Die Autoren bieten Einblicke und Perlen aus ihrer Erfahrung und diskutieren wesentliche präoperative und intraoperative Schritte, um das Risiko von Komplikationen in der Hammerzehenchirurgie zu reduzieren. Sie bieten auch wichtige Ratschläge zur Behebung von Komplikationen, wenn diese auftreten. Es gibt verschiedene Gründe, warum sich Patienten einer Hammerzehenoperation unterziehen. Während Schmerzen die häufigste Indikation für eine Hammerzehen-Operation sind, kann man in vielen dieser Fälle Schmerz und Kosmese nicht trennen. Sicherlich gibt es schwere Deformitäten, die mit Hammerzehen einhergehen, und in vielen Fällen kann man diese Probleme mit geräumigerem Schuhwerk in den Griff bekommen. Wenn die Symptome jedoch nicht durch eine Veränderung des Schuhwerks gelindert werden können, ist eine Operation oft eine sehr sinnvolle Option. Die Operation von Hammerzehen ist einer der erfolgreichsten und erfreulichsten Eingriffe für Chirurgen und Patienten gleichermaßen. Jährlich werden über 300.000 Hammerzehen-Operationen durchgeführt. Die Patienten haben in der Regel nur wenige Komplikationen und sind in der Lage, ihre täglichen Aktivitäten ohne nennenswerte Beeinträchtigung wieder aufzunehmen. Angesichts dieser konsistenten Ergebnisse sind die Erwartungen an eine reibungslose Genesung für alle Beteiligten extrem hoch. Dennoch können Komplikationen auftreten. Angesichts der zusätzlichen Belastung durch die kosmetische Verbesserung zusätzlich zur Schmerzlinderung und funktionellen Verbesserung können diese Komplikationen in vielen Formen auftreten. Es kann vorkommen, dass Patienten eine Linderung ihrer Symptome erfahren, aber dennoch mit dem Ergebnis unzufrieden sind, weil sie mit dem Aussehen ihrer Zehen nicht zufrieden sind. Außerdem bietet ein kosmetisch ansprechender Zeh möglicherweise nicht die funktionelle Kapazität für das Aktivitätsniveau und die Unterstützung. Chirurgen müssen bei der Beurteilung von Hammerzehen mehrere Deformitäten berücksichtigen. Begleitende Pes cavus-, Hallux valgus-, Hallux interphalangeus- und Zehengrundgelenksdeformitäten können alle eine wichtige Rolle bei der Entwicklung und Korrektur von Hammerzehen spielen und sind auch ein Faktor bei Komplikationen nach einer Hammerzehenoperation.
Ein kurzer Überblick über gängige Hammerzehen-Operationen
Arthroplastik, Arthrodese und Implantat-Arthroplastik sind die drei häufigsten Verfahren, die wir zur Korrektur von Hammerzehen-Deformitäten einsetzen. Alle bieten Vorteile, aber auch mögliche Komplikationen. Podiatrische Chirurgen setzen häufig auch zusätzliche Weichteileingriffe ein, um die Hammerzehdeformität zu korrigieren. Laut Literatur sind die häufigsten Komplikationen bei Arthrodesen mediale oder laterale Abweichung der Zehe am proximalen Interphalangealgelenk, Metatarsalgie, Infektionen der Zehennagelkanäle, Restanästhesie und fehlender Zehenkauf. Die häufigsten Komplikationen bei arthroplastischen Eingriffen sind mangelnder Zehenerwerb, Rezidiv, Verkürzung des Zehs und Schleuderzehen. Die häufigsten Komplikationen bei der Implantat-Endoprothetik sind Schmerzen, Rezidiv, Infektion, Implantatversagen, Implantatabstoßung und Knochenschäden. Bei Weichteileingriffen wie einer Tenotomie und einer Kapsulotomie sind die häufigsten Komplikationen Restdeformität, Metatarsalgie, Rezidiv, Einschränkung des Bewegungsumfangs und Hyperextension an den Zehengrundgelenken.1 Laut den bevorzugten Praxisrichtlinien des American College of Foot and Ankle Surgeons waren anhaltende Ödeme, Rezidiv der Deformität, Restschmerzen und übermäßige Steifheit die häufigsten Komplikationen nach einer Hammerzehenoperation. Zu den anderen, weniger häufig berichteten Komplikationen gehören Taubheitsgefühle, ein schlaffer Zeh, symptomatisches knöchernes Nachwachsen, Fehlstellungen des Zehs, Fehl-/Nichtvereinigungen, Implantatmüdigkeit, Versagen oder Unverträglichkeit, Infektionen, Gefäßbeeinträchtigungen und Gangrän.2 Coughlin, et. al. berichteten über eine große Serie von Endoprothesen, bei denen geschwollene oder verwurstete Zehen kein Problem darstellten. Sie sahen jedoch Komplikationen wie vaskuläre Beeinträchtigungen, Hyperextension am proximalen Phalangealgelenk und postoperative Taubheitsgefühle.3
Wie man den „Wurstzeh“ behandelt
Eine geschwollene oder „wurstige“ Zehe ist die häufigste Komplikation nach einer Hammerzehenoperation. Schädigungen des lymphatischen und/oder venösen Kreislaufs können für dieses postoperative Ödem verantwortlich sein. Chronisch geschwollene Zehen können auch das Ergebnis einer symptomatischen Nichtverwachsung an einer versuchten Arthrodesenstelle sein.4 In einigen Fällen bleiben die Zehen über einen längeren Zeitraum geschwollen, als man es bei anderen, komplizierteren Eingriffen am Vorfuß beobachten kann. Es ist nicht ungewöhnlich, dass eine Hammerzehenkorrektur länger geschwollen bleibt als eine Osteotomie, die man zur gleichzeitigen Korrektur eines Ballenzehs durchführt. Da es schwierig ist, mit Schuhwerk eine Kompression zu erzeugen, bleiben die Zehen typischerweise bis zu sechs Monate nach der Operation geschwollen. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass die Zehen bei arthroplastischen Eingriffen tendenziell länger geschwollen bleiben, im Gegensatz zu Arthrodesen oder Implantatarthroplastiken, bei denen die postoperative Schwellung am geringsten ist. Die Verwendung einer Art von kompressivem Taping oder einer Umreifungsmethode nach der Operation kann die Schwellung reduzieren. Wir verwenden häufig die Silipos oder Silikon-Hammerzehenpolster. Das Anziehen von geschlossenen Schuhen bereits eine Woche nach der Operation kann ebenfalls dazu beitragen, die postoperative Schwellung zu minimieren. Es ist sehr wichtig, mit dieser Schwellung geduldig zu sein. Die meisten postoperativen Schwellungen werden zurückgehen. Aggressives Vorgehen mit Kortisonspritzen und anderen invasiven Maßnahmen verlängert nur die Schwellung.
Wie eine Fehlstellung zu weiteren Problemen führen kann
Die Fehlstellung ist die häufigste Komplikation, die langfristige Probleme verursacht. Eine Fehlstellung kann verursacht werden durch: – übermäßige Verkürzung; – unzureichende Resektion oder Verkürzung; – Nichtbeachtung von Deformitäten oder Längenproblemen bei anderen Zehen; – falsche Winkelung der Korrektur; oder – zu gerade Positionierung der Zehe. Eine übermäßige Verkürzung ist das Ergebnis einer zu aggressiven knöchernen Resektion oder, in seltenen Fällen, einer Resorption des Markknochens. Eine korrekte präoperative Beurteilung und intraoperative Pflege kann dieses Problem minimieren. Wenn jedoch diese Komplikation auftritt, kann die Durchführung einer Fusion mit einem interpositionellen Knochentransplantat die Situation korrigieren. Unserer Erfahrung nach liefert die Durchführung einer Implantatendoprothese, um Länge und Stabilität zu gewinnen, die beständigsten Ergebnisse. Gelegentlich kann es notwendig sein, eine Syndaktylisierung bei einer extremen Schleuderzehe durchzuführen, um eine korrektere Ausrichtung zu erreichen. Eine unzureichende Resektion oder Verkürzung kann dazu führen, dass der Zeh übermäßig lang und schmerzhaft bleibt und die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens der Hammerzehe hoch ist. Es ist sehr wichtig, den Zeh, den man korrigiert, mit den anderen Zehen des Fußes auszurichten. Man sollte keinen Zeh isoliert korrigieren, ohne seine Stellung zu den anderen Zehen zu berücksichtigen. Wenn eine signifikante Verkürzung notwendig ist, kann die Resektion sowohl des proximalen Phalanxkopfes als auch des mittleren Phalanxkopfes dieses schwierige Problem lösen. Die Verwendung eines Implantats kann auch dazu beitragen, die Stabilität des verkürzten Zehs zu verbessern. In manchen Fällen stoßen podiatrische Chirurgen auf eine Deformität, die stärker ausgeprägt ist als andere am Fuß. Leider kann die Korrektur der primären Deformität weniger auffällige Deformitäten demaskieren. Es ist wichtig, während der präoperativen Planung abzuschätzen, wie sich die primäre Hammerzehenreparatur auf andere Zehendeformitäten auswirken wird. Die Aufrechterhaltung einer stufenartigen Beziehung der Zehen zwei bis fünf ist entscheidend. Man muss sich der Winkellage der Hammerzehenkorrektur bewusst sein. Diese kann in vielen Formen auftreten. Eine unangemessene Winkelresektion des Phalanxkopfes, die Winkelposition der Arthrodese und die postoperative Beeinflussung durch benachbarte Zehen können zu einer schlechten Ausrichtung führen. Es ist wichtig, intraoperativ die richtige Ausrichtung herzustellen und diese Position postoperativ beizubehalten. Die intraoperative Fixierung mit K-Drähten, Steristrip-Schienenverband und postoperative Umreifungs- und Bandagierungstechniken können dazu beitragen, die korrekte Ausrichtung zu erhalten. Die häufigste Positionskomplikation ist die Positionierung der Zehe in einer zu geraden Ausrichtung. Ein zu gerader Zeh kann viele Probleme verursachen. Er passt möglicherweise nicht in die richtige Ausrichtung zu den anderen Zehen des Fußes und wird gereizt. Es kann auch zu einer Hammerzehdeformität oder sogar zu einer Umkehr- oder Schwanenhalsdeformität führen. Die häufigste Ursache für diese Stellungskomplikation ist die Platzierung der K-Drähte bei überstrecktem Zeh. Die Verwendung der Steristrip-Schiene bietet überlegene Ergebnisse bei der Aufrechterhaltung einer korrekten Ausrichtung, ohne die Befürchtung einer Überstreckung des Zehs. Die Steristrips ermöglichen es, die Zehen in physiologische Flexion zu bringen und trotzdem eine ausgezeichnete Stabilität zu erhalten. Die Verwendung von Steristrips anstelle von K-Drähten erlaubt es den Patienten außerdem, bereits eine Woche nach der Operation wieder zu baden und geschlossene Schuhe zu tragen.
Behandlung von Nonunionen und anderen Komplikationen bei K-Drähten
Nonunionen können bei der Durchführung einer Arthrodese recht häufig auftreten. Da diese Nonunionen in der Regel nicht symptomatisch sind und als Pseudoarthrose funktionieren, müssen sie selten revidiert werden. Eine unzureichende Knochenresektion oder eine unzureichende Anlagerung des Knochens an den Knochen sind häufige Ursachen für Nonunionen. Zusätzlich können K-Drähte eine abgesetzte Position der Fusionsstelle aufrechterhalten, was zur Nonunion führen kann. Wenn eine Revision erforderlich ist, kann die Resektion der Nonunion zu einer Arthroplastik mit oder ohne Implantat eine einfache Lösung sein. Die Verwendung von Knochentransplantat und zusätzlicher Fixierung kann zu einem gefährlichen und traumatischen Ereignis für den häufig operierten Zeh werden. Es gibt weitere Komplikationen, die mit K-Drähten einhergehen. Es kann zu Infektionen des Pin-Trakts, Migration des K-Drahts und Verlust der Fixierung kommen. Die Verwendung alternativer Formen der Stabilität wie Steristrips oder Bandagierungstechniken können bessere Lösungen als K-Drähte bieten. Wir haben festgestellt, dass das Anbringen von ein oder zwei 1/4-Zoll-Steristrips in Längsrichtung der distalen Pulpa des Zehs und dorsal proximal jenseits des Zehengrundgelenks die gleiche Stabilität ohne die mit der K-Draht-Fixierung verbundenen Komplikationen ermöglicht.
Proaktive Tipps zur Minimierung von postoperativen Komplikationen mit Implantaten
Hammertoe-Implantate haben in den letzten 20 Jahren negative Publicity erhalten, aber sie bieten eine hervorragende Alternative zu vielen chirurgischen Eingriffen bei Hammerzehen. Hammerzehen-Implantate bieten einen goldenen Mittelweg aus erhöhter Stabilität gegenüber einer Arthroplastik ohne das steife, unbewegliche Gelenk einer Arthrodese. Die Zufriedenheit der Patienten ist sowohl in der Literatur als auch in unserer Erfahrung sehr hoch. Obwohl Komplikationen bei Implantaten nicht häufig sind, treten sie doch auf. Laut Literatur sind die häufigsten Komplikationen knöchernes Nachwachsen, anhaltende Ödeme, eingeschränkter Bewegungsumfang, schlechter Zehenhalt und die Entfernung des Implantats.5 Nach unserer Erfahrung sind die häufigsten Komplikationen bei Hammerzehenimplantaten der Bruch des Implantats mit chronischen Schmerzen und Schwellung der Zehe. In Bezug auf den Bruch des Implantats sind die Ursachen unbekannt und selten. Sie können jedoch auf eine übermäßige Winkelkraft oder ein Trauma auf den Zeh und das Implantat zurückzuführen sein. Wenn ein Implantat bricht, ist das Entfernen oder Ersetzen des Implantats eine vorhersehbare Lösung. Das Verschlucken des Implantats ist zwar eine sehr seltene Komplikation, kann aber zu Schmerzen im Gelenk führen. Das Entfernen und/oder Ersetzen des Implantats kann auch in dieser Situation notwendig sein.
Was Sie über andere Komplikationen wissen sollten
Die dorsale Kontraktur kann eine frustrierende Komplikation sein. Sie kann auftreten, wenn der Chirurg es versäumt hat, eine proximalere Ätiologie der Hammerzehe zu behandeln, wie z.B. eine Kontraktur des Großzehengrundgelenks. Es kann jedoch auch eine dorsale Kontraktur als Reaktion auf die natürliche Heilung des Körpers und die Narbenkontraktur eines dorsal platzierten Längsschnittes auftreten. Die Verwendung eines medialen longitudinalen Zugangs kann diese Komplikation vermeiden. Allerdings können Chirurgen die Narbenkontraktur oft zu ihrem Vorteil nutzen – insbesondere bei Hammerzehdeformitäten – indem sie einen quer verlaufenden elliptischen Schnitt über das distale Interphalangealgelenk anlegen. In Fällen von postoperativer dorsaler Kontraktur, die auf konservative Maßnahmen wie Massage oder Physiotherapie nicht ansprechen, ist es hilfreich, das Gelenk in Narkose zu mobilisieren. Schlaffe Zehen können aus einer übermäßigen knöchernen Resektion eines Hammerzehs resultieren. Die Patienten empfinden dies oft als die unerträglichste Komplikation. Sie klagen über Unbehagen, ein Gefühl des Unwohlseins beim Anziehen von Socken und ein Gefühl der unzureichenden Funktion beim Gehen. Durch eine minimalere intraoperative Resektion, eine Versteifung des Zehs oder den Einsatz eines Implantats kann diese Komplikation vermieden werden. Wenn jedoch schlaffe Zehen auftreten, kann es notwendig sein, ein vorhandenes Implantat zu überarbeiten, eine Syndaktylisierung durchzuführen oder eine Amputation vorzunehmen. Die schwerwiegendste Komplikation, die bei einer Hammerzehenkorrektur auftreten kann, ist die Gefäßgefährdung. Die wichtigste Vorbeugungsmaßnahme ist natürlich die korrekte präoperative Beurteilung der Gefäßintegrität. Eine übermäßige Dissektion kann eine zusätzliche Ursache für eine Gefäßgefährdung sein. Eine übermäßige Begradigung des Zehs, die durch K-Drähte aufrechterhalten wird, ist eine weitere häufige Ätiologie von Gefäßproblemen. Eine intraoperative Änderung der Drahtposition oder eine frühzeitige Entfernung des K-Drahts in der postoperativen Phase, wenn Indikationen vorliegen, kann bei diesem Problem helfen. Wenn jedoch eine vaskuläre Beeinträchtigung auftritt, sollte man die Abgrenzung abwarten, bevor man definitive Verfahren anwendet.
Zusammenfassung
Hammerzehenreparaturen bieten vorhersagbare, erfreuliche Ergebnisse für den Chirurgen und den Patienten. Bei der Durchführung dieser Eingriffe kann die richtige präoperative Planung und das intra- und postoperative Management die Häufigkeit von Komplikationen reduzieren. Wenn jedoch Komplikationen auftreten, müssen Chirurgen diese in angemessener und rechtzeitiger Weise angehen. Dr. Weil ist Direktor des Weil Foot and Ankle Institute in Des Plaines, Illinois. Er ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons. Dr. Schilling ist Fellow am Weil Foot and Ankle Institute und Associate des American College of Foot and Ankle Surgeons.
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