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Schlüsselwörter

Lymphknoten; Neoplasmen; Para-Aortale Körper; Páncreas;Chirurgie

Der Lymphknotenstatus ist ein kritischer prognostischer Faktor für Patienten mit Pankreaskopfkarzinom.Peripankreatische Knoten sind als erste betroffen. Die paraaortalen Lymphknoten werden später über das Lymphgeflecht, das die hinteren pankreatoduodenalen, superioren mesenterialen und gemeinsamen hepatischen Arterien umgibt, befallen. Der paraaortale Lymphknotenbefall wird im TNM und in der Klassifikation des Pankreaskarzinoms der Japanischen Pankreasgesellschaft als M1 eingestuft. Die Inzidenz positiver paraaortaler Lymphknoten bei Patienten mit Pankreaskopfkarzinom ist nicht genau definiert, liegt aber in publizierten Serien zwischen 11 und 26 % und ist noch höher, wenn der Tumor im Processus uncinatus lokalisiert ist. Patienten mit positiven para-aortalen Lymphknoten haben ein schlechteres Überleben, aber die prognostische Bedeutung des Zustandes ist in der Literatur nicht eindeutig festgelegt worden.

Die beste Strategie für para-aortale Lymphknoten während der Operation von Pankreaskopfkrebs ist umstritten.Die Standard-Lymphadenektomie für die Pankreatoduodenektomie wurde von der International Study Group on PancreaticSurgery (ISGPS) definiert und umfasst die Lymphknotenstationen 5, 6, 8a,12b1, 12b2, 12c, 13 a, 13b, 14 a, 14b, 17 a und 17 b .Die routinemäßige Resektion der Lymphknotenstation 16 (Para-Aorta-Lymphknoten) wurde von der ISGPS nicht empfohlen, und über die Lymphknotenstation 16b1 wurde kein Konsens erzielt. Die ISGPS empfiehlt die selektive Entfernung eines verdächtigen Lymphknotens außerhalb des Resektionsbereichs durch Schnellschnitt. Die chinesische Studiengruppe für Bauchspeicheldrüsenkrebs schlägt ihrerseits die Resektion der Lymphknotenstation 16 (16a2und 16b1) vor, wenn diese nicht befallen ist.

Die präoperative Diagnose des para-aortalen Lymphknotenbefalls ist schwierig. In der Literatur gibt es keinen Konsens darüber, wie ein positiver para-aortaler Lymphknoten am besten zu diagnostizieren ist. In der Regel ist der Chirurg gezwungen, intraoperativ zu entscheiden. Die aortokavale Region wird nach dem Kocher-Manöver beurteilt; wenn ein offensichtlich positiver Knoten visualisiert oder palpiert wird, wird er reseziert. Da dieses Verfahren jedoch nicht systematisch durchgeführt wird, gibt es keine Daten über seine Wirksamkeit. Die Entnahme von para-aortalen Lymphknoten und die intraoperative histologische Untersuchung können eine gute Option sein, und einige Autoren berichten von einer Sensitivität von 70 %.

Das am weitesten akzeptierte Management, wenn ein positiver para-aortaler Lymphknoten vermutet wird, ist die Durchführung einer Resektion und die intraoperative Beurteilung. Wenn ein para-aortaler Lymphknoten negativ ist, fahren wir mit der Pankreatoduodenektomie fort, aber wenn er positiv ist, gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder wir brechen die Operation ab, mit der Begründung, dass ein positiver para-aortaler Lymphknoten eine absolute Kontraindikation für eine Pankreasresektion ist, oder wir schließen die Pankreatoduodenektomie ab.

Viele Autoren sind der Meinung, dass die Operation aufgrund der extrem schlechten Prognose bei Patienten mit positiven para-aortalen Lymphknoten abgebrochen werden sollte. Die mediane Überlebenszeit nach Pankreatoduodenektomie mit positiven paraaortalen Lymphknoten wurde mit fünf bis 17 Monaten angegeben; das krankheitsfreie Überleben wurde auf nur sechs Monate geschätzt, die Zwei-Jahres-Überlebensrate lag zwischen 0 und 18 % und die Drei-Jahres-Überlebensrate zwischen 0 und 11 %. Doi et al. berichteten, dass 84 % der operierten Patienten, die positive para-aortale Lymphknoten hatten, innerhalb eines Jahres starben. Diese Daten ähneln denen, die bei Patienten mit inoperablem Pankreaskarzinom aufgezeichnet wurden, die eine Chemotherapie oder eine palliative Behandlung erhielten; daher sind viele Chirurgen der Meinung, dass andere nicht-chirurgische Strategien bei Patienten mit positiven para-aortalen Lymphknoten in Betracht gezogen werden sollten.

Einige Chirurgen haben eine klare Assoziation zwischen positiven para-aortalen Lymphknoten und schlechter Prognose festgestellt, aber veröffentlichte Serien zeigten, dass positive para-aortale Lymphknoten kein unabhängiger prognostischer Faktor sind und diese Daten aus retrospektiven Studien stammen.

In der Tat deuten einige Studien darauf hin, dass eine Untergruppe von Patienten mit positiven para-aortalen Lymphknoten von einer Resektion profitieren könnte. Faktoren, die mit einer besseren Prognose bei diesen Patienten mit resektablen Tumoren und positiven para-aortalen Lymphknoten assoziiert sind, sind: Lymphknoten-Ratio <0,25, niedrige Werte von Tumormarkern und Tumorgröße <3 cm . Sho etal. erzielten bei Patienten mit positiven para-aortalen Lymphknoten bessere Ergebnisse als andere Serien, wahrscheinlich dank einer neuen adjuvanten Chemotherapie.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Patienten mit Pankreaskopfkarzinom und positiven para-aortalen Lymphknoten eindeutig eine schlechte Prognose haben. Obwohl die ISGPS die Lymphknotenstationen definiert, die in die Standardlymphadenektomie bei der Pankreatoduodenektomie einbezogen werden sollten, gibt es keinen Konsens darüber, was mit der Lymphknotenstation 16 bei der Pankreatoduodenektomie zu tun ist. Klassischerweise stoppt ein Chirurg, der einen positiven para-aortalen Lymphknoten findet, die Operation, aber es könnte eine kleine, noch nicht definierte Gruppe von Patienten geben, die von einer Resektion profitieren könnten. Prospektive randomisierte klinische Studien werden benötigt, um dieses interessante Thema weiter zu erforschen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.

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