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Was jeder Arzt wissen muss:

Pneumonie ist eine Entzündung und Konsolidierung des Lungengewebes durch einen infektiösen Erreger. Sie ist die achthäufigste Todesursache in den USA und verursacht die höchste Morbidität und Mortalität im höchsten Lebensalter. Die Richtlinien der Infectious Disease Society of America und der American Thoracic Society (IDSA/ATS) definieren Pneumonie als ein neu aufgetretenes Lungeninfiltrat plus klinische Hinweise darauf, dass das Infiltrat infektiösen Ursprungs ist, wozu neu aufgetretenes Fieber, eitriger Auswurf, Leukozytose und eine Verschlechterung der Sauerstoffversorgung gehören. Infektionen werden oft als ambulant erworbene Pneumonie (CAP) gegenüber der im Krankenhaus erworbenen Pneumonie (HAP) kategorisiert, um herauszufinden, welche Patientenpopulationen ein Risiko für multiresistente (MDR) Organismen haben.

Bei Patienten mit im Krankenhaus erworbenen Infektionen ist die HAP die führende Todesursache und verursacht 22 % aller im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP) ist definiert als Pneumonie, die >48 Stunden nach Intubation auftritt. HAP und VAP sind mit einem hohen Maß an Morbidität und Mortalität verbunden. 52 % der Patienten mit HAP entwickeln schwerwiegende Komplikationen wie Atemversagen, Pleuraergüsse, septischen Schock, Nierenversagen und Empyem. Die Sterblichkeit bei Patienten mit HAP, die nicht auf der Intensivstation liegen, wurde mit 26 % angegeben. Auf der Intensivstation nähert sich die Sterblichkeitsrate von HAP 36 %, was der Sterblichkeitsrate von Patienten mit VAP ähnlich ist.

Klassifizierung:

Die Richtlinien von 2016 definieren HAP als Pneumonie, die 48 Stunden oder mehr nach der Aufnahme auftritt und zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht inkubiert zu sein schien. Die Leitlinien unterscheiden HAP von VAP, die 48 Stunden nach endotrachealer Intubation auftritt.

Zusätzlich zur Definition von HAP und VAP kategorisieren die IDSA/ATS-Leitlinien von 2005 die Healthcare-assoziierte Pneumonie (HCAP) als eine von der CAP verschiedene Entität. In den letzten Jahren gab es angesichts der zunehmenden Belastung durch chronische Erkrankungen und der alternden Bevölkerung die Sorge, dass diese Patienten, die häufigen Kontakt mit dem Gesundheitswesen haben, einem höheren Risiko für eine Infektion mit MDR-Erregern ausgesetzt sind. Als Reaktion darauf definierten die IDSA/ATS-Richtlinien von 2005 HCAP als Lungenentzündung, die bei Patienten auftrat, die in den letzten 90 Tagen >48 Stunden im Krankenhaus lagen, in einem Pflegeheim oder einer Langzeitpflegeeinrichtung wohnten, sich innerhalb des letzten Monats einer chronischen Dialyse unterzogen oder IV-Antibiotika erhalten hatten oder innerhalb der letzten 30 Tage eine Chemotherapie oder häusliche Wundversorgung erhielten. Das Ziel war es, Patienten mit HCAP, HAP und VAP zu identifizieren, da man davon ausging, dass diese Wirte ein erhöhtes Risiko für MDR-Infektionen haben. Auf den ersten Blick ähnelten die HCAP-Risikopatienten den CAP-Risikopatienten, da sie aus der Gemeinde in die Notaufnahme eingeliefert wurden; ihre kürzlichen oder häufigen Begegnungen mit dem Gesundheitssystem setzten sie jedoch einem Risiko für Erreger aus, die eher in der HAP- oder VAP-Patientenpopulation anzutreffen sind.

Neuere Daten haben gezeigt, dass nicht alle Patienten, die die Kriterien für HCAP erfüllen, ein erhöhtes Risiko für MDR-Erreger haben, und es gibt keine Belege dafür, dass die Behandlung dieser Patienten gegen MDR-Erreger zu besseren Ergebnissen führt. Daher haben die IDSA/ATS-Leitlinien 2016 HCAP nicht aufgenommen. Es wird nun vorgeschlagen, dass Risikofaktoren für MDR-Erreger von Fall zu Fall überprüft werden sollten, um die erforderliche Antibiotikaabdeckung zu bestimmen. Risikofaktoren für MDR-Erreger, wie z. B. die kürzliche Einnahme von Antibiotika, Komorbiditäten, der funktionelle Status und die Schwere der Erkrankung, sollten bewertet werden.

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie hat? Was sollten Sie erwarten?

Klinische Merkmale der HAP sind nicht von anderen Formen der Lungenentzündung zu unterscheiden. Die Patienten präsentieren sich oft mit Husten, pleuritischen Brustschmerzen, Dyspnoe und Sputumproduktion. Weniger spezifische Symptome sind Fieber, Rigor, Schüttelfrost und Müdigkeit. Andere weniger häufige Merkmale sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Myalgien.

Bei CAP haben 80 % der Patienten Fieber und 45-70 % der Patienten haben Tachypnoe. Eine Studie zeigte eine negative Likelihood Ratio von 0,18 für die Diagnose einer Lungenentzündung, wenn Herzfrequenz, Atemfrequenz und Temperatur normal waren. Wenn die Prävalenz der Pneumonie in der Bevölkerung 5 % beträgt, hätte ein Patient mit normalen Vitalzeichen eine <1 %ige Wahrscheinlichkeit für eine Pneumonie. Tachypnoe und Tachykardie können ein empfindlicheres Zeichen für eine Lungenentzündung bei älteren Erwachsenen sein, die weniger wahrscheinlich einen Temperaturanstieg haben. Die ältere Bevölkerung ist auch anfälliger für Veränderungen des mentalen Status, die ein Hinweis auf eine zugrunde liegende Infektion wie eine Lungenentzündung sein können.

Bei der Untersuchung, wenn es eine Konsolidierung in der Lunge gibt, können Dumpfheit auf Perkussion und erhöhter taktiler Fremitus über dem Bereich der Konsolidierung gefühlt werden. Bei der Auskultation finden sich bei 80 % der Patienten mit Lungenentzündung Knistergeräusche. Flüstern, eine erhöhte Lautstärke eines Flüsterns, und Egophonie, eine erhöhte Resonanz oder nasale Qualität von Geräuschen, können bei Patienten mit Lungenentzündung vorhanden sein. Obwohl diese Befunde hilfreich sind, gibt es keinen einzelnen Untersuchungsbefund, der eine Pneumonie ein- oder ausschließen kann.

Um eine Pneumonie sicher zu diagnostizieren, gilt eine Röntgenaufnahme der Lunge als Goldstandard. Eine Trübung auf dem CXR kann eine Lungenentzündung darstellen, sollte aber unter Berücksichtigung der Anamnese/Physik interpretiert werden, da die Anomalie auch mit einem Lungenödem, Blut, Malignität oder Entzündung zusammenhängen könnte.

Achtung: Es gibt andere Krankheiten, die eine Healthcare-assoziierte Pneumonie imitieren können

Es ist wichtig, andere Diagnosen in Betracht zu ziehen, wenn man eine HAP in Betracht zieht. Atelektase, Herzinsuffizienz, ARDS, Lungenembolie mit Infarkt, Lungenblutung, Lungenkontusion (durch Trauma) und Aspirationspneumonitis können alle eine Lungenentzündung imitieren. Die IDSA/ATS-Leitlinien von 2016 empfehlen, dass klinische Kriterien mit einem neu aufgetretenen Lungeninfiltrat zur Diagnose einer HAP herangezogen werden; allerdings sind die klinischen Befunde, wie oben erwähnt, unspezifisch. Zu den klinischen Kriterien gehören neu einsetzendes Fieber, Leukozytose, Hypoxie und eitriges Sputum. Bei der Bewertung der Genauigkeit verschiedener klinischer Kriterien zur Diagnose von VAP zeigte eine Studie, dass das Vorhandensein eines neuen oder progressiven Infiltrats plus ≥2 klinische Merkmale, entweder Fieber, Leukozytose oder eitriges Sputum, zu einer Sensitivität von 69 % und einer Spezifität von 75 % für die Diagnose einer Pneumonie führte. Der klinische Lungeninfektions-Score (CPIS), der die zuvor genannten klinischen Kriterien plus Oxygenierung und Trachealaspirat umfasst, hat sich gegenüber den herkömmlichen klinischen Kriterien nicht als überlegen erwiesen. Nicht-invasive und invasive Probenentnahmetechniken haben diagnostische Werte, die mit den klinischen Kriterien vergleichbar sind.

Wie und/oder warum entwickeln Patienten eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie?

Pneumonie entsteht durch Mikroaspiration der Mundflora. Fünfundvierzig Prozent der gesunden Erwachsenen aspirieren während des Schlafes, und die Häufigkeit der Aspiration steigt bei chronisch Kranken und älteren Menschen. Fünfundsiebzig Prozent der schwer kranken Patienten werden innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme mit der Krankenhausflora kolonisiert. Bei diesen Patienten besteht das Risiko, dass sie orale Flora aspirieren und eine Pneumonie mit im Krankenhaus erworbenen Organismen verursachen, die tendenziell resistenter sind als in der Gemeinschaft erworbene Organismen. HAPs/VAPs setzen sich aus nosokomialen Erregern zusammen, zu denen sowohl grampositive Bakterien wie z.B. Staphylococcus aureus und Streptococcus pneumoniae als auch gramnegative Bazillen wie z.B., Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp und Acinetobacterspp.

Welche Personen haben das größte Risiko, eine im Krankenhaus erworbene MDR-Pneumonie zu entwickeln?

Atmung ist ein Hauptrisikofaktor für HAP/VAP. In Rückenlage sollte das Kopfende des Bettes um 30-45° erhöht werden, was nachweislich die Aspiration und die anschließende Entwicklung einer Lungenentzündung verhindert. Die Verwendung von Medikamenten, die den pH-Wert des Magens erhöhen, wurde ebenfalls als Risikofaktor für HAP identifiziert. Weitere Risikofaktoren sind Alter >55 Jahre, chronische Lungenerkrankung, Bewusstseinsstörungen, Unterernährung, chronische Niereninsuffizienz, Anämie und frühere Krankenhausaufenthalte.

Die meisten Hinweise auf Risikofaktoren für MDR-Erreger stammen aus der VAP-Literatur. Zu den Risikofaktoren für MDR bei VAP gehören die Verwendung von IV-Antibiotika in den letzten 90 Tagen, ≥5 Tage Krankenhausaufenthalt vor Auftreten der Pneumonie, septischer Schock zum Zeitpunkt der Pneumonie, ARDS vor der Pneumonie und Nierenersatztherapie vor der Pneumonie. Zusätzlich sollte man die Empfindlichkeitsmuster der nosokomialen Erreger im Krankenhaus anhand des Antibiogramms kennen. Eine Intensivstation mit >10 % gramnegativen Isolaten, die gegen eine Monotherapie resistent sind, und mit >10-20 % MRSA stellt ein Risiko für MDR-Erreger dar. Das Antibiogramm ist ein nützliches Hilfsmittel, um Anbieter über den angemessenen Einsatz von Antibiotika zu informieren.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anordnen, um die Diagnose zu stellen, und wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Der Verdacht auf eine Lungenentzündung besteht bei einem Patienten mit neuen Veränderungen auf dem Röntgenbild mit einer klinischen Konstellation aus Fieber, Leukozytose und eitrigem Sputum mit einer Verschlechterung der Sauerstoffversorgung. Die Diagnose einer Lungenentzündung basiert auf klinischen Hinweisen und Röntgenbefunden, nicht auf Laborbefunden; Laboruntersuchungen können jedoch zur Unterstützung oder Widerlegung der klinischen Beurteilung herangezogen werden. Insbesondere ein CBC ist wichtig, wenn ein Patient auf HAP untersucht wird. Leukozytose oder Leukopenie sind zwar unspezifisch für eine Lungenentzündung, können aber eine infektiöse Ätiologie wie eine Lungenentzündung unterstützen.

Die IDSA/ATS-Richtlinien empfehlen nicht-invasive Sputumproben, wie z. B. endotracheale Aspirate, zur Diagnose von HAP anstelle von invasiven Probenahmen wie z. B. einer Bronchoskopie. Sie empfehlen auch gegen die Verwendung von Procalcitonin, C-reaktivem Protein und CPIS-Score zur Diagnose.

Die Evidenz für Blutkulturen ist umstritten. 15 % der VAP-Patienten sind bakteriämisch, daher empfahlen frühere Leitlinien die Entnahme von Blutkulturen bei VAP-Verdacht. Die Evidenz für Blutkulturen bei HAP-Patienten ist noch begrenzter, da nur eine Minderheit der Patienten bakteriämisch ist. Blutkulturen können jedoch weitere Anhaltspunkte für die Behandlung und die Deeskalation der organismusspezifischen Antibiotikatherapie liefern.

Welche bildgebenden Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose HAP zu stellen oder auszuschließen?

Zu den bildgebenden Untersuchungen, die bei der Diagnose oder dem Ausschluss von HAP hilfreich sind, gehören:

• Röntgenaufnahmen der Brust

• CT

• Ultraschall der Brust (US)

CXRs sind die Hauptstütze für die radiologische Diagnose von HAP, aber Brust-CT und US werden immer häufiger eingesetzt. Ein Großteil des Nutzens der CXR liegt in ihrer Bequemlichkeit. Die CXR kann durchgeführt werden, ohne dass der Patient von der Station transportiert werden muss, sie wird schnell interpretiert und ist in der Lage, Komplikationen der Lungenentzündung wie parapneumonische Ergüsse zu identifizieren. Das Fehlen bildgebender Anomalien sollte den Arzt dazu veranlassen, eine alternative Diagnose in Betracht zu ziehen.

Die CT des Brustkorbs wird häufig als ergänzende Modalität zur Beurteilung der Pneumonie eingesetzt. Ein CT ermöglicht eine detailliertere Visualisierung der Lungenfelder und die Lokalisierung von abnormalen Befunden, die diagnostische Hinweise liefern können. Zum Beispiel kann ein interstitielles Muster den Arzt dazu veranlassen, virale oder atypische Erreger in Betracht zu ziehen, im Vergleich zu einem konsolidierenden Muster, das auf typische bakterielle Erreger als Ätiologie hinweisen kann. Zusätzlich können CT-Scans des Brustkorbs dabei helfen, bestimmte Regionen der Lunge zu identifizieren, in denen eine invasive Probenentnahme, wie unten beschrieben, durchgeführt werden sollte.

Die US-Untersuchung des Brustkorbs ist eine neue Modalität zur Darstellung des Lungenparenchyms. Jüngste Studien haben gezeigt, dass die bettseitige US-Untersuchung des Brustkorbs für die Diagnose von CAP bei geübten Anwendern gleichwertig mit der CXR ist, und Daten deuten darauf hin, dass sie für HAP ebenso sensitiv ist. Diese Modalität kann auch Komplikationen der Lungenentzündung identifizieren und zwischen Konsolidierung und Lungenödem unterscheiden. Bedside US ist wie ein CXR tragbar und liefert dem Anwender schnelle diagnostische Informationen; allerdings muss der Anwender sowohl in der Durchführung als auch in der Interpretation der Bilder geübt sein.

Welche nicht-invasiven pulmonalen diagnostischen Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose einer HAP zu stellen oder auszuschließen?

N/A.

Welche diagnostischen Verfahren sind hilfreich, um die Diagnose HAP zu stellen oder auszuschließen?

Die Bakterienkultur gilt als Goldstandard zur Bestätigung einer Lungenentzündung. Kulturen können aus Sputum, nasotrachealem Absaugen, Bronchoskopie oder Blutkulturen gewonnen werden. Eine Pneumonie kann durch Pleuraergüsse und Empyeme kompliziert werden, und eine Pleurapunktion kann einen infizierten Pleuraraum zeigen, der mit einem parapneumonischen Erguss übereinstimmt.

Der diagnostische Nutzen der Sputumkultur variiert, da orale und tracheale Kontaminationen zu falsch-positiven Ergebnissen führen können, insbesondere bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen oder chronischem Tracheostoma. HAP ist nicht immer auf eine bakterielle Infektion zurückzuführen und eine negative Sputumkultur schließt eine HAP nicht aus. Virale Oropharyngealabstriche können im entsprechenden klinischen Kontext in Betracht gezogen werden.

Welche pathologischen/zytologischen/genetischen Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose einer HAP zu stellen oder auszuschließen?

Die Diagnose einer Lungenentzündung durch eine Sputumkultur kann aufgrund der Zeit, die das Bakterienwachstum in vitro benötigt, verzögert werden. Ein schneller Nachweis von infektiösen Organismen kann dazu führen, dass den Patienten eine angemessenere empirische Antibiotikatherapie verabreicht werden kann. Die Multiplex-Polymerase-Kettenreaktion von Sputumproben wird derzeit als potenzielles Mittel zur schnellen Identifizierung von Bakterien getestet, aber die Testleistung ist im Vergleich zu herkömmlichen mikrobiologischen Kulturen nach wie vor schlecht.

Wenn Sie entscheiden, dass der Patient HAP hat, wie sollte der Patient behandelt werden?

Wenn Sie entschieden haben, dass Ihr Patient HAP hat, sollte der Kliniker die folgenden Behandlungsperlen in Betracht ziehen:

• Bestimmen Sie die Notwendigkeit einer respiratorischen oder hämodynamischen Unterstützung bei instabilen Patienten

• Gewinnen Sie mikrobiologische Proben aus Sputum, Trachealaspiraten oder Bronchoskopie und gewinnen Sie Blutkulturen

• Prüfen Sie Ihr lokales Antibiogramm auf Resistenzmuster

• Bestimmen Sie das Risiko einer Infektion mit MRSA und den Bedarf an Antibiotika gegen MRSA

• Bestimmen Sie das Mortalitätsrisiko. Bei geringem Risiko mit einem antipseudomonischen Antibiotikum behandeln.

• Bei hohem Mortalitätsrisiko mit zwei antipseudomonischen Antibiotika aus verschiedenen Klassen behandeln.

• Empirische Behandlung wie oben bei der Erstbehandlung in Betracht ziehen, insbesondere wenn mikrobiologische Untersuchungen anstehen. Deeskalieren Sie und schränken Sie die Antibiotika entsprechend der kulturellen Identifizierung der Mikroorganismen und ihrer Empfindlichkeiten ein.

Pneumonie ist mit Komplikationen wie akutem Atemversagen und septischem Schock verbunden. Die Sicherstellung, dass Patienten mit HAP eine adäquate Unterstützung zur Aufrechterhaltung der Oxygenierung und Ventilation sowie einen mittleren arteriellen Blutdruck haben, der ausreicht, um die lebenswichtigen Organe zu perfundieren, ist von größter Bedeutung.

Nach der Stabilisierung potenziell kritisch kranker Patienten sollten mikrobiologische Kulturen von Blut und Sputum gewonnen werden. Die Gewinnung von Sputum- und Blutkulturen vor der Verabreichung einer antimikrobiellen Therapie ist vorzuziehen. Die Entnahme von Kulturen nach der Verabreichung von Antibiotika kann zu weniger falsch-negativen Kulturergebnissen führen; eine Verzögerung der angemessenen antimikrobiellen Therapie für die Entnahme von Blut- und Sputumkulturen wird jedoch nicht empfohlen.

Die antimikrobielle Therapie sollte auf den/die wahrscheinlichsten pathogenen Organismus(e) zugeschnitten sein, der/die von den klinischen Merkmalen des Patienten abhängt. Man sollte die Daten früherer Kulturen, Antibiotikaresistenzmuster des Patienten und lokale Antibiogramme berücksichtigen. Aktuelle HAP-Leitlinien skizzieren die Behandlungsstrategie und kategorisieren die Patienten nach dem Sterberisiko und dem MRSA-Risiko (Tabelle I). Ein hohes Risiko für eine MRSA-Infektion wird bei Patienten mit vorheriger Antibiotikaeinnahme innerhalb der letzten 90 Tage, Aufnahme in ein Krankenhaus mit S. aureus-Isolaten, die positiv auf MRSA >20% sind, während Hochrisiko-Mortalität als Notwendigkeit von Beatmungsunterstützung oder septischem Schock definiert ist.

Tabelle I.

Alle Patienten sollten empirisch mit Antibiotika behandelt werden, die eine antipseudomonale und andere gramnegative Aktivität haben, wie z.B. Pipercillin-Tazobactam, Cefepim, Levofloxacin oder ein Carbapenem. Wenn der Patient kein hohes Mortalitätsrisiko, aber ein erhöhtes MRSA-Risiko aufweist, sollte ein Anti-MRSA-Antibiotikum, wie z. B. Vancomycin oder Linezolid, hinzugefügt werden. Bei Patienten mit hohem Mortalitätsrisiko oder Patienten, die innerhalb der letzten 90 Tage IV-Antibiotika erhalten haben, sollten zwei Antipseudomonika (nicht aus derselben Klasse) und ein Anti-MRSA-Antibiotikum empirisch begonnen werden.

Ein wichtiger Aspekt der HAP-Behandlung ist die rechtzeitige und angemessene Deeskalation der empirischen Antibiotika. Obwohl klinische Scoring-Systeme im Entscheidungsprozess für die Einleitung oder das Zurückhalten einer empirischen Antibiotikabehandlung nicht empfohlen werden, können der modifizierte klinische Pneumonie-Schweregrad-Index und serielle Procalcitonine bei der Antibiotika-Eingrenzung oder dem Abbruch einer empirischen Behandlung helfen. Ein modifizierter klinischer Pneumonie-Schweregrad-Index <6 oder ein niedriger Procalcitonin-Wert bei Patienten mit der klinischen Diagnose einer Pneumonie weisen darauf hin, dass eine bakterielle Pneumonie weniger wahrscheinlich ist. Unter diesen Umständen kann eine kurze Behandlung, die nicht länger als drei Tage dauert, in Betracht gezogen werden.

Wie ist die Prognose für Patienten, die auf die empfohlene Weise behandelt werden?

Patienten, bei denen eine HAP diagnostiziert wurde, haben eine Gesamtsterblichkeit von 27-51%. Zu den Risikofaktoren für eine erhöhte Mortalität gehören fortgeschrittenes Alter, eine zugrunde liegende parenchymale Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Nierenerkrankung und Immunsuppression.

Welche weiteren Überlegungen gibt es für Patienten mit HAP?

Patienten, die die Diagnosekriterien für eine Pneumonie erfüllen, haben möglicherweise keine infektiöse Ätiologie für ihre Symptome. Akute Exazerbationen von entzündlichen Lungenerkrankungen können eine klinische Pneumonie imitieren. Bei Patienten mit entzündlichen Lungenerkrankungen wird die Hinzuziehung eines Pulmologen empfohlen. Bei Patienten mit rezidivierender, nicht abklingender Pneumonie sollte eine mögliche Malignität als Ätiologie für die Symptome in Betracht gezogen werden.

Tabelle I ist adaptiert von Kalil et al. Empirische Antibiotikawahl basierend auf Mortalitätsrisiko und Infektion mit MRSA. Das hohe Mortalitätsrisiko umfasst beatmungsabhängiges Atemversagen oder septischen Schock. Hohes MRSA-Risiko: vorherige Kultur positiv für MRSA, > 20% S. aureus isoliert als MRSA auf der Station oder IV-Antibiotika-Exposition innerhalb der letzten 90 Tage. MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus.