Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof. Dr. med dent; Raymond A. Yukna, DMD, MS; und Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Wie wirken sich Laser heute auf die Behandlung von Parodontalerkrankungen aus?
Dr. Romanos
Die lasergestützte Parodontaltherapie wird seit vielen Jahren mit kontroversen Ergebnissen unter Klinikern und Wissenschaftlern eingesetzt. Die Kenntnis der Laserwellenlängen und ihrer Eigenschaften sowie der Laser-Gewebe-Wechselwirkungen ist für die Auswahl des geeigneten Lasersystems für die Patientenbehandlung unerlässlich. Glasfaserlaser und hohle Führungen oder Gelenkarme bringen die Laserenergie in das parodontale (und periimplantäre) Gewebe ein, und je nach Zielsetzung des Behandlers ist es möglich, eine Gewebeablation (Laserkürettage), eine Vaporisation (Deepithelisierung), eine Reduktion von Bakterien (bei einigen Lasersystemen speziell von parodontalpathogenen) und – last but not least – eine ausreichende Zahnsteinentfernung durchzuführen. Dies ist revolutionär in der klinischen Praxis für Weichteilanwendungen, die mit Blutkoagulation verbunden sind, und sorgt für die Versiegelung von Blutgefäßen und Nervenfasern im Exzisionsbereich, was zu geringeren postoperativen Schmerzen und Komplikationen führt. Diese vorteilhaften Effekte verbessern den Patientenkomfort und bieten dem Kliniker eine Alternative zum konventionellen Skalpell.
Bei vorsichtiger Laserbestrahlung ist das regenerative Potenzial des Lasers hoch, und zweifellos fördert die neue fibroblastische Aktivität im Bindegewebe das neue Bindegewebsattachment.1 Dies kann klinisch nachgewiesen werden, wenn die Epithelmigration innerhalb des Sulkus entfernt wird, was gleichzeitig die Migration der Bindegewebszellen und das koronale Attachment eines neu gebildeten langen Junktionalepithels ermöglicht. Zahlreiche tierexperimentelle und klinische Berichte stellen dieses Konzept als Behandlung der Wahl vor, insbesondere unter Verwendung des Kohlendioxid-(CO2)-Lasers, aber auch anderer glasfaserunterstützter Systeme.
Ich habe vor 23 Jahren begonnen, verschiedene Lasersysteme zu verwenden und habe in letzter Zeit festgestellt, dass Kliniker versuchen, die Lasertechnologie ohne adäquate Ausbildung einzusetzen – ein Wochenend-CE-Kurs reicht nicht aus. Es scheint ein Fokus darauf zu liegen, Laser zu bewerben und Privatpraxen dazu zu bringen, sie als Marketinginstrument einzusetzen. Ich schlage vor, dass sich die Laseranwender darauf konzentrieren, mehr über die physikalischen Zusammenhänge zu lernen und ein Kompetenzniveau für Weichgewebeablation, Koagulation und Laser-Hartgewebe-Interaktionen zu erreichen. Nur diese Art der Ausbildung wird dem Kliniker fruchtbare Ergebnisse in der Parodontaltherapie bringen.
Eine interessante und vorteilhafte Anwendung von Lasern ist im Knochen und in periimplantären Geweben. Die laserunterstützte periimplantäre Therapie ermöglicht positive Effekte bei der Behandlung von Periimplantitis und der Dekontamination von periimplantären Geweben und Implantatoberflächen, wodurch die Knochenheilung verbessert und die Reosseointegration etabliert wird. Zwar liegen heute keine klinischen Studien vor, da es aus ethischen Gründen nicht möglich ist, randomisierte kontrollierte klinische Studien (RCTs) zu entwickeln; es gibt jedoch Fallserien, die Vorteile des Einsatzes von CO2-Lasern bei der Periimplantitis-Behandlung zeigen.2,3 Die physikalischen Eigenschaften der Wellenlängen anderer Laser, wie z. B. des Neodym:Ytrium-Aluminium-Granat (Nd:YAG)-Lasers (1.064 nm) und des Diodenlasers (810 nm bis 980 nm), können potenziell gefährlich sein, da sie Metalle (Implantate) schmelzen können und mit Überhitzung verbunden sein können.
Außerdem ist der Einsatz der photodynamischen Therapie (Kombination von Lasertechnologie und laserwellenlängenspezifischen Photosensibilisatoren) ein vielversprechendes Konzept in der parodontalen und periimplantären Therapie bei der chirurgischen/nicht-chirurgischen Parodontalbehandlung, insbesondere bei der Erhaltung.
Fortgeschrittene Klinikerschulungen und vorsichtige Behandlungsprotokolle sind notwendig, um intra- und postoperative Komplikationen zu kontrollieren. Die Hersteller von Dentallasern sollten kontinuierliche und fortgeschrittene Laserschulungen für Kliniker zusammen mit der Laserforschung unterstützen. Darüber hinaus sollten die Lehrpläne der zahnmedizinischen Fakultäten in der Prä-Doktoranden- und Post-Doktoranden-Stufe damit beginnen, die Ausbildung und das Training junger Zahnärzte mit dieser aufregenden Technologie zu integrieren.
Dr. Yukna
Während Laser eine zunehmend wichtige Rolle bei der Behandlung von Parodontitis und Periimplantitis-Problemen spielen, ist die allgemeine Akzeptanz dieser Technologie etwas langsam. Eine Vielzahl von Laserwellenlängen und -typen wurden für die Behandlung von Parodontaltaschen beworben, doch etwa 20 Jahre nach der Einführung von Dentallasern hat nur eine Technologie und ein Protokoll nachweislich durchweg positive klinische und unterstützende histologische Ergebnisse erbracht. Das laserunterstützte neue Attachment-Verfahren (LANAP®) (Millenium Dental Technologies, Inc., www.lanap.com), bei dem ein freilaufender, gepulster Nd:YAG-Laser in einem etablierten, patentierten Einzelbehandlungsprotokoll verwendet wird, hat konsistente klinische Kurz- und Langzeitergebnisse und einheitlich positive histologische Ergebnisse bei Menschen gezeigt, die ein durch Zement vermitteltes neues Bindegewebsattachment demonstrieren.4,5 Dieser minimalinvasive chirurgische Ansatz für die parodontale und periimplantäre Taschenchirurgie führt auch zu einer geringeren Patientenmorbidität (z. B. geringere Schmerzen, praktisch keine Schwellung, keine Blutung) als die traditionelle parodontalchirurgische Therapie, so die persönliche Erfahrung des Autors sowie die Daten einer Multicenterstudie, die derzeit zusammengestellt wird, aber noch nicht offiziell verfügbar ist.
Obwohl Dioden-, Kohlendioxid- (CO2) und Erbium-basierte Laser (die ich auch für andere Verfahren einsetze) beworben und in gewissem Umfang für die Behandlung von Parodontaltaschen eingesetzt werden, gibt es für keine dieser Wellenlängen derzeit ausreichende Daten (und schon gar keine Histologie am Menschen), um ihre Behauptungen zu rechtfertigen. Sie sind bestenfalls eine Ergänzung zur nicht-chirurgischen Parodontaltherapie, entweder als zusätzlicher Schritt während der Parodontalchirurgie oder zur Verringerung des mikrobiellen Inhalts von Taschen. Es sind weitere Untersuchungen und Daten zu diesen Modalitäten erforderlich, um ihre Behauptungen zu rechtfertigen und ihre Anwendung zu gewährleisten.
In Zukunft wird die definitive parodontale und periimplantäre Taschentherapie zunehmend den Einsatz von Lasern beinhalten. Zurzeit ist LANAP mit dem PerioLase MVP-7® Nd:YAG-Laser (Millennium Dental Technologies, Inc.) das Verfahren der Wahl des Autors und gibt das Tempo bei der Weiterentwicklung der Laseranwendung in der Parodontaltherapie vor.
Dr. Serio
Manchmal frage ich mich, ob der Laser mehr Einfluss auf die Behandlung von Parodontalerkrankungen oder auf das Verhalten von Parodontologen hatte. Seit dem Aufkommen des laserunterstützten neuen Attachment-Verfahrens, oder LANAP®, scheint es so viele Diskussionen über das Für und Wider dieser Therapieform zu geben, wie es behandelte Patienten gibt. Ein Proof-of-Principle-Artikel aus dem Jahr 2007 zeigte, dass eine Regeneration histologisch möglich ist, wenn der Nd:YAG-Laser zusammen mit dem Rest des Protokolls verwendet wird, das sorgfältiges Scaling und Wurzelglätten sowie eine okklusale Anpassung umfasst.4 In einem Artikel aus dem Jahr 2012 wurde bei einer Untersuchung von 12 Zähnen, die mit dem LANAP-Protokoll behandelt wurden, einschließlich systemischer Antibiotika und Prophylaxe in 1,5-monatigen Abständen, festgestellt, dass von 10 histologisch analysierten Zähnen „fünf Zähne einen gewissen Grad an parodontaler Regeneration aufwiesen … ein Zahn hatte neues Attachment … und vier Zähne heilten über ein langes junktionales Epithel ab“.5 Dies ist nur eine Erfolgsrate von 60 % jeglicher histologischer Beweise für Regeneration. Sechs von 12 Zähnen hatten Rest-Sondierungstiefen von 5 mm oder mehr. Dies kontrastiert mit der Rhetorik einiger LANAP-Befürworter, die zu implizieren scheinen, dass alle anderen Ansätze zur Parodontalbehandlung veraltet und nicht der „Standard of Care“ sind.
Lang erwartete multizentrische 6-Monats-Daten zu LANAP wurden kürzlich auf der Jahrestagung der American Academy of Periodontology vorgestellt; Daten für das gesamte Jahr werden auf der Tagung 2014 im Laufe dieses Jahres präsentiert. In privaten Gesprächen mit Parodontologen, die dieses Verfahren selektiv anwenden, wurde mir gesagt, dass, wie bei jeder anderen Behandlungsmodalität, die Fallauswahl der Schlüssel ist. Wenn LANAP funktioniert, ist das Verfahren sehr effektiv, aber es ist nicht die Wunderwaffe. Außerdem haben mehrere Kliniker erwähnt, dass, obwohl die frühen Ergebnisse für LANAP gut sind, das Wiederauftreten von Taschen und Krankheiten mehr als nur ein Zufallsbefund ist. Während viel über die Vorzüge von LANAP gesprochen wird, sind einige, die das Verfahren angewendet haben, nicht ganz von ihrer Investition überzeugt. Um die Sache noch komplizierter zu machen, stürzen sich Firmen, die Laser mit anderen Wellenlängen vermarkten, in den Kampf, und obwohl diese Firmen selbst vorsichtig mit ihren Behauptungen sind, preisen einige Kliniker die Vorzüge der Behandlung mit anderen Wellenlängen zu geringeren Kosten an.
Schließlich haben ich und andere Kollegen bei mehr als einer Gelegenheit festgestellt, dass Patienten, die nicht chirurgisch mit kräftigem Scaling und Wurzelglätten, okklusaler Anpassung und Antibiotika behandelt wurden, eine anschließende röntgenologische Knochenauffüllung der vertikalen Defekte zeigten. Wer kennt das Prichard-Verfahren?
Bekanntgabe
Dr. Yukna hat Forschungsunterstützung und Honorare von Millennium Dental Technologies und BIOLASE Technologies, Inc. erhalten und ist auch als Berater für diese Firmen tätig.
Über die Autoren
Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof. Dr. med. dent
Professor und Associate Dean, Clinical Affairs, Stony Brook University, Stony Brook, New York; Vorsitzender, World Federation of Laser Dentistry (WFLD), North American Division
Raymond A. Yukna, DMD, MS
Professor, Advanced Periodontal Therapies, University of Colorado School of Dental Medicine, Aurora, Colorado
Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Dekan, Bluefield College School of Dental Medicine, Bluefield, Virginia; Diplomate, American Board of Periodontology
1. Crespi R, Barone A, Covani U, et al. Effects of CO2 laser treatment on fibroblast attachment to root surfaces. Eine rasterelektronenmikroskopische Analyse. J Periodontol. 2002;73(11):1308-1312.
2. Romanos GE, Nentwig GH. Regenerative Therapie von tiefen periimplantären infraalveolären Defekten nach CO2-Laser-Implantatoberflächendekontamination. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008;28(3):245-255.
3. Romanos GE, Ko HH, Froum S, Tarnow D. The use of CO(2) laser in the treatment of peri-implantitis. Photomed Laser Surg. 2009;27(3):381-386.
4. Yukna RA, Carr RL, Evans GH. Histologische Evaluierung eines Nd:YAG-Laser-unterstützten neuen Attachment-Verfahrens am Menschen. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(6):577-587.
5. Nevins ML, Camelo M, Schupbach P, et al. Human clinical and histologic evaluation of laser-assisted new attachment procedure. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(5):497-507.
