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Abstract

Hintergrund. Obwohl die Billroth II (BII)-Rekonstruktion einfacher und schneller ist als die Billroth I- oder Roux-en-Y (RY)-Rekonstruktion bei Patienten, die sich einer total laparoskopischen distalen Gastrektomie (TLDG) unterziehen, ist die BII-Rekonstruktion mit mehreren Komplikationen verbunden, einschließlich eines schwereren Gallenrefluxes. Die BII-Braun-Anastomose könnte eine bessere Alternative zur RY-Rekonstruktion sein. Methoden. Diese retrospektive Studie schloss 56 konsekutive Patienten ein, die sich zwischen Januar 2013 und Dezember 2015 einer TLDG bei Magenkrebs, gefolgt von einer BII Braun- oder RY-Rekonstruktion, unterzogen. Die chirurgischen Ergebnisse, einschließlich der Dauer der Operation, der Menge des Blutverlustes und der postoperativen Komplikationen, wurden in den beiden Gruppen verglichen. Ergebnisse. Die klinisch-pathologischen Merkmale unterschieden sich nicht zwischen der BII Braun- und der RY-Gruppe. Die mittlere Operationsdauer war in der RY-Gruppe signifikant länger als in der BII Braun-Gruppe (157,3 min versus 134,6 min, p < 0,010), aber die Dauer des Krankenhausaufenthalts, der Blutverlust und die Komplikationsrate unterschieden sich nicht zwischen den beiden Gruppen. Ein Ileus trat bei drei Patienten (10,0 %) in der RY-Gruppe auf. Der endoskopische Befund 6 Monate nach der Operation zeigte einen Gallenreflux bei sieben (28%) Patienten in der BII Braun-Gruppe und fünf (17,2%) in der RY-Gruppe (p = 0,343), aber keine signifikanten Unterschiede in der Rate an Magenresten oder dem Grad der Gastritis im Restmagen in den beiden Gruppen. Schlussfolgerungen. Die B-II Braun-Anastomose ist eine gute Alternative zur RY-Rekonstruktion und reduziert die Operationsdauer und den Ileus nach TLDG.

1. Einleitung

Magenkrebs ist eine der häufigsten Krebserkrankungen und die dritthäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle weltweit . Die chirurgische Resektion bleibt die einzige definitive Behandlung dieser bösartigen Erkrankung . Die frühzeitige Diagnose von Magenkrebs hat zu einer signifikanten Verbesserung des Langzeitüberlebens von Patienten geführt, die sich einer Operation unterziehen.

Bei einigen Patienten, die sich einer Operation wegen Magenkrebs unterziehen, treten nach der Gastrektomie Komplikationen auf, darunter Malabsorption, Dumping-Syndrom, Refluxösophagitis, alkalische Gastritis und verzögerte Magenentleerung. Die Refluxgastritis, die vor allem nach der Billroth-II-Rekonstruktion (BII) auftritt, verursacht langfristige Beschwerden, beeinträchtigt die Lebensqualität der Patienten und kann zu einem erhöhten Risiko einer metachronen Krebsentwicklung führen. Mit der Einführung der Roux-en-Y (RY)-Rekonstruktion konnte die Rate der alkalischen Refluxgastritis drastisch reduziert werden. Frühe Serien berichteten über einen nahezu universellen Erfolg nach Roux-Diversion, was zu dem Vorschlag führte, die RY-Rekonstruktion als Methode der primären Rekonstruktion nach Gastrektomie zu betrachten. Allerdings hat die RY-Rekonstruktion auch Nachteile, darunter Schwierigkeiten bei der Durchführung des Eingriffs und schwere Komplikationen wie Roux-Gliedmaßenstau und interne Herniation.

Die Entwicklung laparoskopischer Techniken erhöhte die Zahl der Patienten, die sich einer total laparoskopischen distalen Gastrektomie (TLDG) mit intrakorporaler Anastomose unterzogen. Der Einsatz dieser Operationsmethode erhöhte den Anteil der Patienten, die sich einer BII-Rekonstruktion unterziehen, da sie sowohl einfach als auch schnell ist. Die BII-Rekonstruktion hat immer noch ihre Grenzen, da sie einen stärkeren Gallenrückfluss verursachen kann, was das Risiko einer metachronen Krebsentwicklung erhöht. Braun führte eine Enteroenterostomie-Anastomose ein, um die Nahrung von der afferenten Extremität abzuleiten und so das Auftreten des „Teufelskreis“-Syndroms zu reduzieren. Diese einfache und leicht durchzuführende Methode kann zumindest bei älteren Patienten, die sich einer TLDG unterziehen, als Standardmethode eingesetzt werden.

Es ist unklar, ob die Braun’sche Anastomose im Vergleich zur RY-Rekonstruktion zu besseren perioperativen Ergebnissen führt. Nur wenige Studien haben bisher die Kurzzeitergebnisse und endoskopischen Befunde nach 6 Monaten bei Patienten verglichen, die sich einer laparoskopischen intrakorporalen Anastomose mit diesen beiden Methoden unterzogen. In dieser Studie wurden daher die kurzfristigen chirurgischen Ergebnisse der BII Braun-Anastomose und der RY-Rekonstruktion bei Patienten verglichen, die sich einer laparoskopischen distalen Gastrektomie (LDG) unterzogen, die von einem einzigen Chirurgen durchgeführt wurde.

2. Material und Methoden

2.1. Studiendesign und Patienten

Insgesamt 376 konsekutive Patienten am Ajou University Hospital unterzogen sich zwischen Januar 2013 und Dezember 2015 einer TLDG durch einen einzigen Chirurgen. Davon wurden 167 Patienten ausgeschlossen, die sich einer Billroth I (BI)-Rekonstruktion unterzogen, sowie 153 Patienten, die sich einer alleinigen BII-Anastomose ohne das Braun-Verfahren unterzogen. Von den verbleibenden 56 Patienten unterzogen sich 26 einer BII-Braun-Rekonstruktion und 30 einer RY-Rekonstruktion. Die Ergebnisse in diesen beiden Gruppen wurden retrospektiv ausgewertet.

Zu den ausgewerteten Parametern gehörten die Demographie der Patienten, Komorbiditäten, operative Details, Zeit bis zum ersten Flatus, Zeit bis zum ersten Schluck Wasser, Dauer des Krankenhausaufenthalts und postoperative Komplikationen. Tumortiefe, Knotenstatus und Stadium wurden nach dem 7th American Joint Committee on Cancer Staging System klassifiziert. Die Lymphknotendissektion wurde gemäß den Richtlinien der Japanese Gastric Cancer Association durchgeführt. Alle Patienten unterzogen sich 6 Monate postoperativ einer oberen gastrointestinalen Endoskopie. Die Klassifizierung des Magenrestes, des Grades der Gastritis und des Gallenrückflusses (RGB) wurde analysiert, wobei höhere Werte auf schlechtere Symptome oder Zeichen im Restmagen hinweisen.

Die Studie wurde vom Ajou University Hospital Institutional Review Board geprüft und genehmigt.

2.2. Chirurgische Technik

DieLDG wurde mit dem Patienten in Rückenlage unter Vollnarkose durchgeführt. Der Operateur und der Endoskopiker standen auf der rechten Seite des Patienten und der erste Assistent stand auf der linken Seite. Bei der Methode wurden ein 10 mm Port für das Laparoskop sowie zwei 12 mm und zwei 5 mm Ports verwendet. Das Pneumoperitoneum wurde zwischen 10 und 13 mmHg gehalten. Für die Lymphknotendissektion wurde eine ultraschallaktivierte Schere verwendet.

Alle Patienten in unserem Zentrum wurden seit April 2010 mit einer intrakorporalen Anastomose rekonstruiert. Nach der LDG wurde bei den Patienten der BII-Braun-Gruppe eine Gastrojejunostomie etwa 40 cm vom Ligamentum Treitz entfernt in antekolischer und isoperistaltischer Weise durchgeführt. Die Braunsche Anastomose wurde ca. 25 cm distal der Gastrojejunostomie mit einem linearen Stapler von 60 mm Länge mit weißem Knorpel durchgeführt. Dann wurde das Eintrittsloch mit einer 60 mm langen linearen Klammer mit weißem Knorpel in tangentialer Richtung verschlossen. Die RY-Rekonstruktion wurde mit einer antekolischen Route und einem isoperistaltischen Roux-Schenkel (Länge 30 cm) durchgeführt, der 20 cm vom Ligamentum Treitz entfernt geteilt wurde. Die Seite-zu-Seite Gastrojejunostomie und Seite-zu-Seite Jejunojejunostomie wurden intrakorporal mit einem 60 mm langen linearen Stapler mit weißem Knorpel durchgeführt. Das Eintrittsloch wurde mit der gleichen Technik der Braunschen Anastomose verschlossen. In der Roux-en-Y-Gruppe wurde der Mesenterialdefekt routinemäßig durch eine kontinuierliche Naht mit 3-0 Vicryl (Ethicon, Rom, Italien) oder V-Loc 90 (Covidien, Mansfield, Massachusetts) repariert, während der Petersen-Defekt in beiden Gruppen nicht repariert wurde.

2.3. Statistische Analyse

Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS Version 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) durchgeführt. Unterschiede zwischen den beiden Gruppen wurden mit Hilfe von Tests, exakten Tests von Fisher und t-Tests von Student, je nach Bedarf, bewertet. Ein p-Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

3. Ergebnisse

Tabelle 1 zeigt die demographischen und klinischen Merkmale der beiden Gruppen. Alter, Geschlecht, Komorbiditäten, Body-Mass-Index (BMI), American Society of Anesthesiologists (ASA) Score, Ausmaß der Operation, Anzahl der entnommenen Lymphknoten und pathologisches Stadium waren in beiden Gruppen ähnlich.

Kurzfristige chirurgische Ergebnisse und postoperative Komplikationen sind in Tabelle 2 dargestellt. Die Operationszeit war in der RY-Gruppe signifikant länger als in der BII-Braun-Gruppe (157,3 ± 33,9 min versus 134,6 ± 28,8 min, p < 0,010). Die Zeit bis zum ersten Schluck Wasser (1,8 ± 0,5 versus 2,0 ± 0,9 Tage, p = 0,307) und die Dauer des Krankenhausaufenthalts (7,9 ± 8,4 versus 7,0 ± 1,6 Tage, p = 0,583) unterschieden sich jedoch nicht zwischen den beiden Gruppen. Es gab auch keine signifikanten Unterschiede bei der Anästhesiezeit, dem Blutverlust, der Zeit bis zum ersten Flatus und den postoperativen Komplikationen. Ein Ileus trat bei drei Patienten (10,0 %) in der RY-Gruppe auf.

Die funktionellen Ergebnisse wurden indirekt durch Gewichtsveränderung und gastrointestinale Symptome bewertet (Tabelle 3). Die RY-Gruppe zeigte einen Trend zu einem größeren Gewichtsverlust als die BII-Braun-Gruppe, aber der Body-Mass-Index der postoperativen 3 und 6 Monate unterschied sich nicht zwischen der BII-Braun- und RY-Gruppe (22,2 versus 22,0, p = 0,842 und 21,9 versus 21,6, p = 0,680). Hinsichtlich der GI-Symptome gab es keinen signifikanten Unterschied in der Auftretensrate zwischen den beiden Gruppen (11,5 % in der BII Braun-Gruppe versus 30,0 % in der RY-Gruppe, ). Ein endoskopischer Befund wurde 6 Monate nach der Operation bei 25 Patienten (96,1%) in der BII Braun-Gruppe und 29 (96,6%) in der RY-Gruppe durchgeführt. Die Grade von Magenresten, Restgastritis und Gallenreflux unterschieden sich in den beiden Gruppen nicht (Abbildung 1).

4. Diskussion

Obwohl die Zahl der LDGs seit ihrer Einführung in den 1990er Jahren weltweit zugenommen hat, gibt es unter Chirurgen keinen Konsens über die Wahl des rekonstruktiven Verfahrens nach LDG. Die drei Methoden, BI, BII und RY, haben Vor- und Nachteile. Das ideale gastrointestinale Rekonstruktionsverfahren sollte die postoperative Morbidität minimieren und die Lebensqualität verbessern.

Eine Umfrage in Korea im Jahr 2009 ergab, dass BI die häufigste Art der Rekonstruktion nach distaler Gastrektomie war (6581 Patienten, 63,4 %), gefolgt von BII-Rekonstruktion (3437 Patienten, 33,1 %), wobei RY-Rekonstruktion selten durchgeführt wurde (332 Patienten, 3,3 %) . Die zunehmende Erfahrung mit der TLDG hat die Verwendung der intrakorporalen Anastomose erhöht, wobei die Daten von KLASS 01 zeigen, dass eine signifikant größere Anzahl von Patienten nach einer LDG eine BII-Rekonstruktion als eine RY-Rekonstruktion erhielt (232 versus 20, p < 0,001), weil die BII sowohl einfacher als auch schneller durchzuführen war. In Japan hingegen war die häufigste Methode der Rekonstruktion BI, gefolgt von RY . Die BII-Rekonstruktion wurde von japanischen Chirurgen nur selten durchgeführt, da sie zu einem stärkeren Gallenrückfluss führen kann, der möglicherweise stark mit der Karzinogenese im Magenrest korreliert. Die Ergebnisse unserer Studie deuten darauf hin, dass die BII-Braun-Rekonstruktion nach LDG bei Magenkrebs ähnliche perioperative Ergebnisse wie die RY-Rekonstruktion aufweist, wie die Raten der postoperativen Komplikationen und die 6-Monats-Scores für den postoperativen Gallenreflux zeigen. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die BII-Braun-Anastomose erfolgreich eine beträchtliche Menge an Galle aus dem Restmagen ableitet und daher eine Alternative zur RY-Rekonstruktion bei der Behandlung von Galle-Reflux sein kann.

Postoperative Komplikationen, die zu Mangelernährung führen, wie verzögerte Magenentleerung, Anastomosenleck und Dumping-Syndrom, können eine enterale Ernährungsunterstützung erfordern, den Krankenhausaufenthalt verlängern und die Gesundheitskosten erhöhen. Ein Vergleich von Patienten, die sich einer BII- oder RY-Rekonstruktion unterzogen, ergab keine Unterschiede in den Raten von Postgastrektomie-Diarrhö (9,1 % versus 9,7 %), Dumping-Syndrom (6 % versus 3,2 %) und Gewichtszunahme (78,8 % vs. 90,3 %). Obwohl unser retrospektives Register keine spezifischen Informationen zum Dumping-Syndrom und zu relevanten Lebensqualitätsparametern enthielt, haben wir die Dauer des Krankenhausaufenthalts, den Entlassungsort und die Wiederaufnahme ins Krankenhaus als indirekte Messgrößen für mögliche postoperative gastrointestinale Funktionsstörungen ausgewertet. Wir fanden heraus, dass alle diese Parameter in den BII Braun- und RY-Gruppen ähnlich waren.

Eine retrospektive Studie des Memorial Sloan Kettering Cancer Center verglich die Ergebnisse von 122 Patienten, die sich einer RY-Rekonstruktion unterzogen und 588, die sich einer klassischen BII-Rekonstruktion nach einer Pankreatikoduodenektomie unterzogen. Es gab keine Unterschiede in den Raten der verzögerten Magenentleerung (10,1 % vs. 10,3 %), der Reoperation (9,1 % vs. 6,9 %), der interventionellen radiologischen Eingriffe (9,8 % vs. 6,8 %), der Dauer des Krankenhausaufenthalts (11 Tage vs. 10 Tage) und der Sterblichkeit (0,9 % vs. 2,6 %), Ergebnisse, die den Ergebnissen unserer Studie ähneln.

Theoretisch kann die LDG mit BII-Braun-Anastomose auch spezifische Komplikationen wie das afferente Schlingen-Syndrom und das Roux-Stasis-Syndrom minimieren. Die Braun’sche Anastomose kann eine beträchtliche Menge an Galle aus dem Restmagen in die efferente Schleife umleiten; dadurch kann sie das afferente Schleifen-Syndrom im Vergleich zur BII ohne Braun’sche Anastomose reduzieren. In unserer Studie traten bei drei Patienten in der RY-Gruppe Ileus auf, was auf das Roux-Stasis-Syndrom hinweist. Das Roux-Stasis-Syndrom ist durch Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, epigastrische Schmerzen, Völlegefühl und Schwierigkeiten beim Essen nach einer Roux-en-Y-Gastrojejunostomie gekennzeichnet. Die klinische Definition des Roux-Stasis-Syndroms ist jedoch nicht eindeutig und wird manchmal mit dem postoperativen Ileus verwechselt. Daher sind weitere Studien erforderlich, um die Realität des Roux-Stase-Syndroms zu klären.

Diese Studie hatte mehrere Einschränkungen, einschließlich ihres retrospektiven Designs. Es war schwierig, intraoperative Faktoren zu identifizieren, die die Wahl der BII-Braun- oder RY-Rekonstruktion beeinflusst haben könnten, aber ein gewisser Selektionsbias könnte die vorliegende Studie beeinflussen. Zum Beispiel ist bei der Größe des resezierten Präparats die mittlere Länge der größeren Krümmung in der RY-Gruppe signifikant größer als in der BII Braun-Gruppe (22,0 cm vs. 19,0 cm, p = 0,016). Dies war jedoch kein direkter Beweis dafür, dass die RY-Gruppe einen größeren Restmagen als die BII-Braun-Gruppe hat, und der klinische Einfluss könnte begrenzt sein, da der BMI während der postoperativen 6 Monate nicht unterschiedlich war. Außerdem war die Patientenpopulation relativ klein. Darüber hinaus ist es schwierig, retrospektiv zu erkennen, ob bestimmte Komplikationen direkt mit der Art der Rekonstruktion zusammenhingen. Die BII-Braun-Anastomose leitete jedoch erfolgreich eine erhebliche Menge an Galle aus dem Restmagen ab, so dass dieses Ergebnis in beiden Gruppen vergleichbar war.

5. Schlussfolgerungen

Die Art der Rekonstruktion nach LDG hatte keinen Einfluss auf die Rate oder Verteilung der postoperativen Komplikationen, die Dauer des Krankenhausaufenthalts oder den postoperativen Galle-Reflux-Score. Da die BII-Braun-Anastomose erfolgreich eine beträchtliche Menge an Galle aus dem Restmagen ableitete, könnte diese Methode eine gute Alternative zur RY-Rekonstruktion zur Verhinderung von Galle-Reflux sein. Die perioperativen Kurzzeitergebnisse zeigten, dass die BII-Braun-Anastomose und die RY-Rekonstruktion als gleichermaßen akzeptable Wiederherstellungsoptionen nach LDG bei Magenkrebs angesehen werden können.

Ethische Genehmigung

Alle Verfahren, die in Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, entsprachen den ethischen Standards des institutionellen und/oder nationalen Forschungskomitees und der Helsinki-Deklaration von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards. Für diese Art von Studie ist eine formale Zustimmung nicht erforderlich.

Einverständnis

Eine informierte Zustimmung wurde von allen einzelnen Teilnehmern der Studie eingeholt.

Offenlegung

Der Geldgeber hat keine Rolle bei der Gestaltung dieses Artikels gespielt und wird auch während der Durchführung oder Veröffentlichung keine Rolle spielen.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren deklarierten keine potenziellen Interessenkonflikte, die für diesen Artikel relevant sind.

Beiträge der Autoren

Die Konzeption und das Design der Studie wurden von Sang-Uk Han, Sang-Yong Son und Yong Kwan Cho durchgeführt. Die Datenerhebung wurde von Long-Hai Cui durchgeführt. Die Analyse und Interpretation der Daten erfolgte durch Sang-Yong Son und Sang-Uk Han. Der Entwurf des Manuskripts wurde von Long-Hai Cui verfasst. Die kritische Überarbeitung des Manuskripts erfolgte durch Ho-Jung Shin, Cheulsu Byun und Hoon Hur.

Danksagungen

Diese Studie wurde unterstützt durch einen Zuschuss des National R & D Program for Cancer Control, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (1320270).