Die sakrale Neuromodulationsstimulation (SNS) bietet eine weniger invasive Behandlungsalternative für eine schwierige Herausforderung: die Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit refraktären Störungen des unteren Harntrakts/Beckenbodens. In der Vergangenheit waren die Optionen auf radikale chirurgische Eingriffe wie Harnableitung, Augmentationszystoplastik oder Zystektomie beschränkt.
Die Technik der Neuromodulation wurde bereits zur Behandlung anderer Erkrankungen eingesetzt, wie z. B. die tiefe Hirnstimulation bei der Parkinson-Krankheit und die Vagusnervstimulation bei Epilepsie. SNS stimuliert die Sakralnerven, um die neuralen Reflexe zu modulieren, die den Blasenschließmuskel und den Beckenboden beeinflussen.
Das implantierbare InterStim-Gerät ist von der FDA sowohl für die Behandlung von Speicher- als auch von Entleerungsstörungen zugelassen:
Dieser Artikel bespricht mehrere klinische Studien, die seine Wirksamkeit, Indikationen und unerwünschte Ereignisse untersucht haben.
InterStim: Die Vorgeschichte
Was ist InterStim?
InterStim ist ein implantierbares System, das aus einer Elektrode mit 4 Elektroden, einem Verlängerungskabel und einem programmierbaren Impulsgeber besteht. In der Regel wird die Elektrode in die S3-Sakralnervenwurzel implantiert, und der Impulsgenerator wird im oberen Gesäßbereich platziert.
FDA-Zulassung
SNS für Störungen des unteren Harntrakts wird seit 1981 in klinischen Studien und in multizentrischen Studien in den späten 1980er Jahren untersucht. 1997 wurde das sakrale Neuromodulationssystem InterStim (Medtronic Corp, Minneapolis, Minn) von der FDA für die Behandlung der Dranginkontinenz und 1999 für die Behandlung der Harnfrequenz und des Harnverhalts zugelassen.
Für schwierige Fälle
Diese Therapiemethode hat sich als Behandlungsalternative für eine schwierige Patientengruppe erwiesen – jene, bei denen pharmakologisches und verhaltenstherapeutisches Management versagt haben. Daher besteht weiterhin großes Interesse an der Entwicklung dieser Therapiemethode.
Das empfindliche Gleichgewicht von Stimulation und Hemmung
Ein Überblick über die Neuroanatomie hilft, den möglichen zugrunde liegenden Mechanismus der Funktionsweise des SNS zu erklären. Beim Menschen führt die Stimulation des Parasympathikus durch die Beckennerven (S2-S4) zur Blasenentleerung und die Stimulation des Sympathikus durch die hypogastrischen Nerven (T10-L2) zur Hemmung der Blasenentleerung.
Der Nervus pudendus erhält Informationen vom Nucleus Onuf in der Ebene S2-S4 und innerviert die Skelettmuskulatur des Beckenbodens/externen Harnröhrenschließmuskels.
Die Kontraktion und Relaxation dieser Muskeln sind integral für die Miktion und die Blasenspeicherung. Es besteht eine physiologische Koordination zwischen dem somatischen und dem autonomen Nervensystem; wenn dieses empfindliche Gleichgewicht von Stimulation und Hemmung durch Krankheitszustände verändert wird, entstehen Probleme wie Harndrang, Dranginkontinenz und Harnverhalt. Zwei Schutzreflexe wirken ebenfalls gegen Inkontinenz:
Blasenafferente Bahnen werden durch unmyelinisierte C-Fasern (die schädliche Reize erkennen und die Blasenentleerung auslösen) und kleine myelinisierte A-Fasern (die Blasenspannung oder Fülle erkennen) vermittelt. Der pudendale afferente Input kann den Entleerungsreflex einschalten, indem er die Schutzreflexbahnen unterdrückt, und der pudendale afferente Input kann auch die überaktive Entleerung ausschalten, indem er die aufsteigenden sensorischen Bahnen blockiert.
Die Stimulation der Sakralnerven durch die pudendale afferente Signalübertragung beeinflusst also die Blasenspeicherung und -entleerung. Die sakrale Neuromodulation beeinflusst diese Mechanismen, indem sie die somatische afferente Hemmung der sensorischen Verarbeitung im Rückenmark stimuliert.
Wirkt die SNS erfolgreich bei anhaltender Drangfrequenz?
EFFIZIENZ UND SICHERHEIT
Hassouna M, Siegel S, Nyeholt A, et al. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol. 2000;163:1849-1854.
Alle Patienten in dieser kleinen, prospektiven, multizentrischen, randomisierten Studie hatten refraktären Harndrang und -frequenz. Sie absolvierten eine umfangreiche urologische Untersuchung, bestehend aus Entleerungstagebüchern, urodynamischen Tests, körperlicher Untersuchung und Fragebögen zu den Symptomen. Von den 51 Patienten waren 90 % weiblich und 10 % männlich. Alle Patienten unterzogen sich einer 3 bis 7 Tage dauernden perkutanen Stimulationsstudie in der Praxis, um das Ansprechen auf die Modulation des Sakralnervs zu bestimmen. Wie in den Praxisrichtlinien vorgeschrieben, wurde ein erfolgreicher Versuch bestimmt, wenn 50 % oder mehr der Harnsymptome gelindert wurden.
Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt: der Kontrollgruppe (n=26), die keine SNS erhielt, und der Studiengruppe (n=25), die sich einer InterStim-Implantation unterzog. Nach 6 Monaten wurden die Harnsymptome bei allen Patienten durch urodynamische Tests, SF-36-Gesundheitsbefragung und Entleerungstagebücher neu bewertet.
In der Kontrollgruppe blieben die Entleerungstagebücher, Symptome und urodynamischen Testergebnisse der Patienten unverändert. In der Behandlungsgruppe hatten 56% der Patienten eine mehr als 50%ige Reduktion der Anzahl der Entleerungen (<8) pro Tag, verglichen mit der Kontrollgruppe. In der Behandlungsgruppe kam es zu einem signifikanten Anstieg des durchschnittlichen Entleerungsvolumens von 118 auf 226 cm³ und zu einem geringeren Grad an Dringlichkeit. Die Behandlung war mit einer verbesserten Lebensqualität verbunden, die mit dem SF-36 Gesundheitsfragebogen gemessen wurde.