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Abstract

Arterielle Hypertonie ist eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität, da sie mit koronarer Herzkrankheit, zerebrovaskulären Erkrankungen und Nierenerkrankungen einhergeht. Das Ausmaß der Zielorganbeteiligung (d.h. Herz, Gehirn und Nieren) bestimmt das Ergebnis. Nordamerikanische Studien haben gezeigt, dass Hypertonie eine Hauptursache für 500 000 Schlaganfälle (250 000 Todesfälle) und 1 000 000 Myokardinfarkte (500 000 Todesfälle) pro Jahr ist.

Nationale Erhebungen zeigen weiterhin, dass Hypertonie oft nicht erkannt wird und, wenn sie diagnostiziert wird, oft unzureichend behandelt wird. Von den Bluthochdruckpatienten scheinen nur 25 % gut eingestellt zu sein. Dies gilt insbesondere für die isolierte systolische Hypertonie. Dabei nimmt die Prävalenz der isolierten systolischen Hypertonie mit dem Alter zu. Tatsächlich steigt der Anteil der Probanden mit isolierter systolischer Hypertonie, im Gegensatz zur systolischen und diastolischen Hypertonie, von 20 % bei den unter 40-Jährigen auf 80 % bei den 60- bis 69-Jährigen und auf 95 % bei den >80-Jährigen. Das mit der systolischen Hypertonie assoziierte Risiko wird zunehmend betont, da die Höhe des systolischen Drucks ein guter Prädiktor für das koronare und zerebrovaskuläre Risiko ist, insbesondere bei älteren Menschen. Die Behandlung der systolischen Hypertonie mit ihrem weiten Pulsdruck ist effektiv in Bezug auf die Kontrolle des Blutdrucks und die Verringerung der Morbidität, insbesondere bei älteren Patienten mit hohem Risikoprofil.

Im letzten Jahrzehnt hat sich das Management der Hypertonie mit der Erkenntnis verändert, dass es keinen Schwellenwert gibt, unterhalb dessen ein erhöhter Blutdruck keine Gefahr für die Gesundheit darstellt. Neuere Leitlinien, darunter auch die der British Hypertension Society, machen deutlich, dass die Behandlung der isolierten systolischen Hypertonie ebenso wichtig ist wie die der systolischen und diastolischen Hypertonie. Der Schwellenwert, ab dem Bluthochdruck behandelt werden sollte, um langfristige Komplikationen zu verhindern, liegt jetzt bei 140/90 mm Hg. In der Tat reduziert die Behandlung der isolierten systolischen Hypertonie (systolisch 140 – 159 mm Hg, diastolisch <90 mm Hg) bei Hypertonie im Stadium 1 die Prävalenz der linksventrikulären Hypertrophie, die ein Prädiktor für zukünftige Morbidität und Mortalität ist. Auch das Schlaganfallrisiko wird um 42 % gesenkt und das Demenzrisiko verringert.

Die Hypertension Optimal Treatment (HOT)-Studie zeigt, dass das Behandlungsziel eine Senkung des Blutdrucks auf 140/85 mm Hg ist. Es ist auch bekannt, dass ein hoher normaler Blutdruck (130-139/85-89 mm Hg) zu einer Hypertonie im Stadium 1 (>>90 mm Hg) bei >37 % der Personen <64 Jahre und >49 % der Personen >65 Jahre.

Die British National Formulary empfiehlt folgende Vorgehensweise:

• Blutdruck >>120 mm Hg: sofortige Therapie;

• Blutdruck 200-219/110-119 mm Hg: über 1-2 Wochen bestätigen, dann behandeln; oder

• Blutdruck 160-199/100-109 mm Hg über 3-4 Wochen bestätigen, dann behandeln.

Bei Patienten mit Bluthochdruck beträgt die kumulative Inzidenz des ersten kardiovaskulären Ereignisses über 10 Jahre 10 % bei Männern und 4,4 % bei Frauen. Selbst ein hoher normaler Blutdruck ist mit einem erhöhten Sterberisiko korreliert, das auf koronare oder zerebrovaskuläre Ereignisse zurückzuführen ist. Ob eine Behandlung des hochnormalen Blutdrucks kardiovaskuläre Ereignisse verhindern würde, ist nicht bekannt.

Regulation des Blutdrucks

Die Kontrolle des Blutdrucks ist komplex und wird hier nur kurz dargestellt.

Neurogene Steuerung

Zum vasomotorischen Zentrum gehören der Nucleus tractus solitarius in der dorsalen Medulla (Integration der Barorezeptoren), der rostrale Teil der ventralen Medulla (Pressorregion) und weitere Zentren in der Pons und im Mittelhirn. Die arteriellen Barorezeptoren reagieren auf die Dehnung der Gefäßwand mit einer Erhöhung der afferenten Impulsaktivität. Dies wiederum senkt die efferente Sympathikusaktivität und erhöht den vagalen Tonus. Der Nettoeffekt ist Bradykardie und Vasodilatation.

Renin-Angiotensin-System

Die Protease Renin spaltet Angiotensin zum inaktiven Peptid Angiotensin I. Letzteres wird durch das Angiotensin-konvertierende Enzym (ACE) in ein aktives Oktapeptid, Angiotensin II, umgewandelt. Obwohl das Renin-Angiotensin-System im Körper weit verbreitet ist, ist die Hauptquelle des Renins der juxtaglomeruläre Apparat der Niere. Dieser Apparat misst den renalen Perfusionsdruck und die Natriumkonzentration in der distalen Tubulusflüssigkeit. Darüber hinaus wird die Reninfreisetzung durch β- und durch α-Adrenozeptorstimulation vermindert. Hohe Angiotensin II-Konzentrationen unterdrücken die Reninsekretion über eine negative Rückkopplungsschleife. Angiotensin II wirkt auf spezifische Angiotensin-AT1- und AT2-Rezeptoren und bewirkt eine Kontraktion der glatten Muskulatur und die Freisetzung von Aldosteron, Prostazyklin und Katecholaminen. Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System spielt eine wichtige Rolle bei der Kontrolle des arteriellen Drucks einschließlich des Natriumhaushalts.

Atriales natriuretisches Peptid

Atriales natriuretisches Peptid (ANP) wird aus atrialen Granula freigesetzt. Es bewirkt Natriurese, Diurese und eine mäßige Senkung des Blutdrucks, während es gleichzeitig die Plasmarenin- und Aldosteronspiegel senkt. Natriuretische Peptide verändern auch die synaptische Übertragung an den Osmorezeptoren. ANP wird als Folge der Stimulation der atrialen Dehnungsrezeptoren freigesetzt. ANP-Konzentrationen sind bei erhöhtem Füllungsdruck und bei Patienten mit arterieller Hypertonie und linksventrikulärer Hypertrophie erhöht, da die Wand des linken Ventrikels an der Sekretion von ANP beteiligt ist.

Eicosanoide

Arachidonsäure-Metabolite verändern den Blutdruck durch direkte Effekte auf den Tonus der vaskulären glatten Muskulatur und durch Interaktionen mit anderen vasoregulatorischen Systemen: autonomes Nervensystem, Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und andere humorale Signalwege. Bei hypertensiven Patienten könnte eine Dysfunktion der vaskulären Endothelzellen zu einer Verringerung der vom Endothel stammenden entspannenden Faktoren wie Stickstoffmonoxid, Prostazyklin und dem vom Endothel stammenden hyperpolarisierenden Faktor oder zu einer erhöhten Produktion von kontrahierenden Faktoren wie Endothelin-1 und Thromboxan A2 führen.

Kallikrein-Kinin-Systeme

Gewebekallikrine wirken auf Kininogen und bilden vasoaktive Peptide. Das wichtigste davon ist das gefäßerweiternde Bradykinin. Kinine spielen eine Rolle bei der Regulation des renalen Blutflusses und der Wasser- und Natriumausscheidung. ACE-Hemmer vermindern den Abbau von Bradykinin zu inaktiven Peptiden.

Endotheliale Mechanismen

Stickstoffmonoxid (NO) vermittelt die Vasodilatation, die durch Acetylcholin, Bradykinin, Natriumnitroprussid und Nitrate hervorgerufen wird. Bei hypertensiven Patienten ist die endotheliale Relaxation gehemmt. Das Endothel synthetisiert Endothelins, die stärksten Vasokonstriktoren. Die Bildung von oder die Empfindlichkeit gegenüber Endothelin-1 ist bei Hypertonikern nicht größer als bei normotensiven Personen. Nichtsdestotrotz können die schädlichen vaskulären Effekte von endogenem Endothelin-1 durch eine verminderte Bildung von Stickstoffmonoxid akzentuiert werden, die durch eine hypertensive endotheliale Dysfunktion verursacht wird.

Nebennierensteroide

Mineralo- und Glukokortikoide erhöhen den Blutdruck. Dieser Effekt wird durch Natrium- und Wasserretention (Mineralokortikoide) oder erhöhte Gefäßreaktivität (Glukokortikoide) vermittelt. Außerdem erhöhen Glukokortikoide und Mineralokortikoide den Gefäßtonus, indem sie die Rezeptoren für pressorische Hormone wie Angiotensin II hochregulieren.

Renomedulläre Vasodepression

Renomedulläre interstitielle Zellen, die sich hauptsächlich in der Nierenpapille befinden, sezernieren eine inaktive Substanz Medullipin I. Dieses Lipid wird in der Leber in Medullipin II umgewandelt. Diese Substanz übt eine lang anhaltende hypotensive Wirkung aus, möglicherweise durch direkte Vasodilatation, Hemmung des sympathischen Antriebs als Reaktion auf die Hypotonie und eine diuretische Wirkung. Es wird vermutet, dass die Aktivität des renomedullären Systems durch den Blutfluss im Nierenmark gesteuert wird.

Natrium- und Wasserausscheidung

Natrium- und Wasserretention sind mit einem Anstieg des Blutdrucks verbunden. Es wird postuliert, dass Natrium über den Natrium-Kalzium-Austauschmechanismus einen Anstieg des intrazellulären Kalziums in der glatten Gefäßmuskulatur verursacht, was zu einem erhöhten Gefäßtonus führt.

Die primäre Ursache der Natrium- und Wasserretention kann ein abnormales Verhältnis zwischen Druck und Natriumausscheidung sein, das aus einem verminderten renalen Blutfluss, einer reduzierten Nephronmasse und erhöhtem Angiotensin oder Mineralocorticoiden resultiert.

Pathophysiologie

Hypertension ist eine chronische Erhöhung des Blutdrucks, die langfristig Schäden an den Endorganen verursacht und zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität führt. Der Blutdruck ist das Produkt aus Herzminutenvolumen und systemischem Gefäßwiderstand. Daraus folgt, dass Patienten mit arterieller Hypertonie eine Erhöhung des Herzzeitvolumens, eine Erhöhung des systemischen Gefäßwiderstandes oder beides haben können. In der jüngeren Altersgruppe ist das Herzzeitvolumen häufig erhöht, während bei älteren Patienten ein erhöhter systemischer Gefäßwiderstand und eine erhöhte Steifigkeit des Gefäßsystems eine dominierende Rolle spielen. Der Gefäßtonus kann aufgrund einer erhöhten α-Adrenozeptor-Stimulation oder einer erhöhten Freisetzung von Peptiden wie Angiotensin oder Endothelinen erhöht sein. Der letzte Weg ist eine Erhöhung des zytosolischen Kalziums in der vaskulären glatten Muskulatur, die eine Vasokonstriktion verursacht. Mehrere Wachstumsfaktoren, einschließlich Angiotensin und Endothelinen, verursachen eine Zunahme der glatten Gefäßmuskulatur, die als vaskuläres Remodelling bezeichnet wird. Sowohl der Anstieg des systemischen Gefäßwiderstandes als auch die Zunahme der Gefäßsteifigkeit erhöhen die Belastung des linken Ventrikels; dies führt zu einer linksventrikulären Hypertrophie und einer linksventrikulären diastolischen Dysfunktion.

In der Jugend ist der vom linken Ventrikel erzeugte Pulsdruck relativ niedrig und die vom peripheren Gefäßsystem reflektierten Wellen treten hauptsächlich nach dem Ende der Systole auf, wodurch der Druck während des frühen Teils der Diastole erhöht und die koronare Perfusion verbessert wird. Mit zunehmendem Alter erhöht die Versteifung der Aorta und der elastischen Arterien den Pulsdruck. Die reflektierten Wellen verschieben sich von der frühen Diastole zur späten Systole. Dies führt zu einer Erhöhung der linksventrikulären Nachlast und trägt zur linksventrikulären Hypertrophie bei. Die Verbreiterung des Pulsdrucks mit zunehmendem Alter ist ein starker Prädiktor für eine koronare Herzerkrankung.

Das autonome Nervensystem spielt eine wichtige Rolle bei der Kontrolle des Blutdrucks. Bei Hypertonikern findet sich sowohl eine erhöhte Freisetzung von Noradrenalin als auch eine erhöhte periphere Empfindlichkeit gegenüber diesem Stoff. Darüber hinaus besteht eine erhöhte Reaktionsfähigkeit auf Stressreize. Ein weiteres Merkmal der arteriellen Hypertonie ist eine Rückstellung des Baroreflexes und eine verminderte Barorezeptorempfindlichkeit. Das Renin-Angiotensin-System ist zumindest bei einigen Formen der Hypertonie (z. B. bei der renovaskulären Hypertonie) beteiligt und wird bei Vorliegen eines primären Hyperaldosteronismus unterdrückt. Ältere oder schwarze Patienten haben eher eine Low-Renin-Hypertonie. Andere haben eine High-Renin-Hypertonie, und diese haben ein höheres Risiko, einen Myokardinfarkt und andere kardiovaskuläre Komplikationen zu entwickeln.

Bei der essentiellen Hypertonie des Menschen und der experimentellen Hypertonie sind die Volumenregulation und das Verhältnis zwischen Blutdruck und Natriumausscheidung (Drucknatriurese) gestört. Vieles deutet darauf hin, dass die Rückstellung der Drucknatriurese eine Schlüsselrolle bei der Entstehung von Bluthochdruck spielt. Bei Patienten mit essentieller Hypertonie ist die Rückstellung der Drucknatriurese entweder durch eine parallele Verschiebung zu höheren Blutdrücken und salzunempfindlicher Hypertonie oder durch eine verminderte Steigung der Drucknatriurese und salzempfindlicher Hypertonie gekennzeichnet.

Folgen und Komplikationen der Hypertonie

Die kardialen Folgen der Hypertonie sind linksventrikuläre Hypertrophie und koronare Herzkrankheit. Die linksventrikuläre Hypertrophie wird durch Drucküberlastung verursacht und ist konzentrisch. Es kommt zu einer Zunahme der Muskelmasse und der Wanddicke, nicht aber des Ventrikelvolumens. Die linksventrikuläre Hypertrophie beeinträchtigt die diastolische Funktion, verlangsamt die ventrikuläre Entspannung und verzögert die Füllung. Die linksventrikuläre Hypertrophie ist ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere für den plötzlichen Tod. Die Folgen der Hypertonie sind eine Funktion ihres Schweregrades. Es gibt keinen Schwellenwert für das Auftreten von Komplikationen, da eine Erhöhung des Blutdrucks über den gesamten Blutdruckbereich mit einer erhöhten Morbidität verbunden ist (Tabelle 1).

Koronare Herzkrankheit ist mit chronischer arterieller Hypertonie assoziiert und wird durch sie beschleunigt, was zu Myokardischämie und Myokardinfarkt führt. In der Tat ist die Myokardischämie bei unbehandelten oder schlecht eingestellten Hypertonikern viel häufiger als bei normotensiven Patienten. Zwei Hauptfaktoren tragen zur myokardialen Ischämie bei: ein druckbedingter Anstieg des Sauerstoffbedarfs und eine Verringerung der koronaren Sauerstoffversorgung, die aus assoziierten atheromatösen Läsionen resultiert. Hypertonie ist ein signifikanter Risikofaktor für den Tod durch koronare Herzkrankheit.

Herzinsuffizienz ist eine Folge der chronischen Drucküberlastung. Sie kann als diastolische Dysfunktion beginnen und zu einer offenen systolischen Insuffizienz mit kardialer Stauung fortschreiten. Schlaganfälle sind wichtige Komplikationen der Hypertonie; sie entstehen durch Thrombosen, Thromboembolien oder intrakranielle Blutungen. Eine Nierenerkrankung, die sich zunächst durch eine Mikroalbuminämie bemerkbar macht, kann langsam fortschreiten und sich erst in späteren Jahren bemerkbar machen.

Langfristige Behandlung des Bluthochdrucks

Alle blutdrucksenkenden Medikamente müssen durch eine Senkung des Herzzeitvolumens, des peripheren Gefäßwiderstandes oder beider wirken. Zu den am häufigsten verwendeten Medikamentenklassen gehören die Thiaziddiuretika, β-Blocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten, Kalziumkanalblocker, α-Adrenozeptorblocker, kombinierte α- und β-Blocker, direkte Vasodilatatoren und einige zentral wirkende Medikamente wie α2-Adrenozeptor-Agonisten und Imidazolin-I1-Rezeptor-Agonisten.

Eine Modifikation des Lebensstils ist der erste Schritt in der Behandlung der Hypertonie; sie umfasst eine moderate Natriumrestriktion, eine Gewichtsreduktion bei Übergewichtigen, eine Verringerung des Alkoholkonsums und eine Steigerung der Bewegung. Eine medikamentöse Therapie ist notwendig, wenn die oben genannten Maßnahmen nicht erfolgreich waren oder wenn der Bluthochdruck beim ersten Erkennen bereits ein gefährliches Stadium (Stadium 3) erreicht hat.

Medikamentöse Therapie

Diuretika

Die Therapie mit niedrig dosierten Diuretika ist wirksam und reduziert das Risiko für Schlaganfall, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und Gesamtsterblichkeit. Während Thiazide am häufigsten verwendet werden, werden Schleifendiuretika ebenfalls erfolgreich eingesetzt und die Kombination mit einem kaliumsparenden Diuretikum reduziert das Risiko sowohl einer Hypokaliämie als auch einer Hypomagnesiämie. Selbst in geringen Dosen potenzieren Diuretika andere Antihypertensiva. Das Risiko eines plötzlichen Todes wird reduziert, wenn kaliumsparende Diuretika eingesetzt werden. Langfristig reduzieren Spironolactone die Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die eine typische Komplikation der langjährigen Hypertonie ist.

Betablocker

Ein hoher Sympathikustonus, Angina pectoris und ein vorangegangener Myokardinfarkt sind gute Gründe für den Einsatz von β-Blockern. Da eine niedrige Dosis das Risiko von Müdigkeit (eine unangenehme Wirkung der β-Blockade) minimiert, ist die Zugabe eines Diuretikums oder eines Kalziumkanalblockers oft von Vorteil. Die β-Blockade-Therapie ist jedoch mit Symptomen von Depression, Müdigkeit und sexueller Dysfunktion verbunden. Diese Nebenwirkungen müssen bei der Bewertung des Nutzens der Behandlung berücksichtigt werden.

In den letzten Jahren wurden β-Blocker immer häufiger bei der Behandlung der Herzinsuffizienz eingesetzt, einer bekannten Komplikation der arteriellen Hypertonie. Sie sind wirksam, aber ihre Einführung bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz muss sehr vorsichtig erfolgen, beginnend mit sehr niedrigen Dosen, um eine Erstverschlimmerung der Herzinsuffizienz zu vermeiden.

Kalziumkanalblocker

Kalziumkanalblocker können in Dihydropyridine (z.B. Nifedipin, Nimodipin, Amlodipin) und Nicht-Dihydropyridine (Verapamil, Diltiazem) unterteilt werden. Beide Gruppen senken den peripheren Gefäßwiderstand, aber Verapamil und Diltiazem haben negative inotrope und chronotrope Effekte. Kurz wirksame Dihydropyridine wie Nifedipin verursachen eine reflektorische Sympathikusaktivierung und Tachykardie, während lang wirksame Medikamente wie Amlodipin und Slow-Release-Präparate von Nifedipin eine geringere Sympathikusaktivierung verursachen. Kurz wirksame Dihydropyridine scheinen das Risiko eines plötzlichen Todes zu erhöhen. Die Studie zur systolischen Hypertonie in Europa (SYST-EUR), in der Nitrendipin mit Placebo verglichen wurde, musste jedoch wegen signifikanter Vorteile der aktiven Therapie vorzeitig abgebrochen werden.

Kalziumkanalblocker sind bei älteren Menschen wirksam und können als Monotherapie für Patienten mit Raynaud-Phänomen, peripherer Gefäßerkrankung oder Asthma gewählt werden, da diese Patienten β-Blocker nicht vertragen. Diltiazem und Verapamil sind bei Herzinsuffizienz kontraindiziert. Nifedipin ist bei schwerer Hypertonie wirksam und kann sublingual angewendet werden; wegen des Risikos einer übermäßigen Hypotonie ist Vorsicht geboten. Kalziumkanalblocker werden häufig mit β-Blockern, Diuretika und/oder ACE-Hemmern kombiniert.

Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer

Als First-Line-Therapie werden zunehmend ACE-Hemmer eingesetzt. Sie haben relativ wenige Nebenwirkungen und Kontraindikationen außer bei beidseitigen Nierenarterienstenosen. Obwohl ACE-Hemmer bei unilateraler renovaskulärer Hypertonie wirksam sind, besteht das Risiko einer ischämischen Atrophie. Daher ist eine Angioplastie oder eine chirurgische Nierenarterienrekonstruktion einer langfristigen rein medikamentösen Therapie vorzuziehen. ACE-Hemmer sind Mittel der ersten Wahl bei diabetischen Hypertonikern, da sie das Fortschreiten der Nierenfunktionsstörung verlangsamen. Bei Bluthochdruck mit Herzinsuffizienz sind ACE-Hemmer ebenfalls Mittel der ersten Wahl. Die HOPE-Studie hat gezeigt, dass Ramipril das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse auch bei fehlender Hypertonie reduziert. Somit könnte dieser ACE-Hemmer über andere Mechanismen als die Blutdrucksenkung eine schützende Wirkung ausüben.

Angiotensin-II-Rezeptorblocker

Da Angiotensin II AT1-Rezeptoren stimuliert, die eine Vasokonstriktion verursachen, sind Angiotensin-AT1-Rezeptor-Antagonisten wirksame Antihypertensiva. Losartan, Valsartan und Candesartan sind wirksam und verursachen weniger Husten als ACE-Hemmer.

Die LIFE-Studie ist die jüngste wegweisende Studie zur Hypertonie. Mehr als 9000 Patienten wurden randomisiert, um entweder den Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten Losartan oder einen β-Blocker (Atenolol) zu erhalten. Die Patienten im Losartan-Arm wiesen eine bessere Reduktion der Mortalität und Morbidität auf, was auf eine stärkere Reduktion der Schlaganfälle zurückzuführen ist. Losartan war auch effektiver bei der Reduktion der linksventrikulären Hypertrophie, einem unabhängigen, starken Risikofaktor für ein ungünstiges Ergebnis. Bei Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie war die Überlegenheit von Losartan gegenüber Atenolol noch ausgeprägter als bei Patienten mit systolischer und diastolischer Hypertonie. Diese günstigen Ergebnisse führten zu einem Editorial mit dem Titel: „Angiotensin-Blockade bei Bluthochdruck: ein erfülltes Versprechen“. Es muss angemerkt werden, dass der Komparator in der LIFE-Studie ein β-Blocker war und dass sich β-Blocker in der Vergangenheit bei älteren Menschen als nicht besser als Placebo erwiesen haben.

α1-adrenerge Blocker

Frei von metabolischen Nebenwirkungen senken diese Medikamente das Blutcholesterin und reduzieren den peripheren Gefäßwiderstand. Prazosin ist kürzer wirksam als Doxazosin, Indoramin und Terazosin. Diese Medikamente sind hochselektiv für α1-Adrenozeptoren. Schläfrigkeit, posturale Hypotonie und gelegentlich Tachykardie können lästig sein. Flüssigkeitsretention kann die zusätzliche Gabe eines Diuretikums erfordern. Phenoxybenzamin ist ein nicht-kompetitiver α-Adrenozeptor-Agonist, der (in Verbindung mit einem β-Blocker) bei der Behandlung von Patienten mit Phäochromozytom verwendet wird, obwohl in letzter Zeit Doxazosin erfolgreich eingesetzt wurde.

Direkte Vasodilatatoren

Hydralazin und Minoxidil sind direkt wirkende Vasodilatatoren. Ihr Einsatz ist wegen des Potenzials für schwerwiegende Nebenwirkungen (Lupus-Syndrom bei Hydralazin, Hirsutismus bei Minoxidil) zurückgegangen.

Zentrale adrenerge Inhibitoren

Methyldopa ist sowohl ein falscher Neurotransmitter als auch ein α2-Adrenozeptor-Agonist. Clonidin und Dexmedetomidin sind Agonisten an zentral gelegenen α2-Adrenozeptoren. Die Selektivität für α2- vs. α1-Adrenozeptoren ist am größten für Dexmedetomidin (1620:1), gefolgt von Clonidin (220:1) und am geringsten für α-Methyldopa (10:1). Sowohl Clonidin als auch Dexmedetomidin machen den Kreislauf stabiler, reduzieren die Freisetzung von Katecholaminen als Reaktion auf Stress und bewirken eine Sedierung, so dass Dexmedetomidin heute zur Sedierung auf Intensivstationen eingesetzt wird.

Moxonidin ist Vertreter einer neuen Klasse von blutdrucksenkenden Wirkstoffen, die an Imidazolin1-Rezeptoren (I1) wirken. Moxonidin reduziert die sympathische Aktivität, indem es auf Zentren in der rostralen ventralen lateralen Medulla wirkt und dadurch den peripheren Gefäßwiderstand reduziert.

Natriuretische Peptide

Natriuretische Peptide spielen eine Rolle bei der Kontrolle des Gefäßtonus und interagieren mit dem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System. Indem sie ihren Abbau hemmen, machen Peptidase-Inhibitoren diese natürlich vorkommenden Peptide effektiver und senken so den Gefäßwiderstand. Allerdings gibt es nur Studien in kleinem Maßstab zu ihrer Wirksamkeit. Insgesamt konnten neuere Studien die Überlegenheit der modernen Wirkstoffe gegenüber den traditionellen Medikamenten nicht nachweisen, außer unter besonderen Umständen, wie eine Meta-Analyse auf der Basis von 15 Studien und 75 000 Patienten zeigt. Bei vielen Patienten wird eine wirksame Behandlung durch die Kombination von zwei oder mehr Wirkstoffen erreicht, mit einem Zugewinn an Wirksamkeit und einer Verringerung der Nebenwirkungen.

Risikomanagement

Neben pharmakologischen Maßnahmen zur Kontrolle des Blutdrucks sollte eine aktive Behandlung derjenigen Faktoren erfolgen, von denen bekannt ist, dass sie das Risiko für Bluthochdruck erhöhen. Es sind zwei Maßnahmen zu unterscheiden. Erstens solche, die den Blutdruck senken, z. B. Gewichtsreduktion, reduzierter Salzkonsum, Einschränkung des Alkoholkonsums, körperliche Bewegung, erhöhter Verzehr von Obst und Gemüse und reduzierte Aufnahme von gesamten und gesättigten Fetten. Zweitens solche, die das kardiovaskuläre Risiko reduzieren, z. B. das Rauchen aufgeben, gesättigte durch mehrfach und einfach ungesättigte Fette ersetzen, den Verzehr von fettem Fisch erhöhen und die Gesamtfettaufnahme reduzieren.

Da Bluthochdruckpatienten ein sehr hohes Risiko für koronare Herzkrankheiten haben, gehören zu den weiteren therapeutischen Maßnahmen Aspirin und Statin-Therapien. Aspirin in niedriger Dosierung ist wirksam in der Vorbeugung von thrombotischen Ereignissen wie Schlaganfall und Herzinfarkt; dies gilt auch für Hypertoniker, deren Blutdruck gut eingestellt ist. Das Risiko für schwere Blutungen ist sehr gering, sofern der Blutdruck auf unter 150/90 mm Hg gesenkt wird. Der Nutzen einer lipidsenkenden medikamentösen Behandlung mit Statinen ist bei der koronaren Herzkrankheit und bei zerebrovaskulären Erkrankungen, zwei Erkrankungen, die häufig mit arterieller Hypertonie einhergehen, gut belegt.

Webressourcen

Leitlinien der British Hypertension Society/British Heart Society 〈www.hyp.ac.uk〉

Schlüsselreferenzen