Abstract
Divertikelblutungen sind die häufigste Ursache für untere gastrointestinale Blutungen (LGIB) mit erheblichen Kosten für den Krankenhausaufenthalt und einer medianen Aufenthaltsdauer von 3 Tagen. Die Blutung ist in der Regel in 70-80% der Fälle selbstlimitierend, aber eine frühe Nachblutung ist kein seltenes Problem, das mit geeigneten endoskopischen Therapien reduziert werden kann. Die Koloskopie wird als diagnostischer und therapeutischer Ansatz der ersten Wahl empfohlen. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten kann die Divertikelblutung durch interventionelle Endotherapie einschließlich Injektion, Hitzekauter, Clip-Platzierung und Ligatur zur endoskopischen Hämostase gut behandelt werden. Diese Übersichtsarbeit soll dazu dienen, die verschiedenen Interventionen, die dem Endoskopiker zur Verfügung stehen, hervorzuheben, mit besonderem Augenmerk auf die überlegenen Modalitäten bei der endoskopischen Behandlung von Divertikelblutungen.
1. Einleitung
Untere gastrointestinale Blutungen (LGIB) sind ein häufiger Grund für Krankenhausaufenthalte in den Vereinigten Staaten mit einer jährlichen Inzidenz von 36 pro 100.000. Von den verschiedenen Ursachen für LGIB bleibt die Divertikelblutung die häufigste Ursache. Kolon-Divertikelblutungen werden häufig als rege Hämatochezie beschrieben und machen 30-50 % der Fälle von massiven rektalen Blutungen aus. Divertikelblutungen machen ca. 20-48% der LGIB mit einer medianen Krankenhausverweildauer von 3 Tagen aus.
Die Pathophysiologie der Divertikelblutung beinhaltet eine Ausdünnung der Schleimhaut, meist entlang des Fundus oder des Halses der Divertikel mit einer damit verbundenen Verletzung des eindringenden Gefäßes. Wenn sich diese Divertikel in der Nähe von intramuralen Ästen entwickeln, die den Dickdarm versorgen, führt ein wiederholtes Mikrotrauma zu einer exzentrischen Verdickung und Ausdünnung der Media und resultiert in einer segmentalen Schwäche der Vasa recta, die zu einer Blutung prädisponiert. Bei der Koloskopie sind aktive Blutungen häufiger im Boden und nicht blutende sichtbare Gefäße im Hals zu sehen. Während die Divertikelkrankheit in der westlichen Bevölkerung überwiegend im linken Kolon auftritt, bluten Divertikel im rechten Kolon häufiger . Es gibt mehrere Theorien für die hohe Prävalenz von Divertikelblutungen im rechten Kolon, darunter ein größerer Durchmesser der Divertikel im rechten Kolon und dünnere Schleimhautwände.
2. Assoziierte Blutungsrisiken
Blutungen sind in der Regel in 70-80 % der Fälle selbstlimitierend, treten aber in 22-38 % nach der ersten Episode und in mehr als 50 % nach der zweiten Episode erneut auf. Alter, Rauchen, Alkoholkonsum, die Einnahme von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAIDs), Aspirin und Antithrombotika sowie das Vorhandensein einer bilateralen Divertikulose und atherosklerosebedingter Erkrankungen (Bluthochdruck, Diabetes mellitus, ischämische Herzkrankheit und Adipositas) wurden als Risikofaktoren für eine kolonale Divertikelblutung vorgeschlagen und erhöhen auch das Risiko einer langfristigen Rezidivblutung. Zu den Risiken für eine frühe erneute Blutung (definiert als klinischer Nachweis oder Visualisierung auf der Endoskopie innerhalb von 30 Tagen nach der Erstbehandlung), die am ehesten zu einer längeren Hospitalisierung beiträgt, gehören Anzeichen eines Schocks und aktive Blutungen, die auf der Koloskopie zu sehen sind.
3. Darmvorbereitung und Identifizierung
Bei einem so hohen Prozentsatz spontaner Blutungsauflösung sind 83 % der dringenden Koloskopien (definiert als <24 Stunden) negativ für jegliche offene Blutung oder Stigmata einer kürzlichen Blutung (SRH) . SRH ist definiert durch eine aktive Blutung aus einem Divertikel, einem nicht blutenden sichtbaren Gefäß oder einem anhaftenden Gerinnsel. Diese geringe Ausbeute kann durch eine aggressive Vorbereitung vor der Koloskopie verbessert werden; es gibt jedoch keine randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich von 4-Liter- versus 2-Liter-Vorbereitungen . Trotz verbesserter Ergebnisse mit aggressiven Präparationsmaßnahmen ist das Erreichen einer exzellenten oder sogar fairen Darmvorbereitung für eine dringende Koloskopie zur Identifizierung subtiler Divertikelblutungen unterschiedlich und ein schwer zu erreichendes Ziel. In einer retrospektiven Studie von Mizuki et al. an 110 Patienten mit kolonalen Divertikelblutungen führte die Vorbereitung mit Polyethylenglykol-Präparat im Vergleich zu keiner Vorbereitung zu einer höheren Rate identifizierbarer blutender Divertikel (28,2 % versus 12,0 %, ), wenn auch nicht statistisch signifikant . Zusätzlich war die Entdeckungsrate signifikant höher, wenn die koloskopische Untersuchung innerhalb von 18 Stunden nach der letzten Hämatochezie durchgeführt wurde, als wenn sie nach 18 Stunden durchgeführt wurde (40,5 % versus 10,5 %, ). Trotz der erforderlichen Verzögerung vor der Endoskopie und der Schwierigkeit, eine adäquate Vorbereitung zu erreichen, ist die Vorbereitung ein wichtiger und notwendiger Aspekt der Koloskopie. Die zusätzliche Verwendung eines Wasserstrahl-Scopes zur Entfernung von Trümmern wurde beschrieben, um die SRH-Erkennung bei der Koloskopie zu erhöhen, obwohl dies eine weitere Evaluierung rechtfertigt.
Abgesehen von den logistischen Schwierigkeiten bei der Koordinierung des Verfahrens nach Feierabend gehören zu den Nachteilen der Eilkoloskopie die Risiken der Sedierung, der invasive Charakter und die seltenen, aber schwerwiegenden Komplikationen der Perforation . Allerdings ist die Komplikationsrate bei der Notfallkoloskopie im Vergleich zur elektiven Koloskopie in Vergleichsstudien nur geringfügig erhöht, obwohl bisher keine Head-to-Head-Studie durchgeführt wurde (0,6 % versus 0,3 %, bzw.) . Viele dieser Einschränkungen und Nachteile könnten auch für andere diagnostische Modalitäten wie Angiographie und Radionukleotid-Scanning gelten, die in der Lage sein können, die Blutungsstelle zu lokalisieren. Green et al. randomisierten Patienten mit LGIB zu einer dringenden Koloskopie (innerhalb von 8 Stunden) oder einem Standardbehandlungsalgorithmus (Erythrozytenscan bei Patienten mit Verdacht auf eine aktive Blutung, während die Patienten ohne aktive Blutung innerhalb von 1-4 Tagen nach der Präsentation einer elektiven Koloskopie unterzogen wurden) . Patienten mit einem positiven Erythrozytenscan wurden einer viszeralen Angiographie unterzogen (mit Behandlung bei aktiver Blutung), während bei Patienten mit einem negativen Scan eine elektive Koloskopie durchgeführt wurde. Eine eindeutige Blutungsquelle wurde bei 42 % der Patienten in der Gruppe mit der dringenden Koloskopie identifiziert, im Vergleich zu nur 22 % in der Gruppe mit der Standardbehandlung. Von den Patienten, die sich einer dringenden Koloskopie unterzogen, wurden mehr als die Hälfte der Vorbereitungen als mittelmäßig bis schlecht eingestuft, was die Bedeutung einer angemessenen Darmvorbereitung vor der Endoskopie unterstreicht. Insgesamt hat diese randomisierte kontrollierte Studie gezeigt, dass die Koloskopie ein überlegener diagnostischer Test ist. Obwohl die Studie für andere wichtige Ergebnisse zu wenig aussagekräftig war, sollte der Einsatz der Erythrozytenszintigraphie und der Angiographie auf Fälle beschränkt werden, in denen die Blutungsstelle mit der Koloskopie nicht identifiziert werden kann oder die endoskopischen Therapieversuche erfolglos sind. Insgesamt bleibt die Notfallkoloskopie sowohl als Mittel zur definitiven Diagnose als auch zur therapeutischen Intervention vorteilhaft, um SRH zu identifizieren, bietet eine Vielzahl von therapeutischen Optionen für eine angemessene Behandlung und kann, obwohl sie umstritten ist, den Bedarf an Bluttransfusionen, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und das Risiko einer erneuten Blutung reduzieren .
4. Zeitpunkt der Koloskopie
Obwohl durch die geringe Stichprobengröße und statistische Aussagekraft begrenzt, zeigten frühe Studien keinen Vorteil in den klinischen Ergebnissen bei der Verwendung einer dringenden Koloskopie (innerhalb von 12-48 Stunden) im Vergleich zu einer routinemäßigen oder verzögerten Koloskopie bei der Behandlung von LGIB . Wie bereits erwähnt, zeigten Green et al. keinen signifikanten Unterschied in den klinischen Messwerten beim Vergleich der dringenden Koloskopie mit dem Tagged Red Blood Cell Scan und der elektiven Koloskopie . Eine kürzlich durchgeführte große Studie, die den Datensatz des Nationwide Inpatient Sample (NIS) von 2010 mit 58.296 Entlassungen von LGIB (12.746 (21,9 %) davon waren Divertikelblutungen) verwendet, fand jedoch heraus, dass eine frühzeitige Koloskopie (durchgeführt innerhalb von 24 Stunden) mit statistisch signifikanten Ergebnissen assoziiert ist . Während es keinen Unterschied in der Sterblichkeit bei Patienten mit LGIB gab, die sich einer frühen versus einer verzögerten Koloskopie unterzogen (0,3 % versus 0,4 %, ), war eine frühe Koloskopie mit einer kürzeren Dauer des Krankenhausaufenthalts (2,9 versus 4,6 Tage, ), einem geringeren Bedarf an Bluttransfusionen (44,6 % versus 53,8 %, ) und niedrigeren Gesamtkosten für den Krankenhausaufenthalt (22.142 $ versus 28.789 $, ) verbunden. Bei der multivariaten Analyse hatte der Zeitpunkt der Koloskopie keinen Einfluss auf die Sterblichkeit (bereinigte Odds Ratio von 1,5; 95% CI, 0,7-2,7), und eine verzögerte Koloskopie war mit einem Anstieg der Dauer des Krankenhausaufenthalts um 1,6 Tage und einem Anstieg der Krankenhauskosten um 7.187 $ verbunden.
5. Endoskopische Behandlungsoptionen
Die aktuellen Richtlinien der American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) empfehlen eine „frühe“ Koloskopie für das Management von LGIB . Angesichts des erhöhten Risikos einer frühen erneuten Blutung, das mit dem Vorhandensein aktiver Blutungen während der Koloskopie verbunden ist, ermöglicht die Identifizierung von SRH eine geeignete endoskopische Intervention einschließlich Injektion, Hitzekauter, Clip-Platzierung und Ligatur . Bei den vielen Möglichkeiten, eine endoskopische Blutstillung zu erreichen, ist es zunächst wichtig, die geeignete Methode zu bestimmen. Wenn die Visualisierung des Divertikels mit dem SRH durch Blut verdeckt ist, kann eine Spülung und Absaugung mit dem Wasserstrahlendoskop und/oder eine Injektion von verdünntem Epinephrin zur anfänglichen Kontrolle der aktiven Blutung von Vorteil sein. Intravenöses Glukagon kann ebenfalls verabreicht werden, um die Peristaltik zu kontrollieren und eine bessere Visualisierung zu erreichen.
6. Epinephrin-Injektion und Elektrokauterisation
Wie oben besprochen, beinhaltet eine Option zum Erreichen der endoskopischen Blutstillung die submukosale Injektion von verdünntem Epinephrin (1 : 10000) in vier Quadranten. Die Blutstillung aus einem aktiven Divertikel mit dieser Technik wurde erstmals 1985 beschrieben. Diese Form der Behandlung führt jedoch oft nur zu einem vorübergehenden Stillstand der Blutung mit einem erheblichen Risiko einer frühen erneuten Blutung innerhalb von 30 Tagen. Daher ist die Epinephrin-Injektions-Monotherapie nicht zu bevorzugen und sollte mit einer anderen endoskopischen Behandlungsmodalität kombiniert werden, um dauerhaftere Ergebnisse zu erzielen (Kombinations- oder duale endoskopische Therapie, ähnlich wie bei Blutungen aus dem oberen GI-Geschwür). Obwohl der multipolare Elektrokauter bei der Behandlung von Ulkusblutungen im oberen GI häufig eingesetzt wird, ist seine Verwendung bei der Behandlung von Divertikelblutungen durch das inhärente Risiko einer Verletzung der gesamten Körperoberfläche mit hohem Perforationsrisiko begrenzt und eignet sich insbesondere nicht für die Behandlung von Läsionen, die an der Oberfläche des Divertikels nicht sichtbar sind. Bloomfeld et al. zeigten eine höhere Rate an Nachblutungen bei der bipolaren Koagulation und einen wesentlich häufigeren Einsatz der Epinephrin-Injektion, die zur Kontrolle der Blutung bei Personen ohne Anzeichen einer Nachblutung erforderlich ist . Injektions- und Wärmesondenkauterisation sind auch bei evertierten Divertikeln nicht anwendbar. Aufgrund der oben genannten Unzulänglichkeiten sollten die subkosale Injektion und der Elektrokauter nicht als endoskopische Monotherapie der ersten Wahl bei Divertikelblutungen eingesetzt werden.
7. Endoskopisches hämostatisches Clipping
Hokama et al. berichteten als Erste über die erfolgreiche Behandlung von Kolondivertikelblutungen mit hämostatischen Clips ohne sofortige oder rezidivierende Blutungen in einer kleinen Serie von 3 Patienten. Die Endoclips werden in der Nähe der sichtbaren Blutungsstelle platziert und dann verschlossen, so dass ein Gefäß verschlossen werden kann, um eine Blutstillung zu erreichen. Die hämostatische Clipplatzierung bietet theoretisch den Vorteil einer geringeren Verletzung der Schleimhaut und des angrenzenden Gewebes im Vergleich zur Koagulationstherapie . Das direkte Clippen des freiliegenden Gefäßes oder der Erosionen ist dem Clippen der gesamten Divertikelöffnung (Reefing-Methode) bei Patienten ohne aktive Blutung überlegen. Diese Clips fallen typischerweise nach einiger Zeit ab, theoretisch nachdem eine Blutstillung erreicht wurde und die Blutung zum Stillstand gekommen ist. Angesichts der Pathophysiologie der Divertikelblutung können jedoch eine Ausdünnung der Schleimhaut und eine schlechte segmentale Integrität des Gefäßes zu einer ineffektiven langfristigen Hämostase durch einfaches Clippen führen. Wie bereits erwähnt, ist das rechte Kolon der häufigste Ort für Divertikelblutungen. Separate Studien von Kominami et al. und Ishii et al. haben gezeigt, dass eine aktive Blutung und die Lokalisation im aufsteigenden Kolon signifikante Prädiktoren für eine refraktäre kolonale Divertikelblutung nach endoskopischem Clipping sind. In einer anderen Studie erreichte die Endoclip-Behandlung mit vorheriger Epinephrin-Injektion eine 100%ige Reduktion der Frühblutung; allerdings traten während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 15 Monaten bei 18,2% der Patienten späte Rezidivblutungen auf. In einer retrospektiven Studie von Kaltenbach et al. traten zudem bei etwa 21 % der mit Clipping behandelten Patienten nach 43 Monaten Rezidivblutungen auf. Eine weitere Studie fand heraus, dass die Behandlung mit einem Endoclip-Verschluss im Reißverschlussverfahren suboptimal für den Verschluss der unmittelbaren Blutungsquelle und der darunter liegenden Arterie sein kann . In Anbetracht dieses signifikanten Risikos einer langfristigen Re-Blutung ist die indirekte Platzierung von Hämoclips in aufsteigenden Läsionen ineffektiv und sollte nicht als erste Wahl für die endoskopische Behandlung von Divertikelblutungen angesehen werden, insbesondere wenn eine rechtsseitige Erkrankung vermutet wird.
8. Endoskopische Bandligatur
Die endoskopische Bandligatur (EBL) erreicht ebenfalls eine sofortige Blutstillung mit weniger Komplikationen und ist sogar eine Option bei massiven Blutungen . Bei diesem Verfahren wird die transparente Hülse oder Haube des Bandapparates neben dem vermuteten Divertikel platziert. Durch Anlegen eines Einbandligators über dem Divertikel und Eversion mit minimaler Absaugung kann das Band entfaltet werden, um das evertierte Divertikel zu ligieren. Farrell et al. demonstrierten die Wirksamkeit dieses endoskopischen Ansatzes sowohl an chirurgisch entfernten Proben (ex vivo) als auch bei Patienten mit aktiv blutenden Kolondivertikeln. Diese Studie zeigte bei keinem der 4 Patienten während einer Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten eine erneute Blutung oder die Notwendigkeit einer Operation. Obwohl diese Studie klein war, zeigte sie, dass die EBL eine sichere und effektive Alternative für die Behandlung von persistierenden oder rezidivierenden Divertikelblutungen ist. Ein deutlicher Vorteil der EBL bei definitiver Divertikelblutung ist die Möglichkeit, nachgiebiges Gewebe abzusaugen und die Eversion für eine bessere Visualisierung der SRH in der Basis der blutenden Divertikel . In einer Studie an 29 Patienten mit 31 Divertikeln mit SRH (17 davon waren rechtsseitige Läsionen) trat eine frühe Reblutung (definiert als klinischer Nachweis einer rezidivierenden LGIB innerhalb von 30 Tagen nach der Erstbehandlung) nach EBL bei 11 % der Patienten auf, ohne dass es zu verfahrensbedingten Komplikationen kam.
EBL kann als dauerhafte Folgetherapie bei Patienten mit rezidivierenden Blutungen dienen, bei denen vorherige endoskopische Versuche fehlgeschlagen sind. Ishii et al. berichteten über einen Patienten, der 2 Tage nach der initialen Endotherapie mit Platzierung von 3 Endoclips bei Divertikelblutungen eine plötzliche massive Hämatochezie und Hypotonie entwickelte. Die Reblutung wurde mit EBL behandelt, ohne dass bei der 4-monatigen Nachbeobachtung klinische Anzeichen für weitere Blutungen oder irgendwelche Komplikationen auftraten. In einer Studie mit 66 Patienten (18 mit EBL, 48 mit Endoclips) war die EBL den Hämoclips in der Reduktion der frühen Reblutung überlegen. Sowohl EBL als auch endoskopisches Clipping zeigten eine anfängliche Erfolgsrate von 100 % ohne Komplikationen; allerdings war die frühe Reblutung in der mit EBL behandelten Gruppe signifikant geringer (6 % versus 33 %, ). Leider wurden in dieser Studie Patienten mit Endoclip-Versagen nicht nachträglich mit EBL behandelt, um die Verbesserung der Blutung zu untersuchen. Nichtsdestotrotz ist die EBL dem Clipping in der Behandlung der kolonischen Divertikelblutung überlegen und sollte als initiale Therapie versucht werden, insbesondere bei rechtsseitiger Erkrankung.
9. Schlussfolgerung
Zusammenfassend ist die dringende Koloskopie eine geeignete und empfohlene First-Line-Strategie, um eine divertikuläre Ursache einer akuten LGIB zu identifizieren. Trotz der Nachteile der Kolonpräparation und der geringen Prävalenz von SRH bietet die Koloskopie die Möglichkeit, die Blutungsquelle unabhängig von der Blutungsrate oder dem Vorhandensein von Blutungen zu identifizieren und bietet mehrere therapeutische Möglichkeiten der Behandlung, wobei sich die EBL als bevorzugte Interventionsmodalität herauskristallisiert. Die frühzeitige Erkennung einer Divertikelblutung durch die Koloskopie ist mit einer kürzeren Verweildauer im Krankenhaus, einem geringeren Einsatz von Bluttransfusionen und insgesamt niedrigeren Krankenhauskosten verbunden.
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