ARTIGO ORIGINAL
Einfache Hyperplasie versus proliferatives Endometrium: stereologische Studie
Hiperplasia simples versus endométrio proliferativo: estudo estereológico
Elyzabeth Avvad-PortariI, II; Nádia D. GomesI; Carlos A. Mandarim-de-LacerdaII
Abteilung für Pathologie und Laboratorien, Staatliche Universität von Rio de Janeiro (UFRJ), Brasilien
Laboratorium für Morphometrie und kardiovaskuläre Morphologie, State University of Rio de Janeiro (Uerj), Brasilien
Korrespondenz
ABSTRACT
Die Diagnose einiger Formen des hyperplastischen Endometriums stellt den praktizierenden Pathologen weiterhin vor Schwierigkeiten. Eines der Hauptprobleme ist das Fehlen einer Standardterminologie für die Klassifizierung des Endometriums. Daher könnten morphometrische Techniken die genaue Diagnose unterstützen. Dreizehn Proben von Endometrium mit einfacher Hyperplasie und dreizehn Proben von proliferativem Endometrium wurden mittels Lichtmikroskopie und Stereologie analysiert. Wir bestimmten die Volumendichte, die Oberflächendichte und die Längendichte (Vv, Sv, Lv) der Drüsen (Epithel und Lumen) und des Stromas. Die Volumendichten des Epithels und des Lumens sowie die Oberflächendichte des inneren Umfangs der Drüsen waren bei einfacher Hyperplasie größer als beim proliferativen Endometrium (p < 0,05). Aber die Volumendichte des Stromas war im proliferativen Endometrium größer als in der einfachen Hyperplasie (p < 0,05). Die Längendichte der Drüsen und die Oberflächendichte des äußeren Perimetriums unterschieden sich nicht beim Vergleich dieser beiden Gruppen. Die vorliegenden Ergebnisse stimmen mit früheren Studien überein, die auf die Bedeutung von quantitativen Parametern bei der Diagnose der Endometriumpathologien hingewiesen haben und neue stereologische Parameter für diese Analyse anbieten.
Schlüsselwörter: Einfache Hyperplasie, Proliferatives Endometrium, Stereologie
RESUMO
Die Diagnose einiger Formen der Endometriumhyperplasie ist oft schwierig, da es Kontroversen über die histologischen Kriterien gibt. Daher könnten morphometrische Verfahren bei der Genauigkeit dieser Diagnose helfen. Mit optischer Mikroskopie und Stereologie wurden dreizehn Fälle in jeder Gruppe untersucht: einfache Hyperplasie und proliferatives Endometrium. Drüsen (Epithel und Lumen) und Stroma wurden untersucht, wobei Volumen-, Oberflächen- und Längendichten (Vv, Sv, Lv) bestimmt wurden. Die Volumendichten des Drüsenepithels und des Lumens sowie die innere Oberflächendichte der Drüsen waren bei einfacher Hyperplasie im Vergleich zum proliferativen Endometrium höher (p < 0,05). Allerdings war die stromale Volumendichte im proliferativen Endometrium im Vergleich zur einfachen Hyperplasie größer. Die Längendichte und die äußere Oberflächendichte unterschieden sich nicht beim Vergleich dieser beiden Gruppen. Die erzielten Ergebnisse stimmen mit früheren Studien überein, die die Bedeutung von quantitativen Parametern bei der Diagnose von Endometriumpathologien aufzeigten.
Uniterms: Einfache Hyperplasie, Proliferatives Endometrium, Stereologie
Einführung
Das Adenokarzinom des Endometriums ist eine der häufigsten malignen Neubildungen des weiblichen Genitaltrakts, die als hormonabhängige Malignität gilt (13, 21, 22). Der Subtyp des östrogenabhängigen Karzinoms ist häufig mit der Endometriumhyperplasie verwandt, die eine heterogene Gruppe von abnormen Proliferationen darstellt, von denen einige Vorstufen des Endometriumkarzinoms sind (23, 24, 25).
Die Endometriumhyperplasie und das gut differenzierte Adenokarzinom könnten unterschiedliche Stadien der gleichen Erkrankung darstellen (11). Unter den proliferativen Zuständen des Endometriums gibt es ein morphologisches Kontinuum, das das proliferative Endometrium, das persistent proliferative Endometrium im Zusammenhang mit anovulatorischen Zyklen, die einfache und komplexe Hyperplasie mit und ohne Atypien, das gut differenzierte Adenokarzinom und das schlecht differenzierte Adenokarzinom umfasst (29).
Die typischen und extremen Fälle dieses Spektrums in den benignen und malignen Aspekten sind leicht zu diagnostizieren, aber es gibt Fälle, in denen die Diagnose extrem schwierig wird. In dem morphologischen Kontinuum gibt es zwei Punkte, die dem Pathologen diagnostische Schwierigkeiten bereiten. Einer davon ist die Abgrenzung der Läsionen, die tatsächlich bösartige neoplastische Proliferationen sind (gut differenziertes Adenokarzinom), von denen, die potentiell bösartig sind (atypische Hyperplasie). Das andere Problem besteht darin, mit hinreichender Sicherheit den Unterschied zwischen dem nicht-neoplastisch proliferativen Endometrium und der einfachen Hyperplasie zu bestimmen.
In der täglichen Praxis erfolgt die Differenzialdiagnose häufiger zwischen dem proliferativen Endometrium und der einfachen Hyperplasie, besonders bei Frauen in der Perimenopause (13, 19).
Die Subjektivität in der histopathologischen Diagnose wird durch den Mangel an Parametern, die in der Diagnose der Hyperplasie vollständig akzeptiert sind, unterdrückt. Daher gibt es viele Klassifikationen der Endometriumhyperplasie, was zu Missverständnissen bei den verschiedenen Beschreibungen führt (11, 16).
Die fehlende diagnostische Übereinstimmung unterstreicht angesichts des Problems der Reproduzierbarkeit den offensichtlichen Bedarf an objektiven Kriterien. In den letzten Jahren wurden neue effektive Methoden zur Definition von Borderline-Läsionen eingesetzt. Die Morphometrie bietet uns die Möglichkeit, die morphologischen Veränderungen, die in Zellen und Geweben bei jedem pathologischen Prozess auftreten, mikroskopisch zu quantifizieren und den Grad der pathologischen Veränderungen genau zu bestimmen (8). Diese Methodik zeigt, dass die Reproduzierbarkeit und Konsistenz von quantitativen mikroskopischen Klassifikationen denen des routinemäßigen subjektiven Gradings überlegen sind (1, 3).
Deshalb zielt die vorliegende Arbeit darauf ab, einfache Hyperplasie- und normale proliferative Endometriumfälle quantitativ zu untersuchen, um die Diagnose der Endometriumhyperplasie zu unterstützen.
Methoden
Dreizehn formalinfixierte, paraffinverarbeitete Blöcke von proliferativem Endometrium und 13 von einfacher Hyperplasie wurden aus den Akten der Abteilung für Pathologie (Uerj) gewonnen.
Das Alter der Patientinnen lag zwischen 40 und 55 Jahren und die Präparate wurden durch Biopsie gewonnen.
Zwei Pathologen begutachteten die Objektträger.
Von jedem Paraffinblock wurden fünf µm dicke Schnitte geschnitten und mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt.
Die stereologische Untersuchung wurde im Labor für Morphologie und Morphometrie, Institut für Biologie, Uerj durchgeführt. Fünf mikroskopische Felder jedes Schnittes wurden unter Beachtung der Köhlerschen Beleuchtung mit einer 400-fachen Vergrößerung in einem Nikon Alphaphoto Mikroskop betrachtet. Die Aufgabe der Stereologie ist die Bestimmung von dreidimensionalen quantitativen Parametern der morphologischen Strukturen aus zweidimensionalen Zählungen. Dazu verwendet die Stereologie Geometrie und probabilistische Statistik und wird aus Zählungen von Testpunkten und Testschnittpunkten unter Anwendung einiger vorher definierter mathematischer Formeln bestimmt. Die Auswertung vieler stereologischer Parameter benötigt als Voraussetzung Zählungen an isotropen und zufälligen Schnitten. Ein Testsystem ist ein System von Linien (Geraden oder Kurven) und Punkten. Dieses sollte für die stereologische Auszählung einem morphologischen Bild überlagert werden (17). In dieser Studie verwendeten wir das Testsystem mit dem Namen M42 von Weibel et al. (27), das 42 Testpunkte hat, wobei die Testlinie 21d und die Testfläche 36,36d2 misst (Abbildung 1). Das M42-Testsystem wurde in das x10 CFW-Okular von Nikon (Tonbridge®, England) eingebaut (18, 28).
Mit Hilfe der Stereologie wurden die Parameter erreicht. Die Merkmale von Endometriumdrüsen und Stroma wurden separat berechnet. Die Volumendichten der Drüsen (Lumen, Epithel) und des Stromas wurden durch Punktzählung bestimmt. Die Dichten der äußeren und inneren Drüsenoberfläche wurden durch Schnittpunktzählung berechnet.
a) Volumendichten (Vv) (Epithel, Stroma und Lumen):
Pp ist die Anzahl der Testpunkte in der Struktur, PT _ Anzahl der gesamten Testpunkte.
b) Oberflächendichten (Sv) der inneren und äußeren Endometriumdrüsen:
Wobei I die Schnittpunkte der inneren und äußeren Drüsenoberflächen mit der Testlinie sind, LT ist die Länge der Testlinie.
c) Längendichte (Lv) der Drüsen:
QA ist die Anzahl der Drüsenprofile im Prüfbereich.
Der Fehlerkoeffizient für die stereologischen Schätzungen wurde als Verhältnis zwischen dem Standardfehler und dem Mittelwert berechnet. Quantitative Unterschiede der stereologischen Parameter zwischen den beiden Gruppen wurden mit dem nichtparametrischen zweiseitigen Mann-Whitney-Test mit dem Signifikanzniveau (p) von 0,05 analysiert.
Ergebnisse
Die Tabelle und die Abbildungen 2 bis 5 fassen die Ergebnisse zusammen. Alle Parameter unterschieden sich beim Vergleich des einfachen Hyperplasmas und des proliferativen Endometriums mit Ausnahme von Sv und Lv.
Diskussion
Die morphometrische Messung (Dicke und Kernparameter des Drüsenepithels) schien nicht sehr wichtig zu sein, um den Unterschied zwischen normalem und pathologischem Endometrium festzustellen (2, 6, 7, 10, 12, 20 und 26). Auf der anderen Seite zeigten die stereologischen Maße eine höhere Korrelation mit endometrialen Pathologien. Die Vv war der beste diskriminierende Faktor zwischen Hyperplasie und Adenokarzinom (1, 6).
Die Interpretation der quantitativen Ergebnisse von Hyperplasie und proliferativem Endometrium ist durch den Mangel an Untersuchungen zu diesem Thema schwierig. In der vorliegenden Studie waren die Unterschiede des Vv, Vv, Vv und Sv beim Vergleich der einfachen Hyperplasie mit dem proliferativen Endometrium statistisch signifikant. Der Sv und der Lv wiesen keine signifikanten Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen auf. Unsere Ergebnisse ähneln der jüngsten stereologischen Arbeit, die viele Gruppen von Endometriumproben untersuchte, einschließlich der normalen proliferativen Gruppe und der einfachen Hyperplasie (1).
Die Vv war bei der einfachen Hyperplasie größer als beim proliferativen Endometrium. Dieser Unterschied konnte sowohl durch die Vergrößerung der Drüsen als auch durch die Epithelhyperplasie erklärt werden, was das typische geschichtete oder pseudo-geschichtete Epithel widerspiegelt, das in den Fällen der einfachen Hyperplasie beobachtet wurde. Aus diesem Grund haben einige Autoren die diagnostische Unterscheidungskraft des Vv und seine Bedeutung für die architektonischen Veränderungen im Endometrium beschrieben (1, 6). Die dreidimensionale Kenntnis (architektonische Merkmale) wird als wichtiger angesehen als die lineare morphometrische Kernauswertung bei der Unterscheidung der endometrialen Läsionen (4-7, 20 und 26).
Einfache Hyperplasie hatte eine kleinere Vv als proliferatives Endometrium; dies ist wahrscheinlich auf die relative Abnahme des Stromas zurückzuführen, die durch die Zunahme der Anzahl und Größe der hyperplastischen Drüsen verursacht wird. Bei der einfachen Hyperplasie haben die Drüsen in der Regel die Tendenz, gedrängt und mit großen Durchmessern zu sein (Luminaldilatation). Die Literatur schweigt über diese Daten bezüglich der einfachen Hyperplasie und des proliferativen Endometriums. Baak et al. (4, 6, 9), die eine atypische Hyperplasie und ein gut differenziertes Adenokarzinom des Endometriums untersuchten, beobachteten, dass die Vv einer der wichtigsten Parameter bei dieser Unterscheidung und bei der prognostischen Betrachtung ist. Die Vv nimmt in diesen Fällen aufgrund der größeren Drüsensortierung ab, die bei Adenokarzinomen beobachtet wird, und deren typisches Bild von „Rücken an Rücken“.
Bei der Unterscheidung zwischen Hyperplasie und Adenokarzinom wurde die Sv als ein wichtiger Parameter hervorgehoben (6). Die vorliegenden Ergebnisse haben einen signifikanten Unterschied des Sv zwischen einfacher Hyperplasie und proliferativem Endometrium gezeigt, der durch das Vorhandensein von Epitheleinfaltungen in das Lumen und auch durch die Zunahme des drüsigen Innenumfangs (des Lumens) erklärt werden kann, die im hyperplastischen Endometrium beobachtet wird.
Der Sv hingegen war zwischen den beiden Patientengruppen nicht unterschiedlich. Baak et al. (6) fanden ähnliche Ergebnisse bezüglich des glandulären Sv in gut differenzierten und in den mäßig differenzierten Karzinomen. Dieses Ergebnis könnte dadurch erklärt werden, dass wir bei der einfachen Hyperplasie im Vergleich zum proliferativen Endometrium eine zystische Erweiterung einiger Drüsen haben und dann ein Teil der Außenfläche der zystisch erweiterten Drüsen außerhalb des Rahmens verschwinden kann. Daher nimmt die äußere Oberfläche pro mm3 ab, obwohl natürlich im Gesamtgewebevolumen die Gesamtoberfläche noch zunehmen kann.
In den Endometriumproben mit Hyperplasie kann die zystische Dilatation der meisten Drüsen (zystische Hyperplasie) die größere Vv erklären, die in einfachen Hyperplasiefällen gefunden wird. Die morphologischen Kriterien zur Diagnose der einfachen Hyperplasie (Kurman & Norris‘ Klassifikation) (15) beinhalten architektonische Veränderungen, die der zystischen Hyperplasie (Drüsen, die zystisch erweitert sind) und der komplexen Hyperplasie (Drüsen mit Knospung und Invagination) entsprechen. Diese Kriterien änderten nichts an der Analyse der Vv. Baak et al. (6) erinnerten daran, dass hyperplastische Drüsen, die eine Invagination aufweisen, im Vergleich zum proliferativen Endometrium immer mit einem gewissen Grad an luminaler Dilatation verbunden sind.
Die Vv zeigte eine entgegengesetzte Tendenz, da in einem Volumen des Endometriums (Testvolumen) die Dichten, die sich auf die Drüse beziehen (Vv + Vv) und Vv komplementär sind. Das bedeutet, dass bei einfacher Hyperplasie im Vergleich zum proliferativen Endometrium die Vv und Vv tendenziell größer sind, während die Vv in der ersten Gruppe tendenziell kleiner ist.
Wir können schlussfolgern, dass die Vv, Vv, Vv und Sv es erlauben, Unterschiede zwischen den beiden Gruppen von Fällen (einfache Hyperplasie und proliferatives Endometrium) festzustellen.
Die Stereologie wurde als eine zeitaufwendige Methodik angesehen. Mit der neuen Stereologie und den Möglichkeiten der halbautomatischen Geräte ist diese Methode jedoch nicht mehr zeitaufwendig und genau (18). Die vorliegende Studie hat gezeigt, dass die Stereologie in Fällen wie einfacher Hyperplasie und proliferativem Endometrium interessant ist und als ergänzende Methode bei der histopathologischen Diagnose eingesetzt werden kann. Die Quantifizierung von histologischen Bildern ist einfach und kostengünstig und diese Techniken erlauben dem Pathologen, auf objektive und reproduzierbare Weise zu einer eindeutigen Diagnose zu kommen.
Danksagungen
Diese Arbeit wurde teilweise von CNPq (52.23.73/95-0) und Faperj (E-26/170.315/95) unterstützt.
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