Antidepressiva sind wirksam bei der Behandlung mittelschwerer bis schwerer Depressionen bei Erwachsenen. Fünf Antidepressiva scheinen wirksamer und besser verträglich zu sein als andere.
Eine große Übersichtsarbeit von 522 Antidepressiva-Studien ergab, dass alle 21 untersuchten Medikamente in Kurzzeitstudien, die das Ansprechen auf die Behandlung messen, besser abschnitten als Placebo. Die Wirksamkeit variierte jedoch stark.
Die Forscher ordneten die Medikamente nach Wirksamkeit und Verträglichkeit nach acht Wochen Behandlung. Mehrere Medikamente waren wirksamer und wurden von weniger Menschen abgesetzt als andere:
- Escitalopram
- Paroxetin
- Sertralin
- Agomelatin
- Mirtazapin.
Die Übersichtsarbeit liefert neue Erkenntnisse, die Menschen bei der Entscheidung helfen können, welches Antidepressivum sie als Erstlinientherapie bei mittelschwerer bis schwerer Depression wählen sollten. Sie bewertete jedoch keine Antidepressiva im Vergleich zu anderen Behandlungen wie kognitiver Verhaltenstherapie oder Kombinationsbehandlungen. Obwohl es einige Bedenken hinsichtlich der in den einzelnen Studien nicht berichteten Punkte gibt, ist diese Übersichtsarbeit wahrscheinlich zuverlässig. Sie ist umfangreich, schloss nur placebokontrollierte Doppelblindstudien ein und suchte erfolgreich nach unveröffentlichten Studien.
Warum wurde diese Studie benötigt?
Depressionen sind eine häufige Erkrankung, von der schätzungsweise jeder zehnte Erwachsene irgendwann in seinem Leben betroffen ist. Antidepressiva werden in der Primär- und Sekundärversorgung häufig verschrieben, zusammen mit psychologischen Interventionen wie kognitiver Verhaltenstherapie oder interpersoneller Therapie. Es gibt widersprüchliche Erkenntnisse darüber, welche Antidepressiva als Erstlinientherapie verschrieben werden sollten, obwohl NICE einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) empfiehlt.
In den letzten Jahren gab es Unsicherheiten über die Wirksamkeit von Antidepressiva. Ihre Wirkungsweise ist schlecht verstanden, und die Stimmungsverbesserung ist tendenziell eher bescheiden. Eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2008 legt nahe, dass Antidepressiva bei leichten bis mittelschweren Depressionen nur einen geringen Nutzen gegenüber Placebo haben.
Diese neue Analyse hat sich die Mühe gemacht, unveröffentlichte Studien und zusätzliche Daten aus veröffentlichten Studien zu finden, um den besten Überblick über den aktuellen Stand der Forschung zu erhalten.
Was hat diese Studie gemacht?
In dieser systematischen Übersichtsarbeit und Netzwerk-Meta-Analyse wurden 21 Antidepressiva mit Placebo oder untereinander verglichen, sowohl direkt innerhalb von Studien als auch indirekt über Studien hinweg. Sie schlossen 522 doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studien mit 116.477 Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer Depression ein.
Mehr als 100 Studien waren bisher unveröffentlicht. Neben Publikationsdatenbanken, internationalen Studienregistern und Webseiten zur Arzneimittelzulassung hatten die Forscher alle Pharmafirmen, die Antidepressiva vermarkten, kontaktiert und nach unveröffentlichten Studien gefragt.
Die Antidepressiva wurden auf Wirksamkeit (mindestens 50-prozentige Verbesserung der Symptome) und Verträglichkeit (bewertet als Abbruchrate) verglichen. Sie fanden 380 Studien mit einem möglichen Risiko für Verzerrungen, vor allem wegen fehlender Angaben zu den Randomisierungsmethoden, und 46 mit einem hohen Risiko. Die Studien waren jedoch alle placebokontrolliert.
Was wurde gefunden?
- Alle 21 Antidepressiva führten nach achtwöchiger Behandlung mit höherer Wahrscheinlichkeit zu einer Behandlungsantwort als ein Placebo. Das wirksamste Antidepressivum im Vergleich zu Placebo war das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin, das die Chance auf ein Ansprechen auf die Behandlung um mehr als das Zweifache erhöhte (Odds Ratio 2,13, 95% Glaubwürdigkeitsintervall 1,89 bis 2,41). Am wenigsten wirksam war der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Reboxetin, der das Ansprechen auf die Behandlung um 37 % erhöhte (OR 1,37, 95 % CrI 1,16 bis 1,63).
- Die Abbruchraten nach acht Wochen Behandlung waren bei den meisten Antidepressiva ähnlich wie bei Placebo. Die Wahrscheinlichkeit, die Behandlung mit dem trizyklischen Clomipramin abzubrechen, war 30 % höher als bei Placebo (OR 1,30, 95% CrI 1,01 bis 1,68) und etwas geringer als bei Agomelatin (ein „atypisches“ Antidepressivum) oder dem SSRI Fluoxetin (OR für Agomelatin 0,84, 95% CrI 0,72 bis 0,97; OR für Fluoxetin 0.88, 95% CrI 0,8 bis 0,96).
- In direkten Vergleichen zwischen den Medikamenten wurden fünf identifiziert, die eine Kombination aus besserer Wirksamkeit und niedrigeren Abbruchraten aufwiesen, verglichen mit anderen: die SSRIs Escitalopram, Paroxetin und Sertralin sowie die Atypika Agomelatin und Mirtazapin. Reboxetin (atypisch), Trazodon (ähnlich einem Trizyklikum) und Fluvoxamin (SSRI) wurden als weniger wirksam und mit höheren Abbruchraten identifiziert.
- Obwohl absolute Effektgrößen in den Ergebnissen nicht berichtet wurden, beschrieben die Forscher die Effektgrößen als „bescheiden“.
Was sagen die aktuellen Leitlinien zu diesem Thema?
Die NICE-Leitlinie zu Depressionen aus dem Jahr 2009 rät, dass Menschen mit mittelschweren bis schweren Depressionen ein Antidepressivum und eine psychologische Therapie wie kognitive Verhaltenstherapie oder interpersonelle Therapie angeboten werden sollten. Sie sagt, dass das verordnete Antidepressivum „normalerweise ein SSRI in generischer Form sein sollte, weil SSRIs genauso wirksam sind wie andere Antidepressiva und ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis haben.“
Die Leitlinie warnt, dass Venlafaxin eher mit dem Risiko eines Todes durch Überdosierung verbunden ist als andere SSRIs, während „trizyklische Antidepressiva, mit Ausnahme von Lofepramin, mit dem größten Risiko einer Überdosierung verbunden sind.“
Die Leitlinie, die zuletzt 2016 aktualisiert wurde, wird derzeit überarbeitet.
Was sind die Implikationen?
Die Ergebnisse sind für Hausärzte und Psychiater von Interesse, die über die beste Erstbehandlung für Erwachsene mit mittelschweren bis schweren Depressionen entscheiden müssen. Die vergleichenden Daten können den Ärzten helfen, Medikamente mit besserer Wirksamkeit und geringeren Nebenwirkungen auszuwählen.
Die Wahl der Behandlung wird jedoch von den individuellen Umständen und Präferenzen des Patienten abhängen. Die Meta-Analyse konnte nicht die potenziell unterschiedlichen Auswirkungen der Behandlung auf Untergruppen nach Alter, Geschlecht, Schwere der Symptome oder Krankheitsdauer untersuchen.
Die Übersichtsarbeit berücksichtigte keine kombinierten medikamentösen und psychologischen Behandlungen, wie sie vom NICE für mittelschwere bis schwere Depressionen empfohlen werden, oder Langzeiteffekte, die ihre Anwendbarkeit einschränken.
Zitation und Finanzierung
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018. .
Dieses Projekt wurde durch das National Institute for Health Research Oxford Health Biomedical Research Centre (BRC-1215-20005) und die Japan Society for the Promotion of Science gefördert.