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Dr. Giesler berichtet, dass er im Sprecherbüro für Ethicon Endo-Surgery tätig ist. Dr. Vyas hat keine für diesen Artikel relevanten finanziellen Beziehungen.

Fall: Wahrscheinliche Adhäsionen. Ist eine Laparoskopie sinnvoll?

Eine 54-jährige Frau klagt über Blutungen in den Wechseljahren, die durch eine Hormontherapie nicht kontrolliert werden können, sowie über zunehmende Schmerzen im Beckenbereich, die dazu geführt haben, dass sie der Arbeit fernbleibt. Sie möchte, dass Sie eine Hysterektomie durchführen, um diese Probleme ein für alle Mal zu beenden.

Abgesehen von diesen Beschwerden ist ihre Anamnese unauffällig, abgesehen von einer Laparotomie im Alter von 13 Jahren wegen eines Blinddarmdurchbruchs. Ihr Pap-Abstrich, ihre Endometriumbiopsie und ihr Beckensonogramm sind negativ.

Ist sie eine Kandidatin für eine laparoskopische Hysterektomie?

Eine Patientin wie diese, die eine Laparotomie in der Vorgeschichte hat, hat wahrscheinlich ausgedehnte intra-abdominale Adhäsionen. Diese Pathologie erhöht das Risiko einer Darmverletzung während der Operation – unabhängig davon, ob sie per Laparotomie oder Laparoskopie durchgeführt wird.

Die Fähigkeit, die laparoskopische Hysterektomie bei einer Frau mit ausgedehnten Adhäsionen zu vereinfachen, erfordert ein Verständnis für die Art und Weise, wie sich Adhäsionen bilden – um sie geschickt zu lysieren und die Entstehung weiterer Adhäsionen zu vermeiden. Außerdem sind spezielle Techniken erforderlich, um in den Bauchraum einzudringen, den Ort der Verwachsung zu identifizieren, verwachsene Strukturen zu trennen und die Hysterektomie abzuschließen. In diesem Artikel beschreiben wir diese Techniken und Überlegungen.

In Teil 1 dieses Artikels haben wir Techniken besprochen, die die laparoskopische Hysterektomie bei einer Frau mit einem großen Uterus erleichtern.

Die Patientin muss über die Risiken und Vorteile der laparoskopischen Hysterektomie aufgeklärt werden, vor allem, wenn ausgedehnte Adhäsionen wahrscheinlich sind, sowie über die Tatsache, dass es notwendig sein kann, den Eingriff in eine Laparotomie umzuwandeln, wenn sich der laparoskopische Ansatz als zu schwierig erweist. Sie muss auch verstehen, dass die Konversion zur Laparotomie kein Versagen des Verfahrens darstellt, sondern ein Ziel für mehr Sicherheit ist.

Da eine Darmverletzung ein echtes Risiko darstellt, wenn der Patient ausgedehnte Adhäsionen hat, ist eine mechanische Darmvorbereitung wichtig. Wählen Sie das Schema, das der Darmchirurg bevorzugt, der im Falle einer intraoperativen Verletzung konsultiert wird.

Auch der Operationssaal (OP) und das Anästhesiepersonal müssen vorbereitet werden, und der Patient sollte für einen optimalen Zugang im OP positioniert werden. Diese und andere präoperative Schritte sind in Teil 1 dieses Artikels beschrieben und bleiben für den Patienten mit ausgedehnten intraabdominalen Adhäsionen gleich.

Wie sich Adhäsionen bilden

Wenn das Peritoneum verletzt wird, entwickelt sich ein fibrinöses Exsudat, das die angrenzenden Gewebe verklebt. Normales Peritoneum leitet sofort einen Prozess ein, um dieses Exsudat abzubauen, aber traumatisiertes Peritoneum hat nur eine begrenzte Fähigkeit, dies zu tun. Infolgedessen kann sich in nur 5 bis 8 Tagen eine dauerhafte Adhäsion bilden.1,2

Beckenentzündungen und intraperitoneales Blut in Verbindung mit entfernten Endometriose-Implantaten sind bekannte Ursachen für abdominelle Adhäsionen; weitere sind in der TABELLE aufgeführt.

TABELLE

7 Ursachen für intra-abdominale Adhäsionen

Instrument-.Traumatisiertes Gewebe

Schlechte Hämostase

Devitalisiertes Gewebe

Intraperitoneale Infektion

Ischämisches Gewebe durch Nahtmaterial

Fremdkörperreaktion (Kohlenstoffpartikel, Naht)

Elektrische Gewebeverletzung

Quelle: Ling FW, et al2

Die Herausforderung eines sicheren Zugangs

Bei der Laparotomie können Verwachsungen den Zugang zum Bauchraum erschweren. Das Gleiche gilt – aber in noch stärkerem Maße – für den laparoskopischen Zugang. Die durch Adhäsionen verursachte Verzerrung kann selbst in den besten chirurgischen Händen zu unbeabsichtigten Verletzungen von Blutgefäßen, Darm und Blase führen. Der Versuch, Adhäsionen laparoskopisch zu lösen, verlängert oft den chirurgischen Eingriff und erhöht das Risiko von viszeralen Verletzungen, Blutungen und Fisteln.1

Bei mehr als 80 % der Patienten, die während eines größeren abdominalen Eingriffs eine Verletzung erleiden, steht die Verletzung im Zusammenhang mit omentalen Adhäsionen an der vorherigen Bauchwandinzision, und bei mehr als 50 % ist der Darm in den Adhäsionskomplex eingeschlossen.1

Eine Studie mit 918 Patienten, die sich einer Laparoskopie unterzogen, fand heraus, dass 54,9 % Nabeladhäsionen von ausreichender Größe hatten, um die Platzierung des Nabelports zu behindern.3 Noch wichtiger ist, dass bei 16 % dieser Studiengruppe nur ein einziger Nabelschnitt in der Mittellinie für die Laparoskopie durchgeführt wurde, bevor die Adhäsionen entdeckt wurden.

Der Nutzen des Palmer-Punktes

Obwohl mehrere Techniken beschrieben wurden, um Verletzungen durch den Zugang zu minimieren, hat keine Technik das Risiko einer unbeabsichtigten Verletzung des Darms oder großer Gefäße vollständig eliminiert.3 Im Jahr 1974 beschrieb Palmer einen abdominalen Eintrittspunkt für die Veress-Nadel und den kleinen Trokar für Frauen, die eine Vorgeschichte von abdominalen Operationen haben.4 Viele Chirurgen betrachten heute den „Palmer-Punkt“ im linken oberen Quadranten als die sicherste peritoneale Eintrittsstelle.