Die Herzinsuffizienz (HF) ist ein klinisches Syndrom, das durch eine unzureichende systemische Perfusion gekennzeichnet ist, um die metabolischen Anforderungen des Körpers als Folge einer beeinträchtigten kardialen Pumpfunktion zu erfüllen. Sie ist eines der führenden kardiovaskulären Gesundheitsprobleme in Europa, und ihre Inzidenz, insbesondere bei älteren Menschen, nimmt trotz intensiver Bemühungen um eine bessere Aufklärung und Versorgung der betroffenen Patienten weiter zu. Die dekompensierte HF ist durch eine Zunahme von Symptomen wie Atemnot, Müdigkeit und Flüssigkeitsretention gekennzeichnet. Sie bleibt eine tödliche Diagnose mit Morbiditäts- und Mortalitätsraten, die häufig neoplastische oder infektiöse Erkrankungen übertreffen. Dekompensierte HF ist ein komplexes Gebilde, bei dem in der Regel mehrere Strategien gleichzeitig angewendet werden müssen.
Dr. Veli-Pekka Harjola von der Abteilung für Notfallmedizin am Universitätskrankenhaus Helsinki spricht mit European Cardiovascular Disease 2006 über die Behandlung und Diagnose der dekompensierten HF.
Q: Welche Medikamente würden Sie zur Behandlung der dekompensierten HF einsetzen?
A: Medikamente der ersten Wahl bei akuter HF sind Nitrate und intravenöses Furosemid und, wenn der Patient ein Lungenödem hat, ist auch die Maskenbeatmung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) ein wesentlicher Teil der Behandlung. Wenn sich der Patient mit dieser Erstlinientherapie nicht bessert, wäre die zweite Linie dann die intravenöse Infusion von Levosimendan.
Q: Wann würden Sie die Diagnose stellen?
A: Zunächst sollte so schnell wie möglich eine Echokardiographie durchgeführt werden, wenn es keine aktuellen Daten zur Herzfunktion gibt. Der Arzt muss dann feststellen, ob eine systolische Dysfunktion oder eine diastolische Dysfunktion vorliegt. Sowohl die inotropen Medikamente als auch Levosimendan werden bei systolischer Dysfunktion und am häufigsten bei Patienten mit einer Ejektionsfraktion des linken Ventrikels von weniger als 30-35 % eingesetzt. Der Arzt wird dann nach dem prädisponierenden Faktor oder der zugrundeliegenden Erkrankung suchen, da die akute HF nur ein Syndrom mit spezifischen Symptomen und Anzeichen ist.
Es ist zwingend notwendig, diese zugrundeliegende Erkrankung zu entdecken und die häufigste davon ist die ischämische Herzerkrankung. Wichtig sind dabei die Anzeichen eines akuten Koronarsyndroms. Wenn diese vorhanden sind, wäre das Ziel dann, ein Koronarangiogramm und gegebenenfalls eine perkutane Koronarintervention durchzuführen. Während der Patient zunächst eine Behandlung der Symptome und eine Unterstützung von Kreislauf und Beatmung benötigt, muss der Arzt auch nach ursächlichen Faktoren suchen und eine gezielte Therapie darauf ausrichten.
Die klinische Beurteilung ist ebenfalls ein sehr wichtiger Teil der Diagnose. Anhand einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs lässt sich erkennen, ob eine Stauung, Anzeichen von Flüssigkeitsextravasation oder ein Lungenödem vorliegen. In solchen Fällen wäre eine Behandlung mit Inodilatoren, Vasodilatatoren und Diuretika sinnvoll. Die klinischen Anzeichen sollten ebenfalls berücksichtigt werden und können umfassen:
- Bewertung der Stauung:
- Auskultation der Lungenfrequenz
- Schätzung des zentralvenösen Drucks aus den Jugularvenen;
- Lebergröße;
- Vorkommen eines peripheren Ödems;
- Bewertung der Organperfusion:
- ob die Perfusion des Organs ausreichend ist;
- das Auftreten von Diurese;
- die periphere Temperatur der Haut;
- das Bewusstsein des Patienten; und
- das Vorhandensein von anderen Anzeichen einer Hypoperfusion.
Wenn diese Anzeichen von Hypoperfusion vorhanden sind, dann wäre ein Medikament wie Levosimendan oder inotrope Medikamente erforderlich, um die HF zu behandeln.
Q: Wie sieht die Zukunft der medikamentösen HF-Behandlung aus?
A: In Zukunft müssen Ärzte eine umfassende klinische Diagnose der Patienten durchführen. Die neuen europäischen Leitlinien haben zum Beispiel verschiedene Klassen von akuten HF-Patienten beschrieben und die Heterogenität der Patienten besonders hervorgehoben, was die Botschaft verstärkt, dass die akute HF keine einheitliche Erkrankung ist, sondern eine heterogene Gruppe mit unterschiedlichen Erscheinungsformen und verschiedenen Grunderkrankungen. Daher ist das primäre Ziel in der Zukunft, wie man die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus verkürzen kann.
Um dieses Ziel zu erreichen, muss man das Ansprechen auf die Initialtherapie aktiver evaluieren. Wenn der Patient durch diese Initialtherapie keine Linderung erfährt, muss der Arzt proaktiv handeln und bereit sein, die Zweitlinientherapien zu beginnen. Von diesen Zweitlinientherapien ist derzeit Levosimendan die vielversprechendste und wir haben in unserem Gesundheitssystem sehr gute Erfahrungen mit diesem Medikament gemacht. Allerdings kann es vorkommen, dass der Patient das erste Behandlungsschema über mehrere Tage erhält und die Ärzte den Schritt zur nächsten Therapiestufe nicht so schnell gehen wollen, wie es für den Patienten vorteilhaft wäre
Q: Was sind die Hauptprobleme bei der Prävention von HF?
A: Die Behandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK) hat in den letzten Jahren große Schritte gemacht, und auch die Behandlung der chronisch stabilen KHK sowie die Behandlung der akuten Koronarsyndrome hat sich verbessert. Dadurch sinkt einerseits die Zahl der Patienten mit schwerer kardialer Dysfunktion nach koronarer Herzkrankheit (KHK). Auf der anderen Seite überleben die Patienten länger, und wenn diese Patienten älter werden, tritt die diastolische Dysfunktion häufiger auf, und für die diastolische Dysfunktion ist die Behandlung der Hypertonie unerlässlich. Wenn man es also schafft, Hypertonie und KHK gut genug zu behandeln, ist das der beste Weg, um eine Art Prophylaxe der HF zu erhalten.
Wenn der Patient jedoch bereits eine diagnostizierte chronische HF hat, ist die Patientenaufklärung essentiell. Gut geschulte Krankenschwestern, die ein fester Bestandteil des HF-Teams sind, werden diese Aufklärung in der Regel koordinieren und in einigen Fällen auch die Nachsorge übernehmen. Diese Betreuung beinhaltet eine Art individueller Behandlung, die auf der täglichen Überwachung des Gewichts und dem flexiblen Einsatz von Diuretika basiert – eine Behandlung, die verhindert, dass sich chronische HF-Fälle zu akuten Fällen entwickeln.