Diagnose und Behandlung einer Zystozele
Einfach definiert ist eine Zystozele eine Vorwölbung der Blase in die Vagina aufgrund von Defekten in der Beckenstütze (Abb. 1). Die röntgenologische Definition einer Zystozele ist das Absinken der Blasenbasis unter den unteren Rand der Schambeinfuge (Symphysis pubis inferior). Die pubozervikale Faszie, die mit der vorderen Vaginalwand verwachsen ist, stützt die Blase durch ihren Ansatz an der Beckenseitenwand und der endopelvinen Faszie am Arcus tendineus. Eine Schädigung des zentralen Anteils der Fascia pubocervicalis, die als „Zentraldefekt“-Zystozele bezeichnet wird, zeigt sich als Ausbuchtung an der vorderen Vaginalwand mit einem variablen Verlust der Rugae vaginalis, aber einem intakten Sulcus vaginalis superior lateralis.
Abbildung 1. Die zentrale Defektzystozele ist in der Abbildung dargestellt.
Eine Zystozele aufgrund einer Unterbrechung der vaginalen Befestigungen am Arcus tendineus, die als „laterale Defektzystozele“ bezeichnet wird, kann bei der körperlichen Untersuchung als Verlust des superioren lateralen Vaginalsulkus mit im Wesentlichen normalen Vaginalrugae gesehen werden. Das allgemein verwendete Klassifizierungssystem in Tabelle I kann verwendet werden, um eine Beckenrelaxation aufgrund einer Zystozele oder einer anderen Art von Vaginalprolaps zu bewerten. In vielen Fällen treten zentrale und laterale Defekte gemeinsam auf und müssen gleichzeitig repariert werden.
Die meisten Urologen und Gynäkologen verwenden heute die Begriffe „zentral“ oder „lateral“, um die Stellen der Defekte zu beschreiben und sind davon abgekommen, sie nach den Gründen ihres Auftretens zu beschreiben. Daher ist die Benennung von Zystozelen nach der Art oder Ursache des Defekts – zum Beispiel Traktion, Verdrängung, Pulsion, Distention – heute selten. Die Klassifizierung danach, ob die Zystozele anterior oder posterior der urethrovesikalen Falte liegt, ist von geringer klinischer Bedeutung, da die Behandlung davon abhängt, ob der Defekt zentral oder lateral liegt.
Diagnose der Zystozele
In den meisten Fällen lassen sich Art und Ausmaß der Zystozele durch die körperliche Untersuchung leicht bestimmen. Manchmal kann jedoch ein ausgedehnter Vaginalprolaps eine genaue Bestimmung des Vorhandenseins und des Stadiums einer Zystozele verhindern, oder eine körperliche Untersuchung ist nicht leicht möglich. Unter solchen Umständen kann ein aufrechtes Ruhe- und Belastungszystogramm hilfreich sein, um das Vorhandensein und den Grad einer Zystozele zu bestimmen. Während fluorourodynamischer Untersuchungen zur Beurteilung der Inkontinenz können auch Art und Grad der Zystozele beurteilt werden (Abb. 2).
Abbildung 2. Fluorourodynamische Ansicht einer Grad 4 Zystozele mit charakteristischer „Hantel“-Form. Der Pfeil zeigt die Höhe des Introitus an.
Das bloße Vorhandensein einer Zystozele ist nicht notwendigerweise symptomatisch, obwohl der Verlust der vorderen vaginalen Unterstützung gewöhnlich einen Verlust der Unterstützung des Blasenhalses beinhaltet, was sich häufig durch Stressharninkontinenz bei Aktivität manifestiert. In seltenen Fällen können Patienten mit einer sehr großen Zystozele über Schwierigkeiten bei der Blasenentleerung klagen, in der Regel aufgrund einer Harnröhrenobstruktion durch eine starke Angulation. Bei diesen Patienten kann es sein, dass sie nur in Rückenlage oder beim Wechsel von der Rücken- in die aufrechte Position Urin verlieren, da der Beckenprolaps reduziert ist. Sie haben jedoch Schwierigkeiten bei der Entleerung, wenn sie sich vollständig aufrichten. Bei moderateren Graden der Zystozele, wenn die Blase in der Lage ist, sich normal zu kontrahieren, ist der postvoidale Restharn normalerweise gering. Unglücklicherweise führt das Vorhandensein eines Beckenprolapses zu einem Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung oder -fülle; trotz des Gefühls der unvollständigen Entleerung zeigen objektive Messungen normalerweise, dass der Patient die Blase relativ gut entleert.
Alsymptomatische Patienten mit isolierten Zystozelen des Grades 1 oder 2 benötigen normalerweise keine Behandlung; Patienten mit Zystozelen des Grades 3 und insbesondere des Grades 4 benötigen jedoch typischerweise eine Behandlung aufgrund der lähmenden Symptome, unabhängig von anderen Begleiterkrankungen. Wenn der Patient wegen Stressharninkontinenz behandelt wird, ist es ratsam, auch kleine Zystozelen zu reparieren. Die Durchführung einer Urethropexie allein, bei der eine Restzystozele verbleibt, kann entweder die Reparatur gefährden, indem die Bewegung der Zystozele die Aufhängung beschädigt, oder eine Harnröhrenobstruktion verursachen, da die Zystozele um die relativ unbewegliche Harnröhre rotiert.
Umgekehrt kann eine große Zystozele eine Belastungsharninkontinenz maskieren, indem sie als Überdruckventil fungiert. Während der Untersuchung sollte der Prolaps mit einem Schwammstäbchen oder einer Vaginalpackung verkleinert und dann die Belastungsmanöver wiederholt werden, um eine Belastungsharninkontinenz zu beurteilen. In vielen Fällen haben Patienten, die eine minimale oder keine nachweisbare Inkontinenz haben, eine ausgeprägte Inkontinenz, sobald der Prolaps reduziert ist. Die Behandlung einer Zystozele ohne Behebung der latenten Belastungsharninkontinenz führt zu einer sehr unglücklichen Patientin. In unserer klinischen Praxis werden fast alle Patienten mit Zystozelen des Grades 3 und 4 routinemäßig einer Inkontinenzbehandlung unterzogen. Wir empfehlen eine urodynamische Untersuchung für alle Patienten mit Zystozelen des Grades 3 und 4.
Schließlich sollte eine Vorwölbung im Bereich der Harnröhre auf ein mögliches Harnröhrendivertikel untersucht werden, insbesondere wenn der Patient über die 3 „Ds“ eines Divertikels klagt: Dysurie, Dyspareunie und postvoidales Tröpfeln.
Zystozelenmanagement von zentralen vs. lateralen Defekten
Patienten mit einem zentralen Defekt werden am besten durch eine anteriore Kolporrhaphie behandelt, die die pubozervikale Faszie in der Mittellinie wieder annähert. Obwohl es eine Vielzahl von Techniken gibt, platzieren wir mehrere unterbrochene, resorbierbare 0-Nähte von der Vaginalmanschette bis etwa auf Höhe des Blasenhalses. Wenn gleichzeitig eine Blasenhalssuspension oder eine Pubovaginalschlinge durchgeführt wird, sollte die letzte Naht etwa 2 cm vom Blasenhals entfernt liegen (Abb. 3). Die Nähte sollten nicht zu weit seitlich platziert werden, da sonst die Faszie, die am Arcus tendineus relativ fixiert ist, übermäßig unter Spannung gesetzt wird. Außerdem sollten die Nähte nicht zu tief platziert werden, da es sonst zu einem versehentlichen Eindringen in die Blase oder einer Obstruktion der Harnleiter kommen kann.
Abbildung 3. Anteriore Kolporrhaphie (mit Nähten in der Fascia pubocervicalis) kombiniert mit der Pubovaginalschlinge.
Langzeitergebnisse sind aufgrund der signifikanten Unterschiede in der Technik, der Definition des Versagens, der Indikationen für den Eingriff (einige werden bei Harninkontinenz durchgeführt) und der gleichzeitigen Durchführung anderer Eingriffe, die das postoperative Ergebnis positiv oder negativ beeinflussen können, zwischen den verschiedenen berichteten Serien schwer zu vergleichen. In einer kürzlich durchgeführten prospektiven Studie wurde bei 27 Patienten, die mit einer anterioren Kolporrhaphie allein wegen einer Zystozele behandelt wurden, eine Versagensrate von 7% 13 Monate nach dem Eingriff festgestellt. Gardy und Kollegen berichteten über eine 10%ige Rezidivrate bei Zystozelen der Grade 3 und 4, die mit einer kombinierten anterioren Kolporrhaphie und einem Inkontinenzverfahren behandelt wurden, mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 25 Monaten.
Laterale Defekte erfordern einen anderen Ansatz, bei dem die vaginalen Befestigungen an der Beckenseitenwand wiederhergestellt werden. Diese Defekte werden üblicherweise entweder mit einer paravaginalen Reparatur über den abdominalen oder vaginalen Zugang oder mit einer 4-Ecken-Blasenhalsaufhängung korrigiert.
Paravaginale Reparatur
Ursprünglich wurden paravaginale Reparaturen abdominell durchgeführt. Während ein abdominaler Zugang immer noch üblich ist, hat der vaginale Zugang an Popularität gewonnen, da er mit einer geringeren Morbidität verbunden ist und es ermöglicht, andere vaginale Eingriffe ohne einen zusätzlichen Schnitt durchzuführen. Neben seiner Rolle als Reparatur für laterale Defekte bei Zystozele wurde der paravaginale Zugang auch bei der Behandlung von Stressharninkontinenz eingesetzt.
In einem kürzlich durchgeführten randomisierten Vergleich der Burch-Kolposuspension und der abdominalen paravaginalen Reparatur erwies sich die Burch-Kolposuspension (Abb. 4) als signifikant effektiver bei der Behandlung von Stressharninkontinenz (100 % gegenüber 72 %). Sowohl bei der abdominalen als auch bei der vaginalen Reparatur von paravaginalen Defekten wird die Vaginalwand (an der Stelle des effaced superioren lateralen Sulcus) mit dem Arcus tendineus von knapp distal der Spina ischialis bis zum Schambein vernäht. Im Allgemeinen wird die Reparatur mit 0 oder 2-0 nicht resorbierbaren Nähten durchgeführt. Der abdominale Zugang wird ähnlich wie das Burch-Verfahren durchgeführt, indem die vordere Blase von paravesikalem Fett befreit wird und die Nähte durch den Arcus tendineus und den oberen Seitenwinkel der Vagina platziert werden (Abb. 5).
Abbildung 4. Burch-Verfahren bei Belastungsinkontinenz aufgrund urethraler Hypermobilität. Absorbierbare oder nicht resorbierbare Fäden werden durch die vordere Vaginalwand platziert und am Ligamentum Cooper verankert.
Abbildung 5. Abdominal-paravaginale Reparatur bei lateraler Defekt-Zystozele. Permanente Nähte werden durch den Arcus tendineus und den lateralen superioren Aspekt der Vagina gelegt.
Die vaginale Reparatur wird durch eine Mittellinieninzision vom Blasenhals bis zum Apex der Vagina durchgeführt. Wir haben festgestellt, dass die Markierung der vorgeschlagenen Stelle für die Platzierung der Schleimhautnähte (der „neue“ obere laterale Sulcus) mit resorbierbarem Nahtmaterial vor der Inzision der Vaginalwand die genaue Platzierung nach der Schleimhautdissektion erleichtert. Die Vaginalschleimhaut wird so weit freipräpariert, dass ein Finger retropubisch eingeführt und der Arcus tendineus ertastet werden kann.
Nähte werden durch den Arcus tendineus und dann durch die laterale Unterseite der Vaginalschleimhaut in Abständen von 1 cm platziert, beginnend ca. 2 cm distal des Sitzbeinhöckers und weiter bis zum Schambein. Die Nähte werden dann nacheinander, beginnend am Sitzbeinhöcker, abgebunden. Wenn eine Fixierung des Ligamentum sacrospinale durchgeführt wird, werden diese Nähte zuerst abgebunden, nachdem die Vaginalschleimhaut teilweise verschlossen wurde. Da eine anteriore Kolporrhaphie keine lateralen Defekte repariert, repariert eine paravaginale Reparatur keine zentralen Defekte und daher ist in vielen Fällen eine kombinierte paravaginale und anteriore Kolporrhaphie erforderlich.
Youngblood berichtete über eine langfristige Heilungsrate von ca. 95% für bilaterale Defekte mit dem abdominalen Zugang. Shull und Kollegen berichteten über eine 93%ige Heilungsrate nach 1,6 Jahren, wenn der vaginale Zugang verwendet wurde.
Blasenhalsaufhängung
Eine alternative Methode, die auch den lateralen Defekt und die Stressinkontinenz behandelt, ist die 4-Eck-Blasenhalsaufhängung. Bei diesem Verfahren, das nur bei Zystozelen 2. und 3. Grades eingesetzt wird, werden beidseitig zwei Sets von Aufhängenähten verwendet, wobei die proximalen Aufhängenähte auf Höhe der Kardinalbänder platziert werden. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren waren 98% der Patienten frei von einer Zystozele und 94% waren kontinent. Miyazaki und Miyazaki berichteten jedoch über eine 60%ige Zystozele-Rezidivrate, wenn das 4-Eck-Verfahren bei großen Zystozelen durchgeführt wurde. In jüngerer Zeit wurde eine 6-Eck-Suspension verwendet; dieses Verfahren beinhaltet eine Vaginalwandschlinge mit einem zusätzlichen Satz von Nähten an den Kardinalbändern. Zystozelenheilungsraten für dieses Verfahren wurden nicht veröffentlicht.
Für Zystozelen des Grades 4 wurde ein Verfahren beschrieben, das die oben beschriebene 4-Eck-Suspension und eine Standard-Kolporrhaphie im vorderen Bereich kombiniert. Nach durchschnittlich 34 Monaten wurde eine Heilungsrate der Zystozele von 90% berichtet. In jüngerer Zeit wurde dieses Verfahren durch eine kombinierte modifizierte Vaginalwandschlinge und anteriore Kolporrhaphie mit Dexon-Netz ersetzt (Davis & Geck, Manati, Puerto Rico). Dieser kombinierte Ansatz, der bei 52 Patienten angewandt wurde, ergab eine Kontinenzrate von 95 % und eine Heilungsrate der Zystozele von 92 % bei einer Nachbeobachtung von 6 bis 24 Monaten.