Diese Studie ist analytisch und retrospektiv. Die Patientendatenbank des Krankenhauses wurde verwendet, um Patienten zu identifizieren, die zwischen 2008 und 2014 im Galilee Medical Center operiert wurden und bei denen die beschriebene Operationstechnik zur Reparatur eines Risses des medialen Retinaculums aufgrund einer primären Patellaluxation angewendet wurde. Zehn Patienten (insgesamt 12 Knie) wurden zwischen 2008 und 2014 wegen medialer Retinakulumrisse diagnostiziert und behandelt. Unsere Studienpopulation war zu 70% männlich, mit einem Alter zwischen 9 und 19 Jahren (Durchschnitt 13,5 Jahre). Sie befanden sich in einem guten allgemeinen Gesundheitszustand, wobei alle Verletzungen bei sportlichen Aktivitäten oder beim Tanzen auftraten. 91,7 % der Luxationen waren auf eine indirekte Verletzung zurückzuführen. Alle Luxationen traten zum ersten Mal auf; keine war rezidivierend. Patienten mit komorbiden muskuloskelettalen Erkrankungen, z.B. Marfan-Syndrom, oder angeborenen knöchernen Deformitäten, z.B. Osteogenesis imperfecta, schwere Trochlear-Dysplasie und Valgusdeformität des Knies, wurden von der Studie ausgeschlossen. Alle Patienten unterzogen sich einem CT-Fehlstellungstest; Patienten mit femoraler Anteversion und/oder tibialer Torsion wurden ebenfalls von der Betrachtung ausgeschlossen. Ein Patient, der an beiden Knien behandelt wurde, wies eine beidseitige Patella alta, eine Patellafehlstellung und einen Pes cavus auf; ein weiterer Patient hatte eine einseitige Patella alta.
Die häufigste Beschwerde bei der Vorstellung war ein anhaltender starker Schmerz (75 %), gefolgt von Einschränkung/Bewegungseinschränkung (33,3 %), Schwellung (16,7 %) und episodischen starken Schmerzen (16,7 %). Intraartikuläre Blutungen begleiteten die Patellar-/Retinakulärverletzung in 50 % der Fälle.
Die geschlossene Reposition der Patellaluxation ohne Vollnarkose wurde in allen Fällen in der Notaufnahme durchgeführt, nachdem der Patient beruhigt oder sediert war, um den Eingriff zu ermöglichen. Alle Patienten wurden präoperativ klinisch untersucht und bildgebend untersucht.
Ein wichtiger Punkt für eine erfolgreiche Behandlung ist die Identifizierung der Abrissfraktur, die den retinakulären Riss nach dem ersten Luxationsereignis begleitet. Wir führten vor der Operation ein niedrig dosiertes CT durch, um die Effektivität der Diagnose von Avulsionsfrakturen der Patella zu erhöhen (Abb. 1). 1) und um bestehende knöcherne Risikofaktoren für eine Luxation wie Fehlstellung des Patellofemoralgelenks, Patellakippung, Patellatranslation, Abstand zwischen Tuberositas tibiae und Trochlear Groove (TT-TG) > 20 mm, Fehlstellung des Tuberculum tibiale und Trochlear Dysplasia zu beurteilen. Darüber hinaus ist die CT-Untersuchung effizient bei der Erkennung von Rotationsdeformitäten der Röhrenknochen . Da bei 100% unserer Patienten Avulsionsfrakturen diagnostiziert wurden, wurden alle zur Operation überwiesen. Der Zeitrahmen von der Erstdiagnose bis zur Operation betrug durchschnittlich 7,5 Tage.
Das CT der dislozierten rechten Patella zeigt die laterale Translation der Patella aus der Trochlear-Notch sowie die Trümmerfraktur ihres medialen Aspekts (Pfeil). Die Frontalaufnahme (rechts) zeigt, dass die Abrissstelle nicht superomedial, sondern in der unteren Hälfte der medialen Patella liegt, was eine Beteiligung des medialen patellofemoralen Bandes ausschließt
In Rückenlage des Patienten, unter Vollnarkose, wurde ein Stabilitätstest der Patellabahn durchgeführt, sowie ein Provokationstest für die Dislokation (Chirurg drückt Patella seitlich). Ein Tourniquet wurde an der unteren Extremität so weit oben am Oberschenkel wie möglich angelegt. Die untere Extremität wurde dann geschrubbt. Eine 4-5 cm lange Längsinzision wurde in der Mittellinie der Patella vom oberen zum unteren Pol angelegt.
Etwa 1 cm vom medialen Rand der Patella entfernt wurde ein Teil des Periosts der Patella lateral disseziert, um einen lateralen Gewebelappen vorzubereiten. Anschließend wurden die Fragmente der Abrissfraktur identifiziert, die an der tieferen Schicht des medialen Retinaculums anlagen (Abb. 2). Typischerweise sind das Fragment oder die Fragmente recht klein, nur 1-3 mm breit, aber leicht zu erkennen. Es wurde eine Evakuierung der Hämarthrose durchgeführt, gefolgt von einer sorgfältigen Spülung des Gelenks und einer Reinigung der Frakturstelle mit einer Kürette; anschließend wurden die avulsierten Knochenfragmente entfernt. Das Knie wurde intern auf weitere Verletzungen untersucht.
Identifizierung und Isolierung der avulsierten Frakturfragmente. Beachten Sie die Lage der Fragmente an der mittleren inferioren Patella, nicht an der superomedialen Seite
Ein Schlitz mit einer Tiefe von 3-4 mm wurde mit einer kleinen oszillierenden Säge in den medialen Rand der Patella präpariert; der Schlitz wurde so positioniert, dass er keinen Teil des inferioren Patellaknorpels einschloss. Die Größe des Schlitzes war proportional zur Größe des avulsierten Teils des medialen Retinaculums. Anschließend wurde das Patellatracking überprüft, um die dynamische Beziehung der Patella zur Trochlear Groove zu beurteilen. In Fällen von Maltracking oder einem engen lateralen Retinaculum wurde in diesem Stadium der Operation eine laterale Freigabe der Patella mittels Diathermie (Elektrokauterisation) unter direkter Sicht mit einer faseroptischen Lichtquelle durchgeführt. An dieser Stelle wurde eine zusätzliche Kontrolle der Patellaspur durchgeführt. Anschließend wurden mindestens 4 Tunnel durch die Patella gebohrt, vom tiefsten Punkt des Operationsschlitzes nach anterior bis zur Patellaoberfläche, um eine Naht für die Wiederbefestigung des tiefen medialen Retinaculums zu ermöglichen (Abb. 3). Wenn die Größe der Patella es zulässt und die Avulsion breit ist, ist es möglich, zusätzliche Tunnel zu bohren, um mehr Nähte zu ermöglichen. Es ist jedoch wichtig, dass die Löcher den medialen Patellarand nicht schwächen dürfen. Die Bohrergröße betrug maximal 1,5 mm, um den Knochen nicht zu schwächen.
Tunnel vom medialen Patellaslot bis zur anterioren Oberfläche bohren
An dieser Stelle wurde 00 Gauge PDS-Naht durch die Tunnel und die tiefe Schicht des Retinaculums geführt. Es ist zwingend erforderlich, dass die Nähte mindestens 8-10 mm vom Rand des gerissenen tiefen Retinaculums entfernt liegen, um die Bildung eines überstehenden Gewebelappens zu ermöglichen (Abb. 4). 4).
Rechte Patella. Ein Schlitz (A) ist im medialen Rand präpariert. Ein abgetrennter Teil des tiefen medialen Retinaculums (B) wird umgefaltet und in den Schlitz gezogen, dann über die gebohrten Tunnel (C) mit der Patella vernäht. Das anteriore Periost der Patella (D) wurde zurückgeschält, um einen Lappen für die spätere Verwendung vorzubereiten. b Die Nähte werden dann durch die Tunnel gezogen, um das tiefe mediale Retinaculum im Patellaschlitz zu befestigen
Der Teil der tiefen Retinaculumschicht, der die Nähte enthält, wurde dann in den Schlitz gezogen und durch die zuvor gebohrten Löcher befestigt (Abb. 5). Als nächstes wurde der oben beschriebene Lappen, bestehend aus dem verbleibenden Rand des tiefen Retinaculums, über die anteriore Patella zurückgefaltet und mit dem Periost vernäht (Abb. 6). Der zuvor präparierte laterale Periostlappen wurde dann wieder über die anteriore Patella gelegt, so dass sein Rand nun den tiefen medialen Retinaculumlappen überlappte; auch er wurde dann sicher vernäht (Abb. 7). Zuletzt wurde die oberflächliche Schicht des medialen Retinaculums über alle anderen Schichten der anterioren Patella gelegt, so dass eine abschließende Deckschicht entstand, und sicher vernäht (Abb. 8).
Die tiefe Schicht des medialen Retinaculums (A) wurde in den Schlitz eingenäht, mit vorstehendem Lappen. (B) Zurückgeklappte oberflächliche Schicht des medialen Retinaculums
Vorbereitung zum Falten des vorstehenden Lappens der tiefen Schicht des medialen Retinaculums über die anteriore Patella. b Vorstehender Lappen der tiefen Schicht des medialen Retinaculums (A) wird nun über die anteriore Patella gefaltet und an das mediale Periost genäht
Der zuvor präparierte Periostlappen wird wieder nach unten gelegt und ebenfalls an der vorderen Patella befestigt, und deckt den Lappen der tiefen Schicht des medialen Retinaculums ab
Die oberflächliche Schicht des medialen Retinaculums wird dann umgefaltet, um die endgültige Abdeckung zu bilden umgefaltet und mit dem Periost der Patella vernäht
Nähen des subkutanen Fettgewebes, gefolgt von einer intrakutanen Naht, wurde dann mit resorbierbarem Nahtmaterial abgeschlossen. Es wurde kein Drainage-Hämovac zum Gelenk verwendet. Ein steriler Verband wurde angelegt, und das Knie wurde in einen geformten Tutor-Gips gelegt. 91,7 % der Patienten wurden nur in einen Gipsverband gelegt; der zusätzliche Patient wurde zuerst eingegipst und dann in einen dynamischen Sauter-Gips gelegt. Die Operationsdauer betrug im Mittel 76,5 min (Bereich: 54-104 min, ohne Einleitungszeit und Anästhesie). Die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts nach der Operation betrug 2,5 Tage. Eine Woche nach der Operation kann ein Fenster im Gipsverband geöffnet werden, um die Operationswunde zu kontrollieren.
Das postoperative Protokoll begann mit voller Belastung am Tag nach der Operation. Aktive Übungen mit geradem Bein und aktive Bewegungsübungen für das Sprunggelenk werden ab dem ersten Tag nach der Operation eingeführt und gefördert. Der Patient trägt den Tutor-Gips für die ersten 4 Wochen; dieser wird für die nächsten 2 Wochen durch eine Orliman-Spange ersetzt. Das Korsett wird anfangs in 180 Grad Extension fixiert; alle 2 Wochen wird es um weitere 30 Grad Flexion ergänzt. Die Schiene wird abgesetzt, wenn der Patient 90 Grad Kniebeugung erreicht hat.