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Der Entlassungsbericht ist ein wichtiges Instrument für die Übermittlung von Informationen zwischen dem Krankenhausarzt und dem Hausarzt, aber er erhält nicht immer die Priorität, die er verdient. Zu oft, so zeigen Untersuchungen, enthalten die Zusammenfassungen unzureichende oder unnötige Informationen und erreichen den Hausarzt nicht rechtzeitig für den nächsten Besuch des Patienten, wenn sie überhaupt ankommen.

„Das Problem ist, dass jeder Arzt einen Entlassungsbericht anders erstellt“, sagt Surinder Yadav, ACP-Mitglied, Krankenhausarzt und stellvertretender medizinischer Direktor für die Qualität der Gesundheitsversorgung am Baystate Medical Center in Springfield, Massachusetts. „In der Vergangenheit haben wir einen schlechten Job bei der Kommunikation mit dem Hausarzt gemacht, aber wir verbessern uns.“

Eine Literaturübersicht, die im Journal of the American Medical Association (JAMA) vom 28. Februar 2007 veröffentlicht wurde, ergab, dass wichtige Daten in den Entlassungsberichten oft fehlen. In der Überprüfung von 73 Studien wurde die Hauptdiagnose im Median 17,5 % der Zeit ausgelassen, eine Liste der Medikamente bei der Entlassung erschien in 21 % der Zusammenfassungen nicht, und ausstehende Testergebnisse waren in 65 % nicht enthalten.

Darüber hinaus wurden zwischen 66% und 88% der Entlassungsberichte nicht rechtzeitig zum Nachsorgetermin an den ambulanten Pflegedienst geschickt, wie die Studie ergab. Bei etwa 25 % der Patienten erhielt der ambulante Arzt den Entlassungsbericht überhaupt nicht. Auch die Qualität der Entlassungsbriefe leidet häufig darunter, dass sie zu lang sind und unnötige Informationen enthalten, berichten die Autoren der Studie, die in der November/Dezember 2005-Ausgabe des American Journal of Medical Quality erschienen ist.

Eine mögliche Lösung ist die Standardisierung, und einige Krankenhausärzte – darunter Dr. Yadav am Baystate – helfen ihren Einrichtungen, Vorlagen für Entlassungsberichte zu entwickeln. Experten empfehlen, dass Ärzte aus der Umgebung in diesen Prozess mit einbezogen werden.

Ein strukturiertes, standardisiertes Entlassungsformular stellt sicher, dass alle wichtigen Informationen enthalten sind und ermöglicht es dem aufnehmenden Arzt, schneller zu erkennen, wie er auf den Krankenhausaufenthalt des Patienten reagieren soll, sagte Mark Williams, FACP, Leiter der Abteilung für Krankenhausmedizin am Northwestern Medical Center in Chicago und Mitautor des JAMA-Artikels. „Ich denke, der Entlassungsbericht sollte in den gesamten Vereinigten Staaten Standard sein.“

Was enthalten sein sollte

Die Joint Commission schreibt vor, dass Entlassungsberichte bestimmte Komponenten enthalten müssen: Grund für den Krankenhausaufenthalt, wichtige Befunde, durchgeführte Verfahren und Behandlungen, Zustand des Patienten bei der Entlassung, Anweisungen für den Patienten und seine Familie sowie die Unterschrift des behandelnden Arztes. Außerdem haben einige Gruppen im Gesundheitswesen, darunter das National Quality Forum (NQF) und die Society of Hospital Medicine (siehe ), Entlassungschecklisten vorgeschlagen.

Experten raten, die Zusammenfassungen kurz zu halten, damit sie leicht zu lesen sind – idealerweise nicht länger als zwei Seiten – und die Informationen zu enthalten, die für den behandelnden Arzt am wichtigsten sind.

Am wichtigsten sind der Grund für die Aufnahme, die Medikamente (mit Angabe von neuen, geänderten und abgesetzten), Pläne und Termine für die Nachsorge, offene Fragen für die Nachsorge und die Ergebnisse von Tests oder Laboruntersuchungen, die zum Zeitpunkt der Entlassung noch ausstehen, so Jeffrey Greenwald, MD, ein Hospitalist und Leiter der Abteilung für Krankenhausmedizin am Boston Medical Center. Sein Krankenhaus hat schon vor einigen Jahren begonnen, eine Vorlage zu verwenden.

Der NQF empfiehlt in seiner Safe Practice 11, dass ein Entlassungsbericht mindestens die folgenden Punkte enthalten sollte:

• Grund für den Krankenhausaufenthalt mit spezifischer Hauptdiagnose,
• wichtige Befunde,
• durchgeführte Prozeduren und Pflege, Behandlung und Dienstleistungen für den Patienten,
• der Zustand des Patienten bei der Entlassung,
• die Aufklärung des Patienten und der Familie,
• eine umfassende und abgestimmte Medikamentenliste und
• eine Liste akuter medizinischer Probleme, Tests und Untersuchungen, für die zum Zeitpunkt der Entlassung noch keine bestätigten Ergebnisse vorlagen und die eine Nachuntersuchung erfordern.

Unglücklicherweise gibt es keine einheitliche Definition von signifikanten Befunden. Obwohl manche darunter nur abnormale Ergebnisse verstehen, empfiehlt Dr. Yadav nicht, die Zusammenfassung immer auf abnormale Befunde zu beschränken. Zum Beispiel könnte die Nichterwähnung, dass eine Masse gutartig war, zu wiederholten Tests führen. Seien Sie spezifisch in Bezug auf Bildgebung und andere Tests, schlug Dr. Yadav vor.

Thomas Bodenheimer, FACP, Internist an der Universität von Kalifornien, San Francisco, der über Übergänge in der Versorgung geschrieben hat, sagte, dass die Variabilität in den Entlassungsberichten und das Auslassen wichtiger Daten nicht darauf zurückzuführen ist, dass sich die Ärzte nicht einig sind, was aufgenommen werden muss, sondern darauf, dass die Krankenhausärzte viel zu tun haben und möglicherweise keine Zeit haben, die Versorgung mit der Hausarztpraxis angemessen zu koordinieren.

Nicht zu spät kommen

Ein größeres Problem als Auslassungen ist nach Dr. Bodenheimers Erfahrung die Aktualität der Entlassungsberichte. Er stellte fest, dass Hausärzte manchmal nicht einmal über die Entlassung ihres Patienten informiert werden.

„Die Entlassung ist eine kritische Zeit für den Patienten“, sagte Dr. Bodenheimer. „Niemand hat die Verantwortung für ihre Versorgung, und diese Patienten werden mit einem großen Knall entlassen.“

Mindestens eine Studie hat einen Trend zu einem verringerten Risiko der Wiederaufnahme gezeigt, wenn der Entlassungsbericht vor dem ambulanten Nachsorgetermin eintrifft. Die Studie von van Walraven und Kollegen (J Gen Intern Med. 2002;17:186-192) fand für diese Patienten ein um 0,74 verringertes relatives Risiko für eine erneute Hospitalisierung, verglichen mit den Patienten, bei denen die Zusammenfassung nicht rechtzeitig eintraf.

„Es gibt keinen Grund, warum ein Entlassungsbericht nicht innerhalb von 24 Stunden eintreffen sollte“, sagte Dr. Bodenheimer.

Er sieht instabile Patienten schon am Tag nach der Entlassung und sagte: „Es wäre ein ziemlich wertloser Praxisbesuch, wenn man den Entlassungsbericht nicht hätte.“

Wenn eine 24-stündige Bearbeitungszeit nicht möglich ist, sagt Dr. Bodenheimer, dass er einen Telefonanruf wünscht, um ihn über die Entlassung seines Patienten zu informieren.

Beschleunigte Übergabe

Nur wenige Krankenhausprogramme haben Richtlinien, die eine schnelle Fertigstellung von Entlassungsberichten und die Übermittlung an ambulante Anbieter sicherstellen, so eine Studie, die in der September/Oktober 2008 Ausgabe der Zeitschrift Health Affairs veröffentlicht wurde.

Der Hauptautor der Studie, Hoangmai Pham, MD, Senior Researcher am Center for Health Systems Change in Washington, D.C., sagte, dass es mehrere Möglichkeiten gibt, wie Krankenhäuser die rechtzeitige Übermittlung der Entlassungsberichte sicherstellen können. Dazu gehören automatische Warnhinweise. So kann ein Krankenhaus zum Beispiel zulassen, dass ein Patient erst entlassen wird, wenn die Zusammenfassung eingegeben wurde.

Der Nachteil bei dieser Absicherung, so Dr. Williams, ist, dass die Patienten bis „buchstäblich zum Zeitpunkt der Entlassung“ betreut werden. Wenn der Arzt die Zusammenfassung bereits vor der Entlassung eingegeben hat, würde die Last-Minute-Versorgung nicht berücksichtigt werden. „Ich glaube nicht, dass man den Entlassungsbericht vor der Entlassung ausfüllen kann“, sagte er. Aber er fügte hinzu, dass Krankenhausärzte die Zusammenfassung am Tag der Entlassung ausfüllen sollten.

Eine andere Lösung, um das rechtzeitige Ausfüllen und Ausliefern von Entlassungsberichten zu gewährleisten, besteht darin, dass das Krankenhaus die Krankenakten prüft. Allerdings sagte Dr. Pham, dass, wenn Prüfungen Verstöße entdecken, „die Realität ist, dass eine Bestrafung nicht stattfindet.“

Zusätzlich zum direkten Versand der Zusammenfassung an den ambulanten Arzt gaben alle für diesen Artikel befragten Krankenhausärzte an, dass ihre Krankenhäuser dem entlassenen Patienten auch eine Kopie der Entlassungszusammenfassung zur persönlichen Übergabe an seinen Arzt geben.

Elektronische Patientendatensysteme werden wahrscheinlich auch das Ausfüllen und die Übermittlung des Entlassungsberichts beschleunigen, da mehr Krankenhäuser online gehen. Unabhängige Ärzte haben jedoch oft nicht die gleichen elektronischen Datensysteme wie Krankenhäuser, sagte Dr. Pham. Wenn dies der Fall ist, wie es bei vielen Ärzten der Fall ist, die mit dem Northwestern Medical Center verbunden sind, können sie eine E-Mail erhalten, dass ihr Patient entlassen wurde, sagte Dr. Williams.

Selbst mit technologischen Fortschritten, die die Entlassungsprozesse verbessern, sagte Dr. Yadav: „Wir sind noch weit davon entfernt, eine perfekte Entlassungsübersicht zu haben.“