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„Ich glaube, dass die Gesundheitsversorgung als ein öffentliches Gut betrachtet werden sollte, nicht als eine Marktware. Sagen Sie mir, warum ich falsch liege.“

So begann ich mein Gespräch mit Craig Garthwaite, der an der Kellogg School of Business der Northwestern University die Ökonomie des Gesundheitswesens untersucht. Garthwaite ist ein Kritiker der aktuellen Gesundheitsgesetze der GOP, aber er ist auch ein eingetragener Republikaner, der an marktwirtschaftliche Lösungen im Gesundheitswesen glaubt.

Ich wollte mit ihm sprechen, weil ich wirklich daran interessiert bin, eine moralische und wirtschaftliche Verteidigung der Behandlung von Gesundheit als Ware zu hören. Ich bin kein Ökonom, aber dieser Ansatz scheint nicht zu funktionieren, produziert höchst ungerechte Ergebnisse und verursacht unnötiges menschliches Leid.

Aber die Republikanische Partei und Konservative im Allgemeinen bestehen darauf, dass der freie Markt die Antwort ist, für die Gesundheitsversorgung und praktisch alles andere. Für Garthwaite sind die Republikaner mit ihren derzeitigen Bemühungen, Obamacare abzuschaffen, im Rückstand, aber er behauptet immer noch, dass „wir bessere und innovativere Behandlungen bekommen, wenn wir die Anreize des Marktes wirken lassen.“

Ich bin anderer Meinung, aber ich wollte die Argumente der anderen Seite hören, und so habe ich mich mit Garthwaite in Verbindung gesetzt.

Das wichtigste Ergebnis unseres Gesprächs ist, dass die Debatte über die Gesundheitsversorgung, wie fast alle politischen Debatten, auf ein Werturteil reduziert wird. Entweder wir legen Wert darauf, möglichst vielen Menschen eine adäquate Versorgung zukommen zu lassen, oder wir legen Wert darauf, weniger Menschen eine ideale Versorgung zukommen zu lassen, in einem System, das mehr Innovationen hervorbringt. Das ist der grundsätzliche Kompromiss, und wo man landet, hängt davon ab, worauf man Wert legt.

Meine Wahl fällt auf ein universelles oder ein sozialisiertes System. Garthwaite bevorzugt den Markt. Hier ist unser leicht bearbeitetes Gespräch.

Sean Illing

Ich glaube, dass die Gesundheitsversorgung als ein öffentliches Gut betrachtet werden sollte, nicht als eine Marktware. Sagen Sie mir, warum ich falsch liege.

Craig Garthwaite

Nun, zunächst einmal ist es kein öffentliches Gut. Es ist sowohl rivalisierend als auch ausschließbar, also hat es nicht die Eigenschaften eines öffentlichen Gutes, richtig?

Sean Illing

Erläutern Sie, was Sie damit meinen.

Craig Garthwaite

Wenn ich Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehme, kann es jemand anderes nicht. Es ist also kein öffentliches Gut im Sinne von z.B. einem Park oder ähnlichem. Oder saubere Luft. Das sind Dinge, die wir als öffentliche Güter betrachten.

Sean Illing

Ich denke, was ich meine ist, dass es ein soziales Gut oder eine Ressource ist. Gesundheit ist wichtig für unser soziales Kapital, unser Humankapital.

Craig Garthwaite

Wir müssen den Markt nicht aufgeben, um das zu erreichen. Wir haben jetzt ein Marktsystem, in dem die Menschen Zugang zu einer Krankenversicherung bekommen. Das hat eindeutig private Vorteile, daher ist es nicht klar, dass die Regierung das alles finanzieren sollte. Wenn die Regierung der alleinige Käufer der Gesundheitsversorgung wird, ist sie ein Monopsonist, d.h. wir haben einen Markt mit einem Käufer und vielen Verkäufern, und die Preise werden daher ineffizient niedrig.

Sean Illing

Aber ich denke, das ist mein Punkt: Ich denke nicht, dass die Leute die Gesundheitsversorgung auf diese Weise kaufen und verkaufen sollten, weil ich wiederum nicht denke, dass die Gesundheitsversorgung als ein Produkt im herkömmlichen Sinne behandelt werden sollte.

Craig Garthwaite

Grundlegend muss man verstehen, dass der Zugang zu Gesundheitsleistungen, die Bereitschaft der Menschen, qualitativ hochwertige Leistungen und innovative Behandlungen anzubieten, auch für diese Anbieter das Ergebnis einer Marktentscheidung ist. Wenn man es also nicht bis zu einem gewissen Grad wie einen Markt behandelt, wird man weniger Innovation und weniger neue Behandlungen bekommen als wenn man es tut. Wenn Sie mit dem Grad der Innovation und den Behandlungen und der Qualität, die wir jetzt haben, zufrieden sind, dann ist das in Ordnung, aber ich denke, dass wir alle gerne mehr Heilmittel für mehr Krankheiten hätten, als wir derzeit haben.

Sean Illing

Sicherlich lassen Sie eine gewisse Rolle der Regierung zu, oder? Das Problem ist nicht, dass unser System keine Innovationen und qualitativ hochwertige Behandlungen hervorbringt; es ist, dass nicht genug Menschen Zugang dazu haben.

Craig Garthwaite

Ich denke, wenn Menschen keinen Zugang zu den Möglichkeiten haben, für diese Dinge zu bezahlen, gibt es eine Rolle für die Regierung, eine Sozialversicherung für diese Menschen abzuschließen. Wir tun das durch Medicaid und ein wenig durch Medicare und andere Programme, aber ich glaube grundsätzlich, dass wir bessere und innovativere Behandlungen bekommen, wenn wir Anreize auf dem Markt wirken lassen.

Sean Illing

Wie Sie wissen, wird die Gesundheitsversorgung in den meisten Industrieländern nicht auf diese Weise behandelt. Die meisten Länder haben irgendeine Form der universellen Versorgung. Was ist es also, was wir herausgefunden haben, was den Rest der Welt verwirrt?

Craig Garthwaite

Nun, der Rest der Welt schöpft aus der Innovation, die durch die Gewinne der Vereinigten Staaten generiert wird. Wenn ich das Gesundheitssystem in einem anderen Land leite und die Vereinigten Staaten hier riesige Gewinne erwirtschaften, um Anreize für die Entwicklung neuer Medikamente zu schaffen, kann ich mich für niedrigere Preise entscheiden, die die Innovation weniger berücksichtigen. Ich meine, die Welt der westeuropäischen Systeme könnte ein wenig anders aussehen, wenn sie über diesen Punkt sorgfältiger nachdenken müssten.

Sean Illing

Das ist ein interessanter Punkt. Glauben Sie, dass diese anderen Länder insgesamt bessere Gesundheitsergebnisse für ihre Bürger erzielen?

Craig Garthwaite

Ich denke, es ist eine Frage, was das bedeutet, oder? Wenn die Wahl zwischen dem Zugang zu den besten Teilen des amerikanischen Gesundheitssystems und den besten Teilen irgendeines anderen Systems besteht, dann wäre ich lieber in den Vereinigten Staaten. Wenn wir nun eine eher Rawls’sche Sichtweise einnehmen und Sie mich fragen, welches System ich bevorzugen würde, wenn ich nicht wüsste, wo ich in der Gesellschaft enden würde oder wie viel Einkommen ich verdienen würde, würde ich wahrscheinlich in einem anderen Land sein wollen.

Sean Illing

Sie sehen, das ist der Kern des Problems hier. Diese ganze Debatte reduziert sich letztlich auf eine Frage der Werte, nicht der Fakten. Ein System, das so stark zu Gunsten der Reichen kippt, ist meiner Meinung nach ungerecht. Menschen sollte die Gesundheitsversorgung nicht verweigert werden, weil sie nicht genug Geld verdienen, und ich bin bereit, diese Dynamik an der Spitze zu opfern, wenn das weniger menschliches Leid bedeutet.

Craig Garthwaite

Da kommt die Sozialversicherung ins Spiel. Deshalb haben wir Medicaid. Deshalb haben wir Dinge wie ein erweitertes ACA, um eine Subvention bereitzustellen, die den Menschen hilft, dieses Niveau zu erreichen.

Sean Illing

Richtig, aber das sind nur halbe Maßnahmen, und in jedem Fall funktionieren sie nicht – oder nicht für genug Menschen. Und wenn man zu den Menschen gehört, die aus finanziellen Gründen von diesem System ausgeschlossen sind, dann schert man sich einen Dreck um all die Innovationen und die hochwertige Behandlung, die andere genießen.

Craig Garthwaite

Hören Sie, mir wäre es sicherlich lieber, wenn die westeuropäische Welt ihren fairen Anteil an Innovationen beisteuern würde. Ich bin gerne bereit, über die Bereitschaft zu sprechen, weniger Innovation für mehr Zugang zu akzeptieren, aber man muss auch bereit sein, zu akzeptieren, dass es hier einen Kompromiss gibt, und diesen dann in unserer Analyse zu berücksichtigen. Es könnte sein, dass die Innovation, die wir bekommen, die menschlichen Kosten nicht wert ist, und das ist eine Diskussion, die wir führen können, aber es gibt auf jeden Fall einen Kompromiss, und ich bin nicht sicher, dass jeder das versteht.

Sean Illing

Ich denke, dass Sie damit recht haben, um ehrlich zu sein.

Craig Garthwaite

Schauen Sie, beide Seiten sind nicht fair in dieser Diskussion. Leute, die für eine einseitige Gesundheitsversorgung in den USA eintreten, berücksichtigen die Innovationseffekte überhaupt nicht, und Leute, die an ein System der freien Marktwirtschaft glauben, berücksichtigen nicht die Gerechtigkeit der Menschen, die keinen Zugang haben.

Sean Illing

Dies scheint ein guter Ort zu sein, um auf Obamacare zu sprechen zu kommen, das meiner Meinung nach versucht hat, einen Mittelweg zu finden.

Craig Garthwaite

Ich denke, das ist richtig. Der ACA hat es in vielerlei Hinsicht richtig gemacht, indem er einen Mittelweg gefunden hat, indem er den Zugang für Menschen mit niedrigem Einkommen subventioniert hat, während er gleichzeitig die bestehenden Marktanreize bewahrt hat.

Sean Illing

Die meisten Leute erkennen an, dass Obamacare seine Fehler hatte, aber denken Sie, dass eines seiner Probleme darin bestand, dass es nicht ausreichend marktorientiert war?

Craig Garthwaite

Ich denke, wir haben nicht genug Wettbewerb. Ich denke, wir haben zu viel Konsolidierung in verschiedenen Teilen des Marktes zugelassen.

Sean Illing

Wenn das der Fall ist, würde ich Ihnen gerne Kenneth Arrows einflussreiche Arbeit von 1963 vorlegen. Sie wissen das besser als ich, aber ich werde es für die Leser kurz zusammenfassen. Arrow, ein Wirtschaftsnobelpreisträger, argumentierte, dass sich das Gesundheitswesen von anderen Produkten wie Schokoriegeln oder Hemden unterscheidet und nicht als solches vermarktet werden kann.

Zum einen gibt es eine enorme Ungewissheit – man weiß nicht, wann man einen Herzinfarkt bekommt oder eine größere Operation benötigt. Es gibt also keine wirkliche Wahlmöglichkeit für den Verbraucher, weil die Patienten nicht entscheiden können, ob oder wann sie eine dreifache Bypass-Operation benötigen – diese Entscheidung müssen die Ärzte treffen. Sie können auch nicht einfach den Arzt oder das Krankenhaus wechseln, wenn sie mit der Behandlung oder den Kosten nicht zufrieden sind. All das bedeutet, dass wir einen Schutz in Form einer Versicherung brauchen. Aber gewinnorientierte Versicherungsunternehmen wollen Geld verdienen, nicht die Gesundheit schützen. Was hat Arrow falsch gemacht?

Craig Garthwaite

Er sagt nicht, dass Märkte nicht funktionieren können. Es geht darum, dass Märkte in diesem Bereich angemessene Unterstützung brauchen. Ich sage also nicht, dass wir freie und ungehinderte Märkte brauchen. Was wir meiner Meinung nach brauchen, ist ein echter Wettbewerb unter den Anbietern. Die Patienten müssen nicht zwangsläufig zwischen den Anbietern wechseln, oder? Die Versicherer können das schaffen.

Aber wir müssen einen Weg finden, um Wettbewerb zu schaffen, und es geht nicht darum, dass die Verbraucher gezwungen werden, zum Zeitpunkt der Leistungserbringung zwischen verschiedenen Anbietern zu wählen. Wir könnten diese Diskussion auf der Ebene der Versicherer/Krankenhäuser/Verhandler führen, was im Grunde das ist, was wir sehen. Aber dafür brauchen wir eine große Anzahl von Versicherern und eine große Anzahl von Krankenhäusern, und davon sehen wir im Laufe der Zeit immer weniger.

Sean Illing

Und Sie sind überzeugt, dass ein angemessen unterstützter Versicherungsmarkt eine Anreizstruktur schaffen würde, die das Beste für die Patienten begünstigt? Denn im Moment gibt es eine falsche Ausrichtung der Anreize zwischen den Versicherern und den Patienten. Die Versicherungsgesellschaften wollen Geld verdienen und die Kosten senken, und das scheint für die Verbraucher nicht gut zu funktionieren.

Craig Garthwaite

Aber genau deshalb brauchen wir einen wettbewerbsfähigen Versicherungsmarkt. Wenn eine Versicherungsgesellschaft angesichts höherer Kosten einen schlechteren Service bietet, dann kann ein Verbraucher einfach zu einem anderen Versicherer gehen. Im Wettbewerb geht es nicht nur um den Preis, sondern auch um die Qualität.

Sean Illing

Lassen Sie mich eine Frage zum aktuellen GOP-Gesundheitsgesetz stellen, das im Senat diskutiert wird. Ich weiß, dass Sie kein Fan sind – warum?

Craig Garthwaite

Ich denke, es missversteht grundlegend die Tatsache, dass Menschen mit niedrigem Einkommen nicht die Mittel haben, um für den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu bezahlen. Wenn ich Ihnen also einen Plan gebe, der einen Selbstbehalt von 7.000 Dollar hat, und Sie verdienen 10.000 Dollar im Jahr, dann ist das nicht wirklich eine Versicherung für Sie. Keine Magie des Marktes wird Geld erscheinen lassen, die es Ihnen erlaubt, für diesen Selbstbehalt zu zahlen. Und es gibt Grenzen für das, was der Markt tun kann, und wir müssen das respektieren und den Markt unterstützen, indem wir Dinge wie das individuelle Mandat bereitstellen, die einen gesunden Versicherungsmarkt ermöglichen. Und letztendlich geht es nur darum, die Realität der Situation zu verstehen, in der wir uns befinden.

Sean Illing

Und was ist Ihrer Meinung nach der beste Weg, um diese Menschen in einem System der freien Marktwirtschaft zu versorgen?

Craig Garthwaite

Medicaid macht einen ziemlich guten Job für Menschen mit niedrigem Einkommen. Ich denke, unsere Erkenntnisse zeigen, dass es kein schlechter Weg ist, sie mit Dienstleistungen zu versorgen. Die meisten unserer Medicaid-Leistungen werden heute ohnehin von privaten Drittanbietern über ein Managed-Care-System erbracht. Wenn Sie sich also Sorgen um die Ineffizienz und Aufblähung der Regierung machen, haben wir das meiste davon in den privaten Sektor ausgelagert, und ich verstehe diese Faszination nicht, Medicaid abzuschaffen. Es basiert auf dem Glauben, dass Medicaid irgendwie schlechtere Ergebnisse liefert als eine private Versicherung für Menschen mit niedrigem Einkommen. Das ist falsch und basiert auf einer allgemein schlechten Wissenschaft.

Sean Illing

Sie denken also, dass Obamacare auf dem Weg war, es richtig zu machen?

Craig Garthwaite

Ja, und das ist es, was für mich so enttäuschend ist bei den Bemühungen um „repeal and replace“. Es gibt diese mangelnde Bereitschaft anzuerkennen, dass das ACA im Grunde ein konservatives Gesetz ist. Dass es private Firmen in einer subventionierten Art und Weise nutzt, um einkommensschwachen Menschen eine Versicherung anzubieten. Es gibt Dinge, die ich an dem ACA gerne geändert sehen würde. Ich hätte gerne weniger Vertrauen in den Arbeitgebermarkt. Ich hätte gerne mehr Rückversicherung für die Versicherungsunternehmen, die sich dafür entscheiden, einkommensschwachen Menschen eine Versicherung anzubieten. Ich würde gerne etwas an der Art und Weise ändern, wie wir die Preisgestaltung an den Börsen vornehmen.

Aber der grundsätzliche Ausgangspunkt, die Idee, dass wir, wenn Menschen außergewöhnlich niedrige Einkommen haben, Medicaid nutzen, und dann haben wir ein abgestuftes System von Subventionen, die es den Menschen erlauben, den privaten Markt zu nutzen, um eine Krankenversicherung zu bekommen, bis sie ihr Einkommen erhöhen, ich denke, das ist grundsätzlich eine konservative Überzeugung.

Wenn Sie die Konservativen vor 10 Jahren gebeten hätten, ihren perfekten Krankenversicherungsplan zu zeichnen, hätte er sehr nach Obamacare ausgesehen.

Sean Illing

Nun, ja, das haben sie. Es hieß „Romneycare“ und wurde von der Heritage Foundation entworfen, einer konservativen Denkfabrik.

Craig Garthwaite

Ja. Fairerweise muss man sagen, dass der einzige Unterschied darin besteht, dass Romneycare größtenteils von der Bundesregierung bezahlt wurde, es ist also nicht ganz dasselbe wie eine landesweite Einführung. Ich meine, für Massachusetts war es einfach, diese Behauptung aufzustellen, weil die Bundesmittel für Medicaid das meiste davon bezahlt haben.

Sean Illing

Wenn der Gesetzentwurf der GOP im Senat durchkommt, was bedeutet das für uns?

Craig Garthwaite

Es würde uns deutlich schlechter stellen, was die Möglichkeit für Menschen mit geringem Einkommen angeht, Zugang zu einer Krankenversicherung zu bekommen. Ich denke, dass Menschen mit niedrigem Einkommen Zugang zu Plänen haben würden, die nicht viel Versicherungsschutz bieten und sie weitaus schlechter stellen würden, als sie es derzeit sind.

Sean Illing

Wenn dieser Gesetzesentwurf irgendwie durchkommt, gibt es eine Menge Leute, die denken, dass die Auswirkungen so katastrophal und so weitreichend wären, dass es tatsächlich den Weg zu einem stärker sozialisierten System ebnen würde. Was denken Sie?

Craig Garthwaite

Ich stimme zu. Ich bezeichne es als den gelben Ziegelsteinweg zur einseitigen Gesundheitsversorgung. Es liefert das ziemlich oberflächliche, aber korrekte Argument, dass wir den privaten Markt ausprobiert haben und es nicht funktioniert hat, und deshalb ist der einzige Weg, den wir gehen können, die staatliche Krankenversicherung.

Sean Illing

Ich denke, wir werden es herausfinden.

Craig Garthwaite

In der Tat.