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Definition/Beschreibung

Hyperthyreose, oft auch als Thyreotoxikose bezeichnet, ist eine Störung, die auftritt, wenn die Schilddrüse übermäßige Mengen an Thyroxin (T4) und/oder Trijodthyronin (T3) absondert. T4 und T3 sind Schilddrüsenhormone, die für die Regulierung des Grundumsatzes einer Person und die Erhöhung der Stoffwechselaktivität und Proteinsynthese verantwortlich sind. Ein Überschuss an Schilddrüsenhormonen führt zu einer erhöhten Stoffwechselrate, die fast jedes System im Körper beeinflusst .

Prävalenz

Hyperthyreose ist bei Frauen viermal häufiger. Frauen im Alter von 20-40 Jahren sind sogar noch anfälliger für diese Krankheit. Morbus Basedow, eine Autoimmunerkrankung, ist die häufigste Form der Hyperthyreose und macht etwa 85 % der Fälle aus.

Merkmale/Klinische Präsentation

Personen mit Hyperthyreose können eine Vielzahl von Symptomen aufweisen, die vom Alter der Person, der Menge der überschüssigen Hormone, der Dauer der Erkrankung und dem Vorhandensein einer Begleiterkrankung abhängen. Es ist oft schwierig, die Krankheit bei älteren Erwachsenen zu erkennen, da sie viele der typischen Anzeichen und Symptome nicht zeigen. Stattdessen scheinen sie oft andere Krankheiten zu haben, wie z. B. eine Herzerkrankung, Depression oder Demenz. Ältere Menschen neigen auch dazu, sich eher apathisch als hyperaktiv zu verhalten, und haben eher kardiovaskuläre Probleme. Zusätzlich zu Tachykardie, Müdigkeit und Gewichtsverlust, die häufig bei Erwachsenen über 70 zu beobachten sind, zeigen Menschen, die jünger als 50 Jahre sind, typischerweise auch hyperaktive Reflexe, vermehrtes Schwitzen, Hitzeintoleranz, Zittern, Nervosität, Polydipsie, Schwäche, gesteigerten Appetit, Dyspnoe und Gewichtsverlust trotz normaler Nahrungsaufnahme . Frauen können auch eine Veränderung ihrer Menstruationszyklen bemerken. Auch die Emotionen können beeinträchtigt werden, so dass die Stimmung einer Person zwischen einem euphorischen Zustand und hyperaktivem Verhalten bis hin zu Depressionen und Wahnvorstellungen schwankt.

Krankheit Morbus Basedow

Zusätzlich zu den bereits erwähnten Anzeichen und Symptomen sind zwei Hauptmerkmale von Menschen mit Morbus Basedow eine vergrößerte Schilddrüse (Kropf) und Exophthalmus, der bei etwa 50 % der Betroffenen auftritt. Exophthalmus ist ein abnormales Hervortreten der Augen, das auftritt, wenn sich Gewebe und Muskeln hinter dem Auge entzünden und die Augenlider zurückziehen. Die Basedow-Dermopathie, auch prätibiales Myxödem genannt, ist eine sehr seltene Erkrankung, die, wenn sie gesehen wird, fast immer bei Patienten mit schwerer Basedow-Ophthalmopathie auftritt. Der Zustand erscheint als Rötung und Schwellung der Haut, die am häufigsten an den Schienbeinen und dem Fußrücken zu sehen ist.

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Dermopathie von Basedow bei fünf Patienten.

Schilddrüsensturm

Bei einem Patienten mit unbehandelter, falsch behandelter oder nicht diagnostizierter Hyperthyreose kann eine stressige Situation, wie z. B. eine Operation, Wehen, ein Herzinfarkt, eine Lungenembolie oder eine Medikamentenüberdosierung, eine akute Episode der Schilddrüsenüberfunktion auslösen. Dieses Ereignis ist als Schilddrüsensturm bekannt, eine seltene Komplikation der Hyperthyreose, die durch hohes Fieber, Tachykardie, Dehydrierung, Delirium und extreme Reizbarkeit gekennzeichnet ist.

Muskuloskelettale Manifestationen

Chronische Periarthritis und kalzifizierte Tendinitis sind ebenfalls mit Hyperthyreose verbunden. Beide neigen dazu, in der Schulter aufzutreten, was zu Einschränkungen des Bewegungsumfangs führt, die fortschreiten und zu einer adhäsiven Kapsulitis führen können. Beide Erkrankungen treten häufig bei Menschen mit endokrinen Erkrankungen auf. Sobald die zugrundeliegende Hyperthyreose behandelt ist, verschwindet auch die chronische Periarthritis in der Regel.

Zirka 70 % der Menschen mit Hyperthyreose entwickeln eine Schwäche in den proximalen Muskeln, wie z. B. in den Hüften, die von einer Myopathie begleitet wird. Die Muskelkraft kehrt im Allgemeinen nach zwei Monaten der Behandlung zurück. Die Muskelatrophie benötigt einen längeren Zeitraum, um wiederhergestellt zu werden.

Assoziierte Co-morbidities

• Kongestive Herzinsuffizienz
• Koronare Herzkrankheit
• Sjogren-Syndrom
• Rheumatoide Arthritis
• Psoriatische Arthritis
• Chronische Periarthritis
• Myasthenia gravis

Medikamente

Schilddrüsenunterdrückende Medikamente: Methimazol (Tapazol®) oder Propylthiouracil (PTU)

Betablocker

Betablocker wie Propranolol werden oft eingesetzt, um die adrenergen Symptome des Hyperthryoidismus wie Tachykardie, Herzklopfen, Hitzeintoleranz und Angstzustände zu behandeln. Betablocker werden als erste Behandlungslinie vor Operationen, radioaktivem Jod und Schilddrüsenmedikamenten eingesetzt. Sie werden auch zur Kurzzeittherapie in der Schwangerschaft eingesetzt. Diese Medikamente sollten mit Vorsicht bei älteren Menschen, Patienten mit Herzerkrankungen, COPD oder Asthma eingesetzt werden. Kalziumkanalblocker können auch verwendet werden, um die Herzfrequenz bei Patienten zu senken, die Betablocker nicht vertragen.

Iodide

Iodide blockieren die Umwandlung von T4 in T3 und hemmen die Freisetzung von Schilddrüsenhormonen. Sie werden manchmal vor Operationen oder während der Schwangerschaft eingesetzt, wenn andere Medikamente unwirksam oder kontraindiziert sind. Sie werden auch in Verbindung mit antithyreoten Medikamenten verwendet, um Amiodaron induzierte Hyperthyreose zu behandeln. Jodide werden nicht routinemäßig zur Behandlung von Hyperthyreose eingesetzt, da es bei längerem Gebrauch zu paradoxen Erhöhungen der Hormonausschüttung kommen kann. Zu den Komplikationen von Jodiden gehört, dass sie das Ansprechen auf radioaktives Jod stören können und dass sie die Zeit verlängern können, die benötigt wird, um mit antithyreoten Medikamenten einen normalen Schilddrüsenwert zu erreichen.

Diagnostische Tests/Labortests/Laborwerte

Das diagnostische Workup beginnt mit einem Test des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH). Eine Hyperthyreose ist normalerweise mit einem supprimierten TSH-Wert verbunden, mit Ausnahme von TSH-sezernierenden Hypophysenadenomen. Bei einer leichten Hyperthyreose wäre T4 normal, aber T3 wäre erhöht. Wenn T3 erhöht ist, wird dies als Toxikose bezeichnet und geht fast immer der Basedow-Krankheit voraus. Wenn die Testergebnisse unsicher sind, kann die Messung der radioaktiven Jodaufnahme (RIU) das Vorhandensein einer Hyperthyreose bestätigen und zwischen den Ursachen der Hyperthyreose differenzieren. RIU-Untersuchungen sind bei Morbus Grave und nodulärer Thyreotoxikose erhöht, aber sehr niedrig bei Menschen, deren Hyperthyreose durch Thyreoiditis verursacht wird.

Algorithmus zur Diagnose einer Hyperthyreose. (TSH = schilddrüsenstimulierendes Hormon; T4= Thyroxin; T3= Trijodthyronin.)

Ursachen

Die häufigste Ursache der Hyperthyreose ist der Morbus Basedow, der etwa 85 Prozent der Fälle ausmacht. Es handelt sich dabei um eine Autoimmunerkrankung, bei der ein Antikörper, der gegen den Rezeptor des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) wirkt, eine Erhöhung der T4-Produktion verursacht. Andere Ursachen für Hyperthyreose sind:

• Toxische multinoduläre Struma: Macht etwa 5 % der Fälle in den USA aus, ist aber in Ländern, in denen Jodmangel vorherrscht, viel häufiger. Dieser Zustand tritt in der Regel bei Menschen über 40 Jahren auf, die über einen längeren Zeitraum einen Kropf hatten.
• Toxisches Adenom: Dieser Zustand tritt ebenfalls selten in den USA auf. Er ist in der jüngeren Bevölkerung in Ländern mit Jodmangel häufig.
• Thyreoiditis: Entzündung der Schilddrüse
• Die subakute Thyreoiditis tritt oft nach einer Viruserkrankung auf. Die Symptome klingen normalerweise innerhalb von acht Monaten ab und können bei manchen Menschen wiederholt auftreten.
• Lymphozytäre und postpartale Thyreoiditis sind beides Arten von Schilddrüsenentzündungen, die nur eine kurze Zeit andauern. Postpartale Thyreoiditis tritt bei etwa 5-10 % der Frauen in den ersten 3-6 Wochen nach der Entbindung auf. Es ist üblich, dass eine Person kurzzeitig eine Hypothyreose erlebt, bevor der Zustand abklingt.
• Behandlungsinduziert: Jod, Amiodaron, Schilddrüsenhormon
• Tumore

Systemische Beteiligung

Sytemische Manifestationen der Hyperthyreose

Zentrales Nervensystem	Kardiovaskuläres	Integumentäres	Okulares	Gastrointestinales	Urogenitales
– Tremor – Reizbar – Labile Emotionen – Muskelschwäche und Myopathie – Erhöhte DTR – Erhöhte motorische Aktivität – Müdigkeit	– Tachykardie – Herzklopfen – Atemmuskelschwäche – Erhöhte RR und HR – Niedriger Blutdruck – Herzversagen	– Chronische Periarthritis – Dilatierte Kapillaren – Hitzeintoleranz – Brüchiges Haar – Onycholyse -Pretibiales Myxödem	– Exophthalmus – Lichtempfindlichkeit – Sehschwäche – Schwäche der extraokularen Muskeln	– Erhöhter Stoffwechsel/Gewichtsverlust Verlust – Erhöhte Peristaltik – Durchfall – Schluckstörung	– Polyurie – Amenorrhoe – Weibliche Unfruchtbarkeit – Fehlgeburt

Medizinisches Management

Der Ansatz zur Behandlung der Hyperthyreose hängt von der Ursache der Erkrankung ab, dem Schweregrad der Symptome des Patienten und dem Vorhandensein anderer medizinischer Bedingungen. Die drei wichtigsten Behandlungsmethoden sind antithyreotische Medikamente, radioaktives Jod und Operationen. Betablocker und Jodide können auch als Behandlungsergänzung eingesetzt werden.

Schilddrüsenhemmende Medikamente: Methimazol (Tapazole®) oder Propylthiouracil (PTU)

Schilddrüsenmedikamente wirken, indem sie die Fähigkeit der Schilddrüse blockieren, neue Schilddrüsenhormone zu bilden. Diese Medikamente sind die Therapie der Wahl während der Schwangerschaft oder Stillzeit, für Kinder unter 12 Jahren, für Menschen mit schwerem Morbus Basedow und als Vorbehandlung für ältere Erwachsene, Herzpatienten oder Patienten mit toxischer nodulärer oder multinodulärer Struma vor radioaktivem Jod oder einer Operation. Bei etwa der Hälfte der mit Antithyreostatika behandelten Personen kommt es später zu einem Wiederauftreten der Hyperthyreose. Das Rezidiv ist bei Rauchern, Patienten mit großen Struma und Patienten mit positiven Schilddrüsen-stimulierenden Antikörperspiegeln am Ende der Therapie höher. Zu den schwerwiegenden Nebenwirkungen gehören rheumaähnliche Arthritis und Agranulozytose, die in der Regel nach 10 Tagen nach Absetzen des Medikaments abklingen. Zu den leichteren Nebenwirkungen gehören Hautausschlag, Fieber, gastrointestinale Effekte und Arthralgie. Leberschäden sind eine weitere sehr seltene Nebenwirkung.

Radioaktives Jod

Eine weitere Möglichkeit zur Behandlung der Hyperthyreose ist die Schädigung oder Zerstörung der Schilddrüsenzellen, die Schilddrüsenhormone produzieren. Radioaktives Jod (RAI) wird als First-Line-Therapie bei allen Personen empfohlen, die älter als 18 Jahre und nicht schwanger sind. RAI hat eine 80%ige Heilungsrate bei einmaliger Gabe. Diese hohe Heilungsrate hat dazu geführt, dass heute etwa 70 % der Erwachsenen in den Vereinigten Staaten diese Form der Behandlung erhalten. Manchmal bleiben die Patienten hyperthyreotisch und es wird eine zweite Radiojodbehandlung durchgeführt. In den meisten Fällen entwickelt sich jedoch innerhalb des ersten Jahres nach der Therapie eine Hypothyreose. Letztendlich normalisiert sich die Schilddrüse mit einer Ersatztherapie, die aus einem Schilddrüsenhormonpräparat besteht, das einmal täglich eingenommen wird. Zu den Nebenwirkungen von RAI gehören vorübergehende Nackenschmerzen, Gesichtsrötung und verminderter Geschmack.

Chirurgie

Die partielle oder subtotale Thyreoidektomie ist eine wirksame Methode zur Behandlung von Hyperthyreose, die durch Morbus Basedow und eine einfache oder multinoduläre Thyreotoxikose verursacht wird. Sie wird auch eingesetzt, wenn andere Behandlungsmöglichkeiten versagen oder kontraindiziert sind. Im Idealfall wird ein kleiner Teil der funktionierenden Schilddrüse belassen, um einen permanenten Hormonersatz zu vermeiden. Zu den Komplikationen der Operation gehören eine Schädigung der Nebenschilddrüsen, die zu einer Hypokalzämie führt, und eine Schädigung der Nerven, die die Stimmbänder steuern, wodurch die Stimme heiser wird.

Physikalisches Therapiemanagement

Bevorzugte Übungsmuster:

• Beeinträchtigte Muskelleistung
• Beeinträchtigte Gelenkbeweglichkeit, motorische Funktion, Muskelleistung und ROM in Verbindung mit Bindegewebsdysfunktion
• Beeinträchtigte Gelenkbeweglichkeit, motorische Funktion, Muskelleistung und ROM in Verbindung mit lokaler Entzündung
• Beeinträchtigte aerobe Kapazität/Ausdauer in Verbindung mit Dekonditionierung

Wann ist eine ärztliche Überweisung erforderlich?

• Wann immer ein Therapeut ungewöhnliche Schwellungen oder Vergrößerungen (mit oder ohne Schmerzen), Empfindlichkeit, Heiserkeit oder Dysphagie feststellt, sollte er eine Überweisung ausstellen.
• Wenn Ihr Patient Fieber, Ausschlag, Arthralgie oder andere Nebenwirkungen von Schilddrüsenmedikamenten feststellt, sollten Sie seinen Arzt benachrichtigen, da möglicherweise eine andere Form der Behandlung möglich ist.

Was sollte ich während der Behandlungssitzung überwachen?

• Vitale Anzeichen: Dies ist besonders wichtig, wenn der Patient ein älterer Erwachsener ist, eine KHK oder eine frühere Herzerkrankung hat oder Anzeichen von Dyspnoe, Müdigkeit, Tachykardie und/oder Arrhythmie aufweist.
• Achten Sie auf Anzeichen von Hypoparathyreoidismus wie Muskelzuckungen, Tetanie, Taubheit und Kribbeln im Bereich des Mundes, der Fingerspitzen oder Zehen, wenn der Patient eine Thyreoidektomie hinter sich hat. Hypoparathryoidismus kann 1-7 Tage nach der Thyreoidektomie auftreten, wenn es während der Operation zu Komplikationen kommt, die zu einer unbeabsichtigten Entfernung eines Teils der Nebenschilddrüsen führen.

Sicherheitsvorkehrungen für den Therapeuten

• Bei der Arbeit mit Patienten, die RAI erhalten haben, ist zu beachten, dass ihr Speichel nach der Behandlung noch 24 Stunden lang radioaktiv ist. Bei der Arbeit mit diesen Patienten ist es wichtig, die notwendigen Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, wenn der Patient hustet oder aushustet.

Hyperthyreose und Sport

• Einige Patienten mit Morbus Basedow leiden unter Hitzeintoleranz, so dass Sport in einem heißen Schwimmbad eine Kontraindikation für die Therapie darstellt. Dieser Patient könnte dennoch an einer Wassertherapie in einem warmen Schwimmbecken teilnehmen; vorausgesetzt, die Körpertemperatur des Patienten wird überwacht. Typischerweise ist die Hitzeintoleranz mit einem Schilddrüsensturm verbunden und tritt normalerweise nicht bei Patienten auf, die eine ambulante Therapie besuchen.
• Hyperthyreose ist mit Belastungsintoleranz und verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit verbunden.
• Viele Patienten mit Hyperthyreose leiden unter kardiopulmonalen Komplikationen, die oft zu Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und einem erhöhten Risiko für einen Herzinfarkt führen.
• 70 % der Menschen mit Hyperthyreose entwickeln als Folge der Behandlung eine proximale Muskelschwäche, die am häufigsten die Becken- und Oberschenkelmuskulatur betrifft
• Chronische Periarthritis und kalzifizierte Tendinitis werden ebenfalls mit Hyperthyreose in Verbindung gebracht. Beide neigen dazu, in der Schulter aufzutreten, was zu Einschränkungen des Bewegungsumfangs führt, die fortschreiten und zu einer adhäsiven Kapsulitis führen können. Therapeutische Eingriffe mit Ultraschall, Gelenkmobilisationen, Dehnung und Kräftigung können durchgeführt werden, sobald die Schilddrüse reguliert ist. Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass eine 6-wöchige Behandlung mit gepulstem US für 15 Minuten mit 2,5 W/cm2 bei einer Frequenz von .89 MHz mit einer kurzfristigen Verbesserung der Schmerzwerte und der Lebensqualität bei Erwachsenen mit kalzifizierter Tendinitis verbunden ist.
• Der Morbus Graves ist mit einer niedrigen Knochenmineraldichte (BMD) assoziiert und hat sich auch als Risikofaktor für Hüftfrakturen erwiesen.

Differenzialdiagnose

• Hyperparathyreoidismus
• Myasthenia gravis
• Psychische Störungen (Angstzustände, Panikattacken, oder Stimmungsstörungen)
• Schilddrüsenkrebs
• Vorhofflimmern
• Kongestive Herzinsuffizienz

Fallberichte

1. Myositis in Verbindung mit dem Abfall des Schilddrüsenhormonspiegels bei Thyreotoxikose: Ein Syndrom? Fallbericht über eine 24-jährige Frau mit Morbus Basedow, die nach einer totalen Thyreoidektomie Myalgien entwickelte. Die Studie kam zu dem Schluss, dass Myositis nach Korrektur der Thyreotoxikose ein Syndrom darstellen kann, auf das bei
   Hyperthyreose-Patienten, die nach Beginn der Behandlung über Myalgien klagen, geachtet werden sollte.
2. Die Behandlung von Morbus Basedow birgt das Risiko eines Leberversagens
   Die FDA hat eine Warnung bezüglich des Risikos eines Leberversagens bei der Verwendung von Propylthiouracil, einem beliebten Antithyreotikum, herausgegeben. Die Warnung basiert auf 32 Fallberichten von 22 Erwachsenen und 10 Kindern – 12 der Erwachsenen starben und fünf benötigten eine Lebertransplantation; eines der Kinder starb und sechs benötigten eine Lebertransplantation.
3. Hyperthyreose bei Anorexia nervosa: Fallbericht und Literaturübersicht Fallbericht einer 42-jährigen Frau mit einer 27-jährigen Vorgeschichte von Anorexia nervosa hatte eine unwillkürliche Gewichtszunahme, nachdem sie hyperthyreotisch wurde

Ressourcen

National Graves Disease Foundation

U.S. Department of Health and Human Services

American Thyroid Association: Hyperthyroidism FAQ

American Association of Clinical Endocrinologist

American Autoimmune Related Diseases Association

1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 Goodman C, Fuller K. Pathology: Implications for the Physical Therapist. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; 2009.
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