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Das DSM-IV (die diagnostische Bibel) unterteilt die bipolare Störung in zwei Typen, die eher einfallslos als Bipolar I und Bipolar II bezeichnet werden. „Rasend“ und „Schwankend“ sind weitaus treffender:

Bipolar I

Die rasende bipolare Störung (I) ist gekennzeichnet durch mindestens eine voll ausgeprägte manische Episode, die mindestens eine Woche dauert oder beliebig lange, wenn ein Krankenhausaufenthalt erforderlich ist. Dazu können ein übersteigertes Selbstwertgefühl oder Grandiosität, ein vermindertes Schlafbedürfnis, mehr Redseligkeit als sonst, Ideenflucht, Ablenkbarkeit, Zunahme zielgerichteter Aktivitäten und übermäßige Beteiligung an riskanten Aktivitäten gehören.

Die Symptome sind schwerwiegend genug, um die Fähigkeit des Patienten zu stören, zu arbeiten und soziale Kontakte zu pflegen, und können einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen, um Schaden für sich selbst oder andere zu verhindern. Der Patient kann den Bezug zur Realität verlieren, bis hin zu einer Psychose.

Die andere Möglichkeit für rasende Bipolarität ist mindestens eine „gemischte“ Episode seitens des Patienten. Das DSM-IV ist uncharakteristisch vage, was eine gemischte Episode ausmacht, was die Verwirrung innerhalb des psychiatrischen Berufsstandes genau widerspiegelt. Noch bezeichnender ist, dass eine gemischte Episode für die Öffentlichkeit fast unmöglich zu erklären ist. Man ist buchstäblich „oben“ und „unten“ zur gleichen Zeit.

Der bahnbrechende deutsche Psychiater Emil Kraepelin um die Jahrhundertwende teilte die Manie in vier Klassen ein, darunter Hypomanie, akute Manie, wahnhafte oder psychotische Manie und depressive oder ängstliche Manie (also gemischt). Forscher der Duke University haben dies nach einer Studie mit 327 bipolaren stationären Patienten auf fünf Kategorien verfeinert:

1. Der reine Typ 1 (20,5 Prozent der Stichprobe) ähnelt Kraepelins Hypomanie, mit euphorischer Stimmung, Humor, Grandiosität, vermindertem Schlaf, psychomotorischer Beschleunigung und Hypersexualität. Abwesend war Aggression und Paranoia, mit geringer Reizbarkeit.
2. Der reine Typ 2 (24,5 der Stichprobe) ist dagegen eine sehr schwere Form der klassischen Manie, ähnlich der akuten Manie nach Kraepelin mit ausgeprägter Euphorie, Reizbarkeit, Sprunghaftigkeit, sexuellem Trieb, Grandiosität und hohen Werten von Psychose, Paranoia und Aggression.
3. Gruppe 3 (18 Prozent) hatte hohe Werte von Psychose, Paranoia, wahnhafter Grandiosität und wahnhafter Uneinsichtigkeit, aber niedrigere Werte von psychomotorischer und hedonischer Aktivierung als die ersten beiden Typen. Ähnlich wie bei Kraepelins wahnhafter Manie hatten die Patienten auch niedrige Werte bei der Dysphorie.
4. Gruppe 4 (21,4 Prozent) hatte die höchsten Werte für Dysphorie und die niedrigste hedonische Aktivierung. Entsprechend der depressiven oder ängstlichen Manie nach Kraepelin waren diese Patienten durch eine ausgeprägte depressive Stimmung, Angst, Suizidgedanken und Schuldgefühle gekennzeichnet, zusammen mit einem hohen Maß an Reizbarkeit, Aggression, Psychose und paranoidem Denken.
5. Patienten der Gruppe 5 (15,6 Prozent) hatten ebenfalls auffällige dysphorische Merkmale (allerdings ohne Suizidalität oder Schuldgefühle) sowie Euphorie vom Typ 2. Obwohl diese Kategorie von Kraepelin nicht formalisiert wurde, erkannte er an, dass „die Lehre von den gemischten Zuständen … zu unvollständig für eine gründlichere Charakterisierung ist …“

Die Studie stellt fest, dass die Gruppen 4 und 5 zwar 37 Prozent aller manischen Episoden in ihrer Stichprobe ausmachten, aber nur 13 Prozent der Probanden die DSM-Kriterien für eine gemischte bipolare Episode erfüllten; und von diesen fielen 86 Prozent in Gruppe 4, was die Autoren zu dem Schluss führt, dass die DSM-Kriterien für eine gemischte Episode zu restriktiv sind.

Die verschiedenen Manien erfordern oft unterschiedliche Medikamente. Lithium zum Beispiel ist bei der klassischen Manie wirksam, während Depakote die Behandlung der Wahl bei der gemischten Manie ist.

Das nächste DSM wird die Manie wahrscheinlich erweitern. In einer Grand rounds lecture, die im März 2003 an der UCLA gehalten wurde, skizzierte Dr. Susan McElroy von der University of Cincinnati ihre vier „Domänen“ der Manie, nämlich:

Neben den „klassischen“ DSM-IV-Symptomen (z.B. Euphorie und Grandiosität) gibt es auch „psychotische“ Symptome, wobei „alle psychotischen Symptome der Schizophrenie auch bei der Manie auftreten.“ Dann gibt es „negative Stimmung und Verhalten“, einschließlich Depressionen, Angstzustände, Reizbarkeit, Gewalttätigkeit oder Suizid. Schließlich gibt es „kognitive Symptome“, wie rasende Gedanken, Ablenkbarkeit, Desorganisation und Unaufmerksamkeit. Leider gilt: „Wenn Sie Probleme mit Denkstörungen haben, bekommen Sie alle möglichen Punkte für Schizophrenie, aber nicht für Manie, es sei denn, es gibt rasende Gedanken und Ablenkbarkeit.“

Kay Jamison in Touched with Fire schreibt:

„Die Krankheit umfasst die Extreme des menschlichen Erlebens. Das Denken kann von einer floriden Psychose oder ‚Wahnsinn‘ über Muster ungewöhnlich klarer, schneller und kreativer Assoziationen bis hin zu einer so tiefgreifenden Retardierung reichen, dass keine sinnvolle Aktivität stattfinden kann.“

Das DSM-IV hat der wahnhaften oder psychotischen Manie eine eigene Diagnose als schizoaffektive Störung gegeben – eine Art Hybrid zwischen bipolarer Störung und Schizophrenie, aber das ist vielleicht eine völlig künstliche Unterscheidung. Heutzutage erkennen Psychiater psychotische Züge als Teil der Krankheit an und finden, dass die neuere Generation von Antipsychotika wie Zyprexa bei der Behandlung der Manie wirksam ist. Wie Dr. Terrance Ketter von Yale auf der Konferenz der National Depressive and Manic Depressive Association im Jahr 2001 sagte, ist es vielleicht unangebracht, einen diskreten Schnitt zwischen den beiden Störungen zu ziehen, wenn beide einen Teil eines Spektrums darstellen.

Auf der Fifth International Conference on Bipolar Disorder im Jahr 2003 berichtete Dr. Gary Sachs von Harvard und leitender Prüfarzt der vom NIMH finanzierten STEP-BD-Studie, dass von den ersten 500 Patienten der Studie 52,8 Prozent der Bipolar-I-Patienten und 46,1 Prozent der Bipolar-II-Patienten eine komorbide Angststörung aufwiesen. Dr. Sachs schlug vor, dass in Anbetracht dieser Zahlen, komorbide kann eine falsche Bezeichnung, dass Angst könnte tatsächlich eine Manifestation der bipolaren sein. Ungefähr 60 Prozent der bipolaren Patienten mit einer aktuellen Angststörung hatten einen Selbstmordversuch unternommen, im Gegensatz zu 30 Prozent ohne Angstzustände. Bei denjenigen mit PTBS hatten mehr als 70 Prozent einen Selbstmordversuch unternommen.

Depressionen sind kein notwendiger Bestandteil einer bipolaren Störung, auch wenn stark unterstellt wird, dass, was nach oben geht, auch nach unten kommen muss. Das DSM-IV unterteilt Bipolar I in diejenigen, die eine einzelne manische Episode ohne vorangegangene Major Depression haben, und diejenigen, die eine vorangegangene Major Depression hatten (entsprechend dem DSM -IV für unipolare Depression).

Bipolar II

Das bipolare Wüten (II) setzt mindestens eine Major Depressive Episode voraus, plus mindestens eine hypomanische Episode über mindestens vier Tage. Es zeigen sich die gleichen Merkmale wie bei der Manie, wobei die Störung der Stimmung von anderen beobachtet werden kann; die Episode ist jedoch nicht so stark, dass sie das normale Funktionieren stört oder einen Krankenhausaufenthalt erforderlich macht, und es liegen keine psychotischen Merkmale vor.

Diejenigen, die sich in einem Zustand der Hypomanie befinden, sind typischerweise das Leben auf der Party, der Verkäufer des Monats und nicht selten der Bestseller-Autor oder der Fortune 500-Macher, weshalb sich so viele weigern, eine Behandlung zu suchen. Aber der gleiche Zustand kann sich auch gegen sein Opfer wenden, was zu schlechten Entscheidungen, sozialen Peinlichkeiten, zerstörten Beziehungen und unvollendeten Projekten führt.

Hypomanie kann auch bei Menschen mit wütenden bipolaren Zuständen auftreten und das Vorspiel zu einer ausgewachsenen manischen Episode sein.

Während der Arbeit an der neuesten DSM-Version der American Psychiatric Association für bipolare Störungen (IV-TR) las Trisha Suppes MD, PhD vom University of Texas Medical Center in Dallas sorgfältig die Kriterien für Hypomanie und hatte eine Erleuchtung. „Ich sagte, warte“, erzählte sie bei einer UCLA-Vortragsrunde im April 2003, die am selben Tag im Internet übertragen wurde, „wo sind all die Patienten von mir, die hypomanisch sind und sagen, dass sie sich nicht gut fühlen?“

Offenbar gibt es mehr als nur Hypomanie lite. Dr. Suppes hatte einen anderen Typus von Patienten im Sinn, zum Beispiel einen, der Wutanfälle im Straßenverkehr hat und nicht schlafen kann. Warum wurde das bei Hypomanie nicht erwähnt? fragte sie sich. Eine anschließende Literaturrecherche ergab so gut wie keine Daten.

Das DSM spielt auf gemischte Zustände an, bei denen voll ausgeprägte Manie und Major Depression in einem Wutanfall aufeinanderprallen. Doch nirgends wird auf subtilere Manifestationen eingegangen, in denen viele bipolare Patienten einen Großteil ihres Lebens verbringen können. Die Implikationen für die Behandlung können enorm sein. Dr. Suppes verwies auf eine Sekundäranalyse Swanns einer Studie von Bowden et al. an Patienten mit akuter Manie unter Lithium oder Depakote, die herausfand, dass sogar zwei oder drei depressive Symptome in der Manie ein Prädiktor für den Ausgang waren.

Kliniker bezeichnen diese unter dem DSM-Radar gemischten Zustände üblicherweise als dysphorische Hypomanie oder agitierte Depression und verwenden die Begriffe oft austauschbar. Dr. Suppes definiert erstere als „eine erregte Depression“, die sie und ihre Kollegen in einer prospektiven Studie mit 919 ambulanten Patienten des Stanley Bipolar Treatment Network zum Gegenstand machten. Von 17.648 Patientenbesuchen waren 6993 mit depressiven Symptomen, 1.294 mit Hypomanie, und 9.361 waren euthym (symptomfrei). Von den Hypomanie-Besuchen erfüllten 60 Prozent (783) die Kriterien für dysphorische Hypomanie. Frauen machten 58,3 Prozent der Betroffenen aus.

Weder die bahnbrechenden TIMA Bipolar Algorithms noch die Revised Practice Guideline der APA (an beiden hat Dr. Suppes maßgeblich mitgewirkt) bieten spezifische Empfehlungen für die Behandlung der dysphorischen Hypomanie, so groß ist unser Mangel an Wissen. Es ist klar, dass der Tag kommen wird, an dem Psychiater nach depressiven Symptomen oder bloßen Andeutungen von Symptomen bei Manie oder Hypomanie suchen werden, weil sie wissen, dass dies sie bei der Verschreibung von Medikamenten leiten wird. Aber dieser Tag ist noch nicht gekommen.

Bipolare Depression

Die schwere Depression ist Teil der DSM-IV-Kriterien für die bipolare Störung, aber in der nächsten Ausgabe des DSM muss möglicherweise überarbeitet werden, was den abwärts gerichteten Aspekt dieser Krankheit ausmacht. Gegenwärtig sind die DSM-IV-Kriterien für schwere unipolare Depressionen eine Notlösung für eine echte bipolare Depressionsdiagnose. Oberflächlich betrachtet gibt es wenig, was zwischen bipolarer und unipolarer Depression unterscheidet, aber bestimmte „atypische“ Merkmale können auf unterschiedliche Kräfte hinweisen, die im Gehirn am Werk sind.

Nach Francis Mondimore MD, Assistenzprofessor am Johns Hopkins und Autor von „Bipolar Disorder: A Guide for Patients and Families“, der 2002 auf einer DRADA-Konferenz sprach, neigen Menschen mit bipolarer Depression eher zu psychotischen Zügen und verlangsamten Depressionen (z. B. zu viel Schlaf), während Menschen mit unipolarer Depression eher zu Schreiattacken und erheblicher Angst (mit Einschlafproblemen) neigen.

Da Bipolar-II-Patienten viel mehr Zeit depressiv als hypomanisch verbringen (50 Prozent depressiv gegenüber einem Prozent hypomanisch, laut einer NIMH-Studie aus dem Jahr 2002), sind Fehldiagnosen häufig. Laut S. Nassir Ghaemi MD vergehen bei Bipolar-II-Patienten vom ersten Kontakt mit dem psychischen Gesundheitssystem bis zur korrekten Diagnose 11,6 Jahre.

Die Implikationen für die Behandlung sind enorm. Allzu oft erhalten Bipolar-II-Patienten nur ein Antidepressivum gegen ihre Depression, das möglicherweise keinen klinischen Nutzen bringt, aber den Verlauf ihrer Krankheit drastisch verschlechtern kann, einschließlich des Wechsels in Manie oder Hypomanie und der Beschleunigung des Zyklus. Die bipolare Depression erfordert einen weitaus differenzierteren medikamentösen Ansatz, was es absolut notwendig macht, dass Menschen mit Bipolar II die richtige Diagnose erhalten.

Dies muss betont werden: Die Hypomanien von Bipolar II – zumindest die, die keine gemischten Merkmale aufweisen – sind im Allgemeinen leicht zu handhaben oder stellen kein Problem dar. Aber bis diese Hypomanien identifiziert sind, ist eine korrekte Diagnose möglicherweise nicht möglich. Und ohne diese Diagnose wird Ihre Depression – das eigentliche Problem – nicht richtig behandelt, was Ihr Leiden um Jahre verlängern könnte.

Bipolar I vs. Bipolar II

Die Unterteilung in Bipolar I und II hat wohl mehr mit diagnostischer Bequemlichkeit als mit wahrer Biologie zu tun. Eine Studie der University of Chicago/Johns Hopkins spricht jedoch stark für eine genetische Unterscheidung. Diese Studie fand eine größere gemeinsame Nutzung von Allelen (eine von zwei oder mehr alternativen Formen eines Gens) entlang des Chromosoms 18q21 bei Geschwistern mit Bipolar II, als es der bloße Zufall erklären würde.

Eine NMIH-Studie aus dem Jahr 2003, die 135 Bipolar-I- und 71 Bipolar-II-Patienten über einen Zeitraum von bis zu 20 Jahren verfolgte, fand:

• Beide BP I- und BP II-Patienten hatten ähnliche demografische Daten und ein ähnliches Alter beim Auftreten der ersten Episode.
• Beide wiesen mehr gleichzeitigen Substanzmissbrauch im Leben auf als die Allgemeinbevölkerung.
• BP II hatte eine „signifikant höhere Lebenszeitprävalenz“ von Angststörungen, insbesondere von sozialen und anderen Phobien.
• BP Is hatte mehr schwere Episoden bei der Aufnahme.
• BP IIs hatten „einen wesentlich chronischeren Verlauf, mit signifikant mehr größeren und kleineren depressiven Episoden und kürzeren Inter-Episoden-Wellness-Intervallen.“

Dessen ungeachtet kann Bipolar II für viele Menschen ein Bipolar I sein, das nur darauf wartet, zu passieren.

Schlussfolgerung

Die im DSM festgelegten Mindestwerte von einer Woche für Manie und vier Tagen für Hypomanie werden von vielen Experten als künstliche Kriterien angesehen. Die „Evidence-based Guidelines for Treating Bipolar Disorder“ der British Association for Psychopharmacology aus dem Jahr 2003 stellen zum Beispiel fest, dass bei einer Stichprobenpopulation in Zürich, als das Vier-Tage-Minimum auf zwei Tage reduziert wurde, die Rate derjenigen mit Bipolar II von 0,4 Prozent auf 5,3 Prozent anstieg.

Ein wahrscheinlicher Kandidat für das DSM-V als Bipolar III ist die „Zyklothymie“, die im aktuellen DSM als separate Störung aufgeführt wird und durch Hypomanie und leichte Depression gekennzeichnet ist. Bei einem Drittel der Menschen mit Zyklothymie wird schließlich eine bipolare Störung diagnostiziert, was der „Anzünd-Theorie“ der bipolaren Störung Glauben schenkt, die besagt, dass die Krankheit, wenn sie in ihren frühen Stadien unbehandelt bleibt, später in etwas viel Schwerwiegenderes ausbricht.

In der medizinischen Literatur wird die bipolare Störung als eine Stimmungsstörung bezeichnet, und die populäre Vorstellung ist die von Stimmungsschwankungen von einem Extrem zum anderen. In Wirklichkeit stellt dies nur einen kleinen Teil dessen dar, was sowohl für die Ärzteschaft als auch für die Öffentlichkeit sichtbar ist, wie die Flecken auf Masern. (Viele Bipolare können übrigens unbehandelt über längere Zeiträume im „normalen“ Stimmungsbereich funktionieren.)

Die Ursache und Funktionsweise der Störung sind für die Wissenschaft völlige terra incognita, obwohl es viele Theorien gibt. Auf der Vierten Internationalen Konferenz über Bipolare Störung im Juni 2001 berichtete Paul Harrison, MD, MRC Psych of Oxford, über die gepoolte Untersuchung von 60 Gehirnen und anderen Studien der Stanley Foundation:

Zu den üblichen Verdächtigen im Gehirn für Bipolar gehören eine leichte Ventrikelvergrößerung, ein kleinerer cingulärer Kortex sowie eine vergrößerte Amygdala und ein kleinerer Hippocampus. Die klassische Theorie des Gehirns besagt, dass die Neuronen das ganze aufregende Zeug machen, während die Glia als Verstandeskleber fungiert. Jetzt findet die Wissenschaft heraus, dass Astrozyten (eine Art von Glia) und Neuronen anatomisch und funktionell verwandt sind und einen Einfluss auf die synaptische Aktivität haben. Indem sie verschiedene synaptische Protein-Gene maßen und entsprechende Abnahmen in der Glia-Aktivität fanden, haben die Forscher „vielleicht mehr Anomalien … bei der bipolaren Störung aufgedeckt, als zu erwarten gewesen wäre.“ Diese Anomalien überschneiden sich mit Schizophrenie, aber nicht mit unipolarer Depression.

Dr. Harrison schlussfolgerte, dass es wahrscheinlich eine strukturelle Neuropathologie der bipolaren Störung gibt, die im medialen präfrontalen Kortex und möglicherweise in anderen damit verbundenen Hirnregionen liegt.

Noch ist so wenig über die Krankheit bekannt, dass die Pharmaindustrie noch kein Medikament zur Behandlung der Symptome entwickelt hat. Lithium, der bekannteste Stimmungsstabilisator, ist ein Kochsalz, kein eigenes Medikament. Medikamente, die als Stimmungsstabilisatoren eingesetzt werden – Depakote, Neurontin, Lamictal, Topamax und Tegretol – kamen als Antiepileptika zur Behandlung von Epilepsie auf den Markt. Antidepressiva wurden mit Blick auf unipolare Depressionen entwickelt, und Antipsychotika gingen zur Behandlung von Schizophrenie in Produktion.

Unvermeidlich wird eine „bipolare“ Pille ihren Weg auf den Markt finden und es wird eine eifrige Schlange verzweifelter Menschen geben, die Schlange stehen, um behandelt zu werden. Täuschen Sie sich nicht, es gibt nichts Glamouröses oder Romantisches an einer Krankheit, die bis zu einem Fünftel der Betroffenen zerstört und den Überlebenden, ganz zu schweigen von ihren Familien, viel Leid zufügt. Die Straßen und Gefängnisse sind übersät mit zerstörten Leben. Vincent Van Gogh mag große Kunstwerke geschaffen haben, aber sein Tod in den Armen seines Bruders im Alter von 37 Jahren war kein schönes Bild.

Die Standardpropaganda über bipolare Störungen besagt, dass sie das Ergebnis eines chemischen Ungleichgewichts im Gehirn sind, ein körperlicher Zustand, der Diabetes nicht unähnlich ist. Um Akzeptanz in der Gesellschaft zu erlangen, scheinen die meisten Menschen mit bipolarer Störung dieser krassen Halbwahrheit zuzustimmen.

Es stimmt, im Gehirn tobt ein chemischer Sturm, aber die Analogie zu dem, der in der Bauchspeicheldrüse eines Diabetikers stattfindet, ist völlig irreführend. Im Gegensatz zu Diabetes und anderen körperlichen Krankheiten definiert Bipolar, wer wir sind, von der Art, wie wir Farben wahrnehmen und Musik hören, bis hin zu der Art, wie wir unser Essen schmecken. Wir haben nicht bipolar. Wir sind bipolar, im Guten wie im Schlechten.