Aaron, 10 Jahre alt, wurde mit einer Angststörung und einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) diagnostiziert, wird aber nicht medikamentös behandelt, weil seine Eltern nicht an die Psychopharmakologie glauben. Sie bringen ihn in eine spezialisierte Klinik für Kinderangst und bitten um „dringende CBT“, weil sein Verhalten in der Schule außer Kontrolle geraten ist.
Aaron stellt während eines Großteils des Beurteilungsgesprächs die Büromöbel des Therapeuten um. Er räumt auch viele Angstsymptome ein. Der Therapeut bezweifelt, dass eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ohne andere Interventionen helfen würde.
Kinder mit Angststörungen und ADHS – eine häufige Komorbidität – sind tendenziell stärker beeinträchtigt als Kinder mit einer der beiden Erkrankungen allein.1 Eine wirksame Behandlung erfordert in der Regel vier Komponenten (Tabelle 1), darunter Medikamente plus Verhaltenstherapie oder kognitive Verhaltenstherapie. In diesem Artikel werden klinische Fragen zu den einzelnen Komponenten diskutiert und beschrieben, wie sie erfolgreich in einem Behandlungsplan kombiniert werden können.
Tabelle 1
Komorbides ADHS und Angstzustände: 4 Behandlungskomponenten
Zur erfolgreichen Behandlung gehört in der Regel die Kombination von 4 Komponenten:
- Medikamentöse Behandlung mit einem Stimulans oder Atomoxetin
- Psychologische Intervention mit Verhaltenstherapie oder kognitiver Verhaltenstherapie
- Psychoedukation der Familie, mit besonderem Augenmerk auf mögliche ängstliche oder unaufmerksame Züge der Eltern, die die Behandlung beeinflussen könnten
- Behandlung des gesamten Kindes durch Zusammenarbeit mit dem Schulpersonal
Individuelle Anpassungen je nach Symptomprofil, sozialem Kontext und Entwicklungsstand des Kindes vornehmen
ADHD: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
Medikationsoptionen
Stimulanzien, Atomoxetin und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) werden für Kinder mit Angst und ADHS befürwortet. Angesichts des hohen Risikos einer Verhaltensenthemmung durch SSRIs bei Kindern2 werden Stimulanzien oder Atomoxetin als Medikamente der ersten Wahl empfohlen.3,4
Stimulanzien zielen in erster Linie auf ADHS-Symptome ab, aber bei einigen Kindern (24 % in einer kürzlich durchgeführten Studie) nimmt die Angst ab, wenn die ADHS-Symptome kontrolliert werden.4 Da es sich um einen selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) handelt, kann Atomoxetin sowohl auf ADHS- als auch auf Angstsymptome wirken. Wenn Sie mit diesen Medikamenten beginnen, sollten Sie „niedrig anfangen und langsam vorgehen“. Die empfohlene Dosierung für Kinder mit ADHS und Angstzuständen unterscheidet sich nicht von der für Kinder mit ADHS allein (Tabelle 2).5
Die Ansprechraten auf Stimulanzien bei Kindern mit ADHS und Angstzuständen variieren zwischen den Studien. Einige berichten von niedrigeren Ansprechraten als bei Kindern mit ADHS allein und möglicherweise von mehr behandlungsbedingten Nebenwirkungen.6 Die Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) des National Institute of Mental Health fand heraus, dass komorbide Ängste das Ansprechen auf Stimulanzien nicht negativ beeinflussen, aber die Ergebnisse mäßigen (Kasten 1).7,8 Die Ergänzung der Stimulanzienbehandlung durch eine intensive psychosoziale Intervention scheint bei ängstlichen Kindern mit ADHS zu größeren Verbesserungen zu führen, verglichen mit Stimulanzien allein.8
Kognitive Beeinträchtigungen, die mit Unaufmerksamkeit zusammenhängen, verbessern sich nicht durchgängig mit einer Stimulanzienbehandlung.9 Dies ist klinisch wichtig, da Kinder mit ADHS und komorbiden Angststörungen kognitiv sehr beeinträchtigt sein können.10
Ein SSRI hinzufügen? Eine Monotherapie ist einfacher und in der Regel für die Familien akzeptabler, aber eine placebokontrollierte Studie untersuchte die Zugabe eines SSRI (Fluvoxamin) zur Methylphenidat-Behandlung.4 Kinder mit Angst und ADHS, die zusätzlich Fluvoxamin erhielten, schnitten nicht besser ab als diejenigen, die Methylphenidat plus Placebo erhielten.
Atomoxetin. Eine große, randomisierte, kontrollierte Studie mit Atomoxetin in dieser Population ergab eine gute Verträglichkeit und eine statistisch signifikante Reduktion der ADHS- und Angstsymptome im Vergleich zu Placebo. Die Effektgröße war jedoch für ADHS-Symptome größer als für Angstsymptome,11 was kleinere Studien unterstützt, die konsistentere Hinweise auf eine Reduktion von ADHS-Symptomen durch Atomoxetin als von Angstsymptomen zeigen.
Ähnlich wie bei Antidepressiva mit der chemischen Struktur eines SNRI dauert es mehrere Wochen, bis die Wirksamkeit von Atomoxetin für ein bestimmtes Kind festgestellt wird. Dies kann bei Kindern, die hochgradig gestresst oder beeinträchtigt sind und eine schnelle symptomatische Verbesserung benötigen, ein Problem darstellen.
Empfehlung. Ziehen Sie bei Kindern mit Angststörungen und ADHS zunächst ein Stimulans oder Atomoxetin in Betracht und suchen Sie gleichzeitig eine Verhaltenstherapie oder kognitive Verhaltenstherapie. Warnen Sie die Familien, dass:
- >Ein Medikamentenversuch erforderlich sein könnte, da das Ansprechen möglicherweise nicht so konsistent ist wie bei Kindern mit ADHS allein
- Medikamentenbedingte Verbesserungen der ADHS-Symptome gehen nicht notwendigerweise mit reduzierten Angstsymptomen oder verbesserten akademischen Fähigkeiten einher
- Verbesserungen mit Atomoxetin sind möglicherweise erst nach mehreren Wochen erkennbar.
Tabelle 2
Medikationsdosierung für Kinder mit ADHS*
| Medikation | Empfohlene Anfangsdosis | Empfohlene Maximaldosis | 5 häufigste Nebenwirkungen in absteigender Nebenwirkungen in absteigender Häufigkeit |
|---|---|---|---|
| Stimulanzien | |||
| Methylphenidat-Hydrochlorid (Ritalin) | 5 mg tid | Gesamt 60 mg/d | Schlaflosigkeit, Nervosität, verminderter Appetit, Schwindelgefühl, Übelkeit |
| Methylphenidat-Hydrochlorid (Concerta) | 18 mg jeden Morgen | 54 mg jeden Morgen | Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, verminderter Appetit, Erbrechen, Schlaflosigkeit |
| Dextroamphetamin-Sulfat (Dexedrine) | 5 mg jeden Morgen | Gesamt 40 mg/d | Palpitationen, Unruhe, Schwindel, trockener Mund, verminderter Appetit |
| Amphetamin-Mischsalze (Adderall) | 10 mg jeden Morgen | 30 mg jeden Morgen | Minderter Appetit, Schlaflosigkeit, Bauchschmerzen, emotionale Labilität, Erbrechen |
| Nichtstimulanzien | |||
| Atomoxetin (Strattera) | 0.5 mg/kg/d | 1.2 mg/kg/d | Minderer Appetit, Schwindel, Magenverstimmung, Müdigkeit, Reizbarkeit |
| ADHD: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung | |||
| * Die empfohlene Dosierung unterscheidet sich für Kinder mit ADHS und Angstzuständen nicht von der für Kinder mit nur ADHS | |||
| Quelle: Referenz 5 | |||