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Abstract

Es gibt viele ätiologische Faktoren, die zur Entwicklung einer retinalen Pigmentepithelabhebung (PED) führen können. In dieser Arbeit haben wir über einen Patienten mit isolierter multipler PED berichtet. Basierend auf dieser Tatsache sollte dieser Beitrag einen Überblick über die Ursachen von PEDs geben.

1. Einleitung

Bei der retinalen Pigmentepithelabhebung (PED) kommt es zu einer Trennung zwischen der Basalmembran des retinalen Pigmentepithels (RPE) und der inneren kollagenen Schicht der Bruchschen Membran .

Es handelt sich dabei nicht um eine eigentliche Krankheit, sondern um einen Augenbefund, der bei verschiedenen chorioretinalen Erkrankungen wie der zentralen serösen Chorioretinopathie (CSC), der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) und verschiedenen entzündlichen und ischämischen chorioretinalen Erkrankungen beobachtet werden kann.

Für die Entstehung der Pigmentepithelablösung (PED) wurden verschiedene Hypothesen vorgeschlagen. In der Vergangenheit wurde die PED als eine Art Flüssigkeitsaustritt durch erhöhten intravaskulären Druck der Aderhaut interpretiert.

Die vorherrschende Meinung war, dass aufgrund der in den inneren Schichten der Bruch’schen Membran angesammelten Ablagerungen die physikalische Beziehung zwischen der Bruch’schen Membran und dem RPE geschwächt werden kann und sich somit Aderhautflüssigkeit passiv unter dem retinalen Pigmentepithel (RPE) ansammeln kann.

Das in der Fluoreszeinangiographie (FA) gezeigte Füllungsmuster und die gestörte Bruch’sche Membranstruktur unterstützten diese Meinung .

Gass vertrat jedoch eine zweite Meinung, die besagt, dass die PED durch Flüssigkeitsaustritt aus den neovaskulären Gefäßen, die in den inneren Schichten der Bruchschen Membran verlaufen, entstehen kann und diese Flüssigkeit ein Hindernis für die Darstellung dieser Gefäße in der Angiographie sein kann.

Nach der aktuellen Hypothese kann die Quelle der Flüssigkeit bei der PED, entgegen der bis zum Jahr 1986 vorherrschenden Meinung, der Defekt sein, der im Eliminationsstoffwechsel des RPE und nicht der Aderhaut auftritt. Es wird angenommen, dass die Abnahme der hydraulischen Leitfähigkeit der Bruchschen Membran zur Aderhaut hin zu einer Flüssigkeitsansammlung im Bereich des Subpigmentepithels führen kann. In diesem Stadium bewirkt der hydrophobe Charakter der Bruch’schen Membran die Entwicklung eines Widerstandes gegen den Flüssigkeitsstrom. Diese pathogenetische Erklärung für die RPE-Abhebung wird als anspruchsvoller empfunden als bisherige Konzepte.

Durch die Verdickung der Bruch’schen Membran und den hydrophoben Charakter gelangen in diesem Fall aktive Stoffwechselabfälle, die aus den Pigmentzellen stammen, nicht in die Aderhautzirkulation und es kommt zu einer sekundären choroidalen Neovaskularisation.

Zusätzlich zu diesen Mechanismen sind heute, zusammen mit erhöhten Spiegeln von „vascular endothelial growth factors“, auch vermehrte choroidale Neovaskularisationen und Flüssigkeitsaustritte aus bereits bestehenden Neovaskularisationen bekannt. Durch die Hemmung erhöhter VEGF-Spiegel sollen in der Behandlung der PED bei altersbedingter Makuladegeneration (AMD) der Flüssigkeitsentzug und die Reduktion der Neovaskularisation gesteuert werden.

Obwohl keiner dieser Mechanismen allein den Entstehungsmechanismus der PED erklären kann, entwickelt sich die PED unter Mitwirkung bestimmter altersbedingter Veränderungen sowie genetischer und umweltbedingter Prädispositionen. Bei den klinisch diagnostizierten PED-Patienten kann die Diagnose mit der optischen Kohärenztomographie (OCT) bestätigt werden, die eine einfache und nicht-invasive Methode zur Untersuchung der subpigmentären Epithelflüssigkeit und begleitender Drusen, intraretinaler Flüssigkeit und anderer Befunde ist. OCT kann klinisch zur Überwachung des Behandlungsverlaufs eingesetzt werden. Die Fundus-Fluoreszein-Angiographie (FA) ist eine weitere wichtige Methode zur Diagnose und Differenzialdiagnose von PED.

In diesem Beitrag haben wir die klinischen Merkmale einer Patientin mit beidseitiger isolierter PED vorgestellt und mögliche Hauptursachen diskutiert.

2. Fall

Eine 27-jährige Patientin wurde in unsere Klinik mit der Beschwerde einer Sehverschlechterung auf dem linken Auge überwiesen. Sie gab an, dass ihre Beschwerden schon seit 6 Monaten bestehen, aber sie hat sich in dieser Zeit bei keinem Arzt vorgestellt. In ihrer Anamnese wurden keine anderen bemerkenswerten Merkmale festgestellt. Bei der Untersuchung betrug die bestkorrigierte Sehschärfe (VA) 0,9 auf dem rechten Auge, während sie auf dem linken Auge 0,3 betrug. Der Augeninnendruck (IOD) und die Untersuchung des vorderen Augenabschnitts ergaben normale Ergebnisse, und es wurde eine erweiterte Fundusuntersuchung durchgeführt. Bei der Fundusuntersuchung zeigte sich ein kleines Bläschen unter dem oberen temporalen Quadranten des rechten Auges, während sich im linken Auge zwei separate Bläschen mit Flüssigkeit füllten, eines in der Größe des Sehnervenkopfes in der Mitte der Fovea und ein anderes kleineres im unteren temporalen Bereich der Fovea (Abbildung 1). OCT-Querschnittsbilder dieser Läsionen zeigten eine seröse PED (Abbildung 2). Es wurde keine begleitende Läsion festgestellt. Die Frühphasen-FA zeigte hyperfluoreszierende Bereiche (Fluoreszenz-Pooling) in der PED, aber es wurden keine Befunde wie Leckage oder Fluoreszenzausdehnung festgestellt (Abbildung 3).

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3. Diskussion

Es gibt verschiedene PED-Klassifikationen, die auf klinischen und angiographischen Erscheinungsbildern basieren. Poliner et al. klassifizierten PED als serös, trübe und hämorrhagisch in 3 Gruppen.

Casswell et al. klassifizierten PED in 5 Gruppen nach fluoreszeinangiographischen Erscheinungen wie folgt: (I) frühe Hyperfluoreszenz, (II) späte Hyperfluoreszenz, (III) flache und begrenzte Hyperfluoreszenz, (IV) unregelmäßige Hyperfluoreszenz (fibrovaskuläre PED, hyperplastischer oder erhöhter Bereich des RPE-Feldes, der die Fluoreszenz blockieren kann, seröse Ablösung des RPE, hämorrhagische Ablösung des RPE, drusenoide Ablösung des RPE) und (V) große konfluierende Drusenfläche.

Hartnett et al. klassifizierten PED in sechs Gruppen: (1) pseudovitelliforme PED, (2) konfluierende Drusen vom Typ PED, (3) seröse PED, (4) vaskuläre PED, (5) hämorrhagische PED und (6) retinale vaskuläre Anomalie-PED.

Seröse PED sind kuppelförmige Erhebungen des RPE mit scharfen Grenzen. Sie kann transparent, trüb oder lipidhaltig sein, je nach Inhalt der darunter liegenden Flüssigkeit. Die definitive Diagnose kann mit einer sorgfältigen ophthalmoskopischen Untersuchung gestellt werden. Das OCT zeigt fokale Bereiche des RPE mit einer erhöhten Reflektivität über einem optisch klaren Raum. Basierend auf den morphologischen Veränderungen ist das abgelöste RPE reflektiver als normales RPE; die erhöhte Reflektivität des RPE kann die choroidale Reflektivität signifikant abschatten, und aufgrund der engen Kopplung zwischen RPE und Bruch’scher Membran ist ein schmaler Ablösungsrand erkennbar.

Die OCT-Befunde unseres Falles entsprechen einer typischen serösen PED. Die RPE-Abhebung zeigt eine höhere Reflektivität und damit eine Abschattung der choroidalen Reflektivität.

Frühphasen einer serösen PED zeigen eine gleichmäßige Hyperfluoreszenz der gesamten PED-Läsion im FA; die Fluoreszenz der PED-Läsion nimmt mit dem zunehmenden Fluorescein-Farbstoff ebenfalls zu, überschreitet aber nicht die Grenzen der Läsion; in den Spätphasen zeigt die PED ein gut abgegrenztes Pooling des Farbstoffs. Bei den alten PEDs ist eine unregelmäßige Fluoreszenzblockierung durch Pigmentwanderung zu sehen.

In beiden Augen unseres Falles waren die FA- und OCT-Befunde typisch für eine seröse PED. Bei welchen Erkrankungen können nun diese serösen PEDs typischerweise als Leitsymptom auftreten?

PED ist ein häufiger Befund bei zentraler seröser Chorioretinopathie (CSC). Patienten mit CSC, die man auch als idiopathische choroidale Gefäßhyperpermeabilität bezeichnen kann, haben eher Typ-A-Persönlichkeiten.

In einer Fall-Kontroll-Studie wurde die Verwendung von Kortikosteroiden und Bluthochdruck als wichtiger Risikofaktor für Patienten mit CSC ermittelt.

Es gibt zwei Haupttypen von CSC. Der „typische“ oder „klassische“ Typ tritt meist bei jüngeren Patienten auf. Bei diesem Typ kommt es zu einer akuten, lokalisierten Netzhautablösung mit leichtem bis mäßigem Visusverlust in Verbindung mit einem oder wenigen fokalen Lecks, die bei der Fluoreszeinangiographie zu sehen sind. „Diffuse retinale Pigmentepitheliopathie“, „dekompensiertes RPE“ oder „chronische CSC“ hat eine weit verbreitete Veränderung der Pigmentierung des RPE im hinteren Pol, die mit dem chronischen Vorhandensein von oberflächlicher subretinaler Flüssigkeit zusammenhängt.

In akuten CSC-Fällen ist eine neurosensorische Ablösung in Verbindung mit PED ein häufiger Befund im OCT. Bei chronischen CSC-Fällen können im OCT der Verlust der äußeren Photorezeptorensegmente, abgeflachte Foveakonturen, eine Ausdünnung der Netzhaut und weit verbreitete RPE-Unregelmäßigkeiten beobachtet werden.

Seröse PEDs werden häufig in Verbindung mit einer zentralen serösen Chorioretinopathie berichtet. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass sich einige ursprünglich seröse PEDs in typische CSCs umwandeln, die auch andere Komponenten beinhalten. Bandello et al. beschrieben den ungewöhnlichen Fall einer 25-jährigen Frau, die von beidseitigen idiopathischen multiplen serösen Ablösungen des retinalen Pigmentepithels der Makula betroffen war. Bei der Fluoreszeinangiographie-Nachuntersuchung zeigte sich in beiden Makulabereichen bei einer dieser Ablösungen ein für die zentrale seröse Chorioretinopathie typischer aktiver Leckagepunkt. Diese Befunde verdeutlichen, dass idiopathische seröse Ablösungen des retinalen Pigmentepithels prädisponierende Veränderungen für die Entwicklung einer makulären neurosensorischen Netzhautablösung darstellen können. Es gibt jedoch keine Studie, aus der hervorgeht, aus welchen PEDs sich CSC entwickeln können.

Nach der Photokoagulationsbehandlung isolierter seröser PEDs ist die Regression der Läsion ein ähnlicher Befund wie bei CSC. Die Heilung mit der gleichen Behandlung kann auf eine ähnliche Pathogenese für PED und CSC hindeuten.

Giovannini et al. beobachteten, dass PEDs häufig mit Aderhautleckagen und Venenerweiterungen assoziiert sind, und dies unterstützt die Hypothese, dass eine idiopathische seröse Pigmentepithelabhebung eine Variante der zentralen serösen Chorioretinopathie ist.

PED ist ein unspezifischer Befund. Neben der CSC ist die AMD eine weitere Erkrankung, bei der eine PED nachgewiesen werden kann. Die AMD tritt häufiger bei älteren Menschen auf, jedoch gehen Symptome wie Drusen, subretinale Neovaskularisation, intraretinale oder subretinale Flüssigkeit und geographische Atrophie in der Regel mit PED einher. Bei der AMD entdeckte PEDs sind in der Regel fibrovaskuläre PEDs. FA-Befunde, insbesondere langsame Füllung, verzögerte Füllung, unregelmäßige Füllung und Notching, weisen auf das Vorhandensein von PED bei AMD hin.

Die Darstellung der polypoiden Dilatationsbereiche in der Indocyaningrün-Angiographie (ICG) bei polypoider choroidaler Vaskulopathie (PCV), die als Subtyp der AMD anerkannt ist, kann für die definitive Diagnose nützlich sein. Andere Befunde ähneln denen der AMD.

Lumbroso et al. untersuchten die Beziehung zwischen morphologischen Unterschieden und der Ätiologie bei PEDs mittels Enhanced-Deep-Imaging-Spectral-Domain-OCT (EDI SD-OCT)-Untersuchung von 30 Augen von 22 Patienten und stellten fest, dass die PED-Form bei 88,8 % der CSC-Patienten kreisförmig war und ein glattes inneres Erscheinungsbild aufwies, während sie bei 76,2 % der AMD-Patienten unregelmäßig oder multilobulär war und ein körniges inneres Erscheinungsbild aufwies. Deutliche PEDs begleiteten in der Regel CSC.

Unsere Patientin lag in der üblichen Altersspanne von CSC. Neben dem Alter führte das Fehlen von Begleitsymptomen wie Drusen und choroidalen Neovaskularisationen bei dem Patienten unsere Diagnose weg von AMD. OCT- und FA-Befunde, die mit einer serösen PED kompatibel waren, unterstützten die Diagnose einer CSC. Wie Lumbroso et al. feststellten, waren die zirkulären, glatten und transparenten Merkmale, die für die Diagnose einer CSC erforderlich sind, vollkommen kompatibel mit den Befunden unseres PED-Falles.

Eine weitere Erkrankung, bei der PED gesehen werden kann, ist die hypertensive Choroidopathie. Sie wird durch einen hohen arteriellen Blutdruck diagnostiziert, der mit Elschnig-Spots einhergeht, das sind fokale RPE-Hyperpigmentierungsareale, die von hypopigmentierten Arealen als Folge einer choroidalen Ischämie umgeben sind. PED kann auch bei akuter retinaler Pigmentepitheliitis (Kyrill-Krankheit) beobachtet werden. Sie präsentiert sich bei gesunden jungen Erwachsenen mit verminderter VA und zentralem Skotom und kann daher mit CSC verwechselt werden. Sie kann jedoch von der CSC durch hypopigmentierte Halos, die die makulären Läsionen umgeben, und auch durch das Fehlen von Leckagen aus hyperfluoreszierenden Pigmentclustern, die Elsching-Flecken ähneln, unterschieden werden.

Wir haben bei unserem Patienten keine hypertensive Choroidopathie und keine Kyrill-Krankheit in Betracht gezogen, da wir keine gleichzeitige Hypertonie und Pigmentveränderungen beobachtet haben. Andere Ursachen für eine seröse Abhebung, wie Aderhauttumor, Choroiditis, Netzhautvenenverschluss und Sehnervengruben, können durch eine detaillierte Fundusuntersuchung, OCT und FA und auch aufgrund der Begleitläsionen leicht von einer isolierten PED ausgeschlossen werden.

In Anbetracht all dieser Daten wird unser Patient als Fall einer isolierten serösen PED betrachtet. Ohne die anderen Symptome einer CSC und einer anderen Augenerkrankung ist unser Fall ein wichtiger Hinweis darauf, dass PEDs isoliert gefunden werden können. Das Fehlen von Begleitläsionen und OCT-Befunden wie multiple, bilaterale, seröse, gut abgegrenzte und zirkuläre PED-Läsionen sowie FA-Befunde wie Hyperfluoreszenz ab den frühen Phasen und fehlende Leckage führten uns zu dem Schluss, dass es sich um eine isolierte PED handelt. Es ist ungewiss, ob in Zukunft weitere Befunde hinzukommen und sich eine CSC entwickeln kann. Eine Langzeitbeobachtung des Patienten wird klären, ob es sich um einen reinen isolierten PED-Fall oder das Anfangsstadium eines CSC handelt.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.