der Gelenkstufe erfolgte mit einer Repositionsklemme und wurde mit einem tragbaren Bildverstärker bei Flexion und Extension des Knies ohne Arthrotomie gesichert. Wir vermieden eine Arthrotomie des Gelenks, um es nicht anfällig für Infektionen und mögliche Narbenbildung zu machen. Die Stabilisierung der Reposition wurde mit einem K-Draht beibehalten. Die definitive Fixierung erfolgte mit drei 3,5-mm-Teilgewindespongiosaschrauben, die unter Röntgendurchleuchtung für die Tuberositasfraktur der Tibia eingebracht wurden. Eine proximale Tibiaplatte wurde nach lateral geschoben und diente zur Abstützung der lateralen Tibiasäule. Die Schrauben wurden mit Hilfe eines C-Bogens vorsichtig platziert, um die Physis nicht zu überqueren (Abbildung 3). Nach der Fixierung wurde eine gute Hämostase erreicht, eine Drainage gelegt und der Bewegungsumfang beurteilt, der vollständig war. Der Verschluss erfolgte schichtweise, danach wurde der Verband angelegt. Der postoperative Plan sah eine Ruhigstellung des Knies in einem zylindrischen Gipsverband für 3 Wochen vor, wobei die linke untere Extremität nicht belastet werden sollte und Krücken zur Fortbewegung benutzt wurden.
Eine postoperative CT-Aufnahme des Knies wird angefordert, um sicherzustellen, dass die Fraktur anatomisch reduziert ist. Der Patient erhielt eine Analgesie und Antibiotika, und die Drainage wurde 24 Stunden postoperativ entfernt. Der Patient wurde nach 3 Wochen in einer orthopädischen Klinik gesehen, es gab keine Anzeichen einer Infektion der Operationsstelle, und die Clips wurden entfernt. Der kontrollierte Bewegungsumfang wurde unter Verwendung einer gelenkigen Kniestütze über den ganzen Tag für 4 Wochen empfohlen. Ein Kontrollröntgenbild (Abbildung 4) zeigt, dass die Fraktur ausgerichtet ist, ohne Verlust der Reposition oder Verschiebung. Physiotherapie wird für 7 Wochen postoperativ empfohlen, wobei der Schwerpunkt auf dem Bewegungsumfang und der Kräftigung liegt. Der Patient wurde 6 Wochen später gesehen, er hatte den vollen Bewegungsumfang ohne Deformierung, und es gab keine Beschwerden, die vom Patienten berichtet wurden, wie Blockierung oder Schmerzen.
3. Diskussion
Die Tuberositas tibiae entwickelt sich aus einem sekundären Ossifikationszentrum in der proximalen Tibia im Alter von 7 bis 9 Jahren. Während der Ossifikation ersetzen verkalkte Knorpelzellen mit geringer Zugfestigkeit vorübergehend den Faserknorpel und prädisponieren die Tuberositas tibiae für Zugverletzungen kurz vor oder während der späteren Phasen der physiologischen Epiphysiodese . Der Mechanismus der Verletzung ist in der Regel eine indirekte Kraft, die durch eine plötzliche Kontraktion des Quadrizepsmuskels verursacht wird. Bei plötzlichen Beschleunigungs- und Abbremskräften kontrahiert der Quadrizepsmechanismus gewaltsam gegen den Patellasehnenansatz. Wenn die Kraft größer ist als die Festigkeit der Physis des Tibiaknochens, kommt es zu einer Fraktur, die zu einem Abriss des Tibiaknochens führt. Ein wichtiger prädisponierender Faktor ist eine vorbestehende Osgood-Schlatter-Krankheit, die ausgeschlossen wurde und in unserem Fall nicht vorhanden war. Abrissfrakturen des Tibiaknochens werden häufig bei männlichen Sportlern beobachtet, insbesondere bei Basketballspielern (Ozer H, 2002). Der häufigste selbstberichtete Verletzungsmechanismus stand im Zusammenhang mit springenden Aktivitäten, gefolgt von Stürzen direkt auf das Knie und Verdrehungsverletzungen. Unser Patient war nicht sportlich, er verletzte sich bei einem Sprung über drei Treppenstufen und landete auf der linken unteren Extremität mit gestrecktem Knie und Außenrotation in Bezug auf den Oberschenkelknochen, was eine plötzliche Kontraktion des Quadrizeps und einen Verdrehungsmechanismus kombiniert. Beim Basketball wird in der Regel häufig gesprungen, was zu wiederholten Kontraktionen führt und ein Faktor sein könnte, der zu einer Tibia-Tuberkel-Abrissfraktur führt. Wir glauben, dass das Gewicht des Patienten ein sehr wichtiger Faktor war, da er 105 Kilogramm wog (BMI: etwa 40 kg/m2). Javed et al. berichteten über eine Watson-Jones-Typ-III-Avulsionsfraktur der Tuberositas-Apophyse der Tibia und eine Aitken-Typ-II-Fraktur des lateralen Tibiaplateaus, die unserem Fall ähnlich ist. Ihre definitive Fixierung erfolgte mit fünf 4,5 mm Spongiosaschrauben mit Teilgewinde, die ein zufriedenstellendes Ergebnis zeigten. Unser Fall wurde chirurgisch anders behandelt, da die Reposition mit drei 3,5 mm Spongiosaschrauben mit Teilgewinde für die Tuberositas tibiae Fraktur erreicht wurde und eine proximale Tibiaplatte zur Abstützung der lateralen Tibiasäule verwendet wurde. Der volle Bewegungsumfang wurde 12 Wochen postoperativ ohne Symptome erreicht, wie zuvor berichtet. Unser chirurgisches Management ähnelt dem, was Chakraverty et al. in einer Fallserie von skelettreifen Patienten mit Tibiatuberkelfrakturen in Verbindung mit Tibiaplateaufrakturen berichteten. Vor der Fixierung der Tibiaplateaufraktur verwendeten wir 3 Spongiosaschrauben, um die Tuberositas tibiae anatomisch zu fixieren, da die Wachstumsfuge offen war. Howarth et al. gingen bei der Reposition von Tibiakopffrakturen mit intraartikulärer Beteiligung mit einer kleinen parapatellaren Arthrotomie vor, um sowohl die assoziierten meniskalen oder osteochondralen Verletzungen zu inspizieren als auch die anatomische artikuläre Reposition mit arthroskopischer Unterstützung zu bestätigen. Wir haben es vermieden, die Gelenkkapsel zu öffnen, um das Risiko einer Infektion, Arthrofibrose und eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms zu verringern. Unser Fall wurde ohne Komplikationen und ohne Restbeschwerden nach 13 Wochen aus unserer Klinik entlassen.
4. Fazit
Die Abrissfraktur der Tuberositas tibiae in Kombination mit dem lateralen Tibiaplateau ist eine selten anzutreffende Fraktur, von der in der Literatur nur wenige Fälle mit ähnlichem Behandlungsansatz, aber nicht exakt gleich, beschrieben wurden. Der Mechanismus der Verletzung ist ein wichtiger Faktor bei der Identifizierung der beteiligten Strukturen. Im Gegensatz zu den zuvor berichteten Fällen war der Patient nicht sportlich und übergewichtig. Die offene Reposition eines solchen Falles kann ohne Arthrotomie durchgeführt werden.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.