Bilder in der Dermatologie
Dermoskopische Anhaltspunkte zur Unterscheidung von Trichotillomanie und fleckiger Alopecia areata*
Leonardo Spagnol AbrahamI; Fernanda Nogueira TorresII; Luna Azulay-AbulafiaIII
Facharzt für Dermatologie, Dermatologe, Institut für Dermatologie und Ästhetik, Rio de Janeiro (IDERJ). Derzeit Teilnahme an einem Masterstudiengang an der Abteilung für Anatomopathologie der Bundesuniversität von Rio de Janeiro (UFRJ). Präceptor der Klinik für Alopezie und Dermatoskopie, Professor Rubem David Azulay Institut für Dermatologie, Rio de Janeiro, Brasilien
IISpezialist für Dermatologie. Dermatologe, Institut für Dermatologie und Ästhetik, Rio de Janeiro (IDERJ), Rio de Janeiro, Brasilien
IIIMaster und Doktortitel der Bundesuniversität von Rio de Janeiro (UFRJ). Dermatologe, Institut für Dermatologie und Ästhetik, Rio de Janeiro (IDERJ). Professor des Postgraduiertenkurses am Institut für Dermatologie Professor Rubem David Azulay, Rio de Janeiro, Brasilien, und an der Staatlichen Universität von Rio de Janeiro (UERJ). Außerordentlicher Professor an der Staatlichen Universität von Rio de Janeiro (UERJ). Professor an der Universität Gama Filho (UGF), Rio de Janeiro, Brasilien
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ABSTRACT
HINTERGRUND: Trichotillomanie und fleckige Alopecia areata haben ähnliche klinische und dermatoskopische Merkmale.
BEMERKUNGEN: Bei Trichotillomanie zeigt die Dermatoskopie eine verminderte Haardichte, kurzes Vellushaar, gebrochene Haare mit unterschiedlichen Schaftlängen, eingerollte Haare, kurzes Vellushaar, Trichoptilose, spärliche gelbe Punkte, die schwarze Punkte enthalten können oder auch nicht und keine Ausrufezeichenhaare.
ZUSAMMENFASSUNGEN: Im Fall von lückenhafter Alopezie und abgebrochenen Haaren legt das Fehlen von Ausrufezeichenhaaren die Diagnose Trichotillomanie nahe. Andererseits schließt der Befund von gelben Punkten ohne schwarze Punkte diese nicht aus.
Schlüsselwörter: Alopezie; Angststörungen; Dermoskopie; Differentialdiagnose; Nägelkauen
INTRODUCTION
Trichotillomanie ist eine zwanghafte Störung, die durch die Angewohnheit des Patienten gekennzeichnet ist, sich selbst die Haare auszureißen, in der Regel im Scheitel- und Scheitelbereich. 1 Die Störung betrifft am häufigsten weibliche Kinder und Jugendliche, die die Angewohnheit in der Regel verleugnen.
Dieser Zustand ähnelt der Alopecia areata (AA), da beide Störungen zunächst nicht vernarbend sind und lückenhaft sein können. Zu den Merkmalen, die beiden Erkrankungen gemeinsam sind, gehören bei der Dermatoskopie das Vorhandensein von kurzen Vellushaaren, dystrophen Haaren und schwarzen und gelben Punkten. 2 Ein wichtiger diagnostischer Befund bei Patienten mit AA, der von einigen Autoren als pathognomonisch angesehen wird, sind Ausrufezeichenhaare. 2,3
In Anbetracht der Tatsache, dass Prognose und Behandlung bei Trichotillomanie und AA unterschiedlich sind, wäre es nützlich, diese Unterschiede mit nicht-invasiven Methoden wie der Dermatoskopie feststellen zu können, da die Histopathologie nicht eindeutig und die Biopsie-Prozedur traumatisch sein kann, besonders bei Kindern.
In Bezug auf die dermatoskopischen Charakteristika dieser Erkrankungen wurde wenig über Trichotillomanie publiziert, 4-6 die meisten Artikel beziehen sich auf AA.2,3,6-8
Beobachtungen
Die Untersuchung der Kopfhaut von Patienten mit Trichotillomanie zeigt im Allgemeinen asymmetrische Flecken von Alopezie, besonders in der Frontal- und Scheitelregion. In diesen Flecken können Haare unterschiedlicher Länge und kurze Vellushaare zu sehen sein (Abbildung 1). Der Haarzugtest ist entlang der Ränder negativ.
Andere Zwangsstörungen wie z. B. Onychophagie und Onychotillomanie können bei Patienten mit Trichotillomanie vorhanden sein.
Bei AA ist der klinische Zustand durch glatte, runde oder ovale Flecken nicht vernarbender Alopezie gekennzeichnet, wobei der Haar-Zieh-Test entlang der Ränder dieser Flecken, insbesondere bei Aktivität, stark positiv ist. Die Untersuchung der Nägel des Patienten kann Grübchen aufzeigen (Tabelle 1).9
In Fällen von Trichotillomanie zeigt die Dermatoskopie Anomalien, die aus der Dehnung und dem Bruch von Haarschäften resultieren. Der Bruch kann in unterschiedlichen Längen auftreten, was zu schwarzen Punkten, abgebrochenen Haaren, entweder in der Nähe der Haarfollikel oder in unterschiedlichen Abständen von ihnen, ausfransenden Haaren, längs gespaltenen Haaren, eingerollten Haaren und einer Dehnung des Schafts führt. Andere dermatoskopische Befunde sind eine verminderte Haardichte, leere Follikelostien und einige gelbe Punkte, die schwarze Punkte enthalten können oder auch nicht (Abbildung 2). Bereiche mit Anzeichen von Kratzen und Blutungen können ebenfalls gefunden werden.
Bei AA zeigt die Dermatoskopie charakteristischerweise Ausrufezeichen-Haare, besonders entlang der Ränder der Flecken, wo die Aktivität der Krankheit größer ist. Andere dystrophische Haare, die durch Veränderungen im Haarzyklus aufgrund des entzündlichen Prozesses gebildet werden, können ebenfalls zu sehen sein, einschließlich schwarzer Punkte oder kadaverisierter Haare, knickender Haare und Pseudo-Monilethrix, die durch Einschnürungen im Schaft gekennzeichnet sind, die aus Zeiten entzündlicher Aktivität im Haarfollikel resultieren (Abbildung 3).
Kurzes Vellushaar wird sowohl bei Trichotillomanie als auch bei AA gesehen; bei AA können die Haare jedoch weiß sein (Tabelle 2).
DISKUSSION
Bei Trichotillomanie und AA sind überwiegend Kinder betroffen. Das Erkennen von klinischen und dermatoskopischen Mustern ist ein nützlicher Weg, um zu vermeiden, dass in dieser jungen Altersgruppe Biopsien durchgeführt werden müssen, mit der zusätzlichen Komplikation, dass die Histopathologie unschlüssig sein kann. Onychophagie und Onychotillomanie können zusammen mit anderen Angstsymptomen vorhanden sein und einen Teil der Zwangsstörung des Patienten mit Trichotillomanie darstellen.
AA präsentiert sich im Allgemeinen als runde oder ovale Flecken von Alopezie, während bei Trichotillomanie die Flecken dazu neigen, asymmetrisch, geometrisch oder in ungewöhnlichen Mustern zu sein; allerdings können runde Flecken auch bei Trichotillomanie vorhanden sein, was die Unterscheidung schwierig macht. 5
Der Haarzugtest ist ein nützliches semiotisches Element, das, wenn es negativ ist, die Diagnose Trichotillomanie begünstigt. 5 Bei AA ist er positiv, besonders entlang der Ränder von Flecken bei Aktivität. 9
Dermoskopische Befunde bei AA umfassen Cluster von kurzen Vellushaaren (kürzer als 10 mm), sowie gelbe Punkte und dystrophische Haare (schwarze Punkte oder kadaverisierte Haare) und Ausrufezeichenhaare. 2,3
Ross et al. waren die ersten, die gelbe Punkte bei einem Patienten mit Trichotillomanie beobachteten; die Biopsie ergab jedoch AA in der gleichen Stelle. 3 In den Studien von Inui et al. wurden einige gelbe Punkte bei androgenetischer Alopezie und bei Trichotillomanie gefunden. Diese Autoren vermuten, dass bei Trichotillomanie alle gelben Punkte die schwarzen Punkte enthalten sollten, die die Überreste der abgestorbenen Haarfollikel darstellen, was diesen Zustand von AA unterscheiden würde. 2 Dennoch können gelbe Punkte ohne schwarze Punkte vorhanden sein, wenn auch in geringerem Ausmaß. 2
Das Vorhandensein von schwarzen Punkten, eingerollten Haaren, unterschiedlich langen Haarschäften mit ausgefransten oder gespaltenen Enden (Trichoptilose) und das Fehlen von Ausrufezeichenhaaren deutet auf Trichotillomanie hin. In Übereinstimmung mit der Literatur wird dieser Befund als pathognomonisch für AA angesehen. 2,3
Die Haare mit ausfransenden Enden, die bei Trichotillomanie zu sehen sind, können Ausrufezeichenhaaren ähneln (Abbildung 2A), was die Unterscheidung zwischen den beiden Zuständen erschwert, insbesondere wenn sowohl Trichotillomanie als auch AA vorhanden sind.
ZUSAMMENFASSUNG
Die Dermoskopie hat sich als nützliches Hilfsmittel zur Differenzierung zwischen Trichotillomanie und fleckiger AA erwiesen, wodurch eine Kopfhautbiopsie vermieden werden kann, was besonders bei Kindern wichtig ist. Gebrochene Schäfte deuten auf Trichotillomanie hin, während das Vorhandensein von Ausrufezeichenhaaren auf AA hindeutet. In Fällen von Trichotillomanie kann die Dermatoskopie auch einige gelbe Punkte zeigen, die nicht notwendigerweise Überreste von abgestorbenen Haarfollikeln (schwarze Punkte) enthalten.
1. Bartels NG, Blume-Peytavi U. Haarausfall bei Kindern. In: Blume-Peytavi U, Tosti A, Whiting D, Trüeb R, editors. Haarwachstum und Störungen. Leipzig: Springer; 2008. p. 293-4.
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3. Ross EK, Vincenzi C, Tosti A. Videodermoscopy in the evaluation of hair and scalp disorders. J Am AcadDermatol. 2006;55:799-806.
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5. Pereira JM. Compulsive trichoses. An Bras Dermatol. 2004;79:609-18.
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7. Tosti A, Whiting D, Iorizzo M, Pazzaglia M, Misciali C, Vincenzi C, et al. The role of scalp dermoscopy in the diagnosis of alopecia areata incognita. J Am Acad Dermatol. 2008;59:64-7.
8. Inui S, Nakajima T, Itami S. Trockene Dermatoskopie in der klinischen Behandlung von Alopecia areata. J Dermatol. 2007;34:635-9.
9. Rivitti EA. Alopecia areata: revisão e atualização. An Bras Dermatol. 2005;80:57-68.
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Leonardo Spagnol Abraham
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Eingegangen am 05.04.2010.
Genehmigt durch den Beirat und zur Veröffentlichung angenommen am 29.04.10.
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Finanzielle Förderung: Keine