Die Notfallversorgung: Schnittwundenreparaturen und Abszessdrainagen sind zwei der am häufigsten durchgeführten Eingriffe in der Notfallversorgung. Zur korrekten Kodierung gehört das Verständnis, welche Komponenten mit dem chirurgischen Eingriff gebündelt werden, die Dokumentation der Diagnose, die Lage und Größe der Risswunde oder des Abszesses und die angewandte chirurgische Technik.
Sarah Todt, RN, CPC, CEDC, CPMA ist Director of Provider Education bei LogixHealth. Deborah A. Wilson, RN, CPC, CEDC ist Associate Director of Provider Education bei LogixHealth.
Die Versorgung in der Notfallversorgung geht weit über die Beurteilung und Behandlung hinaus. Zum Beispiel gehören Eingriffe an den Eingeweiden, egal ob sie aufgrund einer Erkrankung oder einer Verletzung notwendig sind, zu den am häufigsten durchgeführten Eingriffen in Notfallzentren. Um ordnungsgemäß erstattet zu werden, müssen die Betreiber sicherstellen, dass die Beschreibung des Zustands sowie die angewandte Prozedurtechnik korrekt gemeldet werden.
Gebündelte Richtlinien für chirurgische Eingriffe
Wenn ein Verfahrenscode gemeldet wird, ist es notwendig zu verstehen, was in dem chirurgischen Paket enthalten ist. In den CPT®-Anweisungen für chirurgische Eingriffe sind Komponenten aufgeführt, die als gebündelt gelten und nicht separat gemeldet werden dürfen. Dazu gehören die Lokalanästhesie, einschließlich des digitalen Blocks, sowie die unmittelbare postoperative Versorgung und die typische postoperative Nachsorge. Die Anweisungen erlauben auch eine Evaluations- und Managementleistung „nach der Entscheidung zur Operation“. Eine Evaluations- und Managementleistung kann zusätzlich zum chirurgischen Eingriff in der Notfallversorgung angemessen sein, wenn die medizinische Notwendigkeit erfüllt ist.
Inzision und Drainage
Hautinfektionen sind eine häufige Beschwerde in der Notfallversorgung und in der Primärversorgung. Wenn sich diese Infektionen zu einem Abszess entwickeln – einer Ansammlung von Eiter aus einer lokalisierten Infektion der Haut und des subkutanen Gewebes, die zu einer Gewebezerstörung führen kann – muss der Arzt möglicherweise eine Inzision und Drainage durchführen. Patienten können sich mit einem kleinen Abszess, mehreren Abszessen oder komplexen Abszessen vorstellen.
Die Behandlung von Abszessen kann variieren, je nach Ort und Schwere der Infektion. Zu den Behandlungsmodalitäten gehören eine einfache Punktion, eine Inzision mit Spülung, das Aufbrechen von Lokalisationen und Packung oder das Legen einer Drainage. Die richtige Kodezuweisung hängt von der Lokalisation und der Technik ab. Leistungserbringer sollten die Beschreibungen der Prozedurenkodes kennen, um sicherzustellen, dass die Dokumentation der Prozedur eine genaue Erfassung der Leistung ermöglicht. Wie immer sollte die endgültige Diagnose eine Spezifität enthalten, die den Zustand widerspiegelt.
Bei kleineren Abszessen kann der Arzt die Flüssigkeit einfach mit einer Spritze und einer Nadel absaugen; dies würde durch den CPT-Kode 10160, Punktionsaspiration eines Abszesses, Hämatoms, einer Blase oder Zyste, genau abgebildet werden.
Größere und komplizierte Abszesse erfordern invasivere Behandlungen. Inzision und Drainage von subkutanem Gewebe können entweder als „einfache“ oder „komplizierte“ Verfahren gemeldet werden. Einfache Eingriffe würden mit CPT 10060, Inzision und Drainage eines Abszesses (z. B. Karbunkel, eitrige Hidradenitis, kutaner oder subkutaner Abszess, Zyste, Furunkel oder Paronychie); einfach oder einfach, abgerechnet werden.
Wenn mehrere Abszesse behandelt werden oder wenn es sich um einen komplizierteren Eingriff handelt, wird die Leistung mit CPT 10061, Inzision und Drainage eines Abszesses (z. B. Karbunkel, eitrige Hidradenitis, kutaner oder subkutaner Abszess, Zyste, Furunkel oder Paronychie); kompliziert oder mehrfach, abgerechnet. Bei diesen Eingriffen handelt es sich oft um größere Abszesse, die eine Spülung und/oder Sondierung erfordern, um Lokalisationen aufzubrechen und eine Packung oder Drainage zu platzieren, um die laufende Drainage zu fördern.
Es gibt zusätzliche Kodes für Inzision und Drainage, die auf anderen betroffenen anatomischen Stellen basieren. Zum Beispiel kann die Inzision und Drainage eines Pilonidalabszesses (eine Eiteransammlung, die wie ein großer Pickel in der Mitte des Rückens, direkt über dem Gesäß, aussieht) als einfach oder kompliziert gemeldet werden. CPT 10080, Inzision und Drainage einer Pilonidalzyste; einfach, stellt die typischste Behandlung dar, die berichtet wird.
Die komplizierte Prozedur, 10081, Inzision und Drainage einer Pilonidalzyste; kompliziert, hat einige spezifische Anforderungen an die Behandlung, einschließlich Marsupialisierung, Annäherung der Wundränder und/oder primärer Verschluss; dies wird jedoch typischerweise nicht in der Notfallversorgung berichtet.
Die Aufzeichnung sollte immer die durchgeführte Prozedur und alle Komplikationen deutlich darstellen, um eine korrekte Kodezuordnung zu gewährleisten.
Die Zuordnung des passenden Kodes für eine Inzision und Drainage eines Fingers kann selbst für einen erfahrenen Kodierer eine Herausforderung sein. Inzision und Drainage von Abszessen des Fingers, die den lateralen Aspekt des Nagels betreffen, werden mit den Kodes für Inzision und Drainage des subkutanen Gewebes wie oben beschrieben kodiert. Wenn der Abszess die tiefere Struktur, wie z. B. das Fettpolster des Fingers, betrifft, wird eine andere Leistung dargestellt. Der CPT-Code 26010, Drainage eines Fingerabszesses; einfach stellt diese Art von Verfahren dar. CPT-Code 26011, Drainage eines Fingerabszesses; kompliziert (z. B. Schwerverbrecher) sollte bei komplizierteren Abszessen oder einem Schwerverbrecher, die ein Débridement oder eine Spülung zur Behandlung erfordern, angegeben werden.
Integumentale Verfahren bei Verletzungen
Zerfleischungen gehören ebenfalls zu den häufigsten Verletzungen, die einen Eingriff in der Notfallversorgung erfordern. Es gibt mehrere Prozedurenkodes für die Reparatur von Risswunden, die sich nach Lage, Größe und Technik richten. Eine detaillierte Dokumentation der Wunde und der Reparatur ist notwendig, um den passenden Reparaturcode zu bestimmen.
Risswundenreparaturen werden in drei Kategorien eingeteilt: einfach, mittelschwer und komplex (wie weiter unten unter Risswundenreparaturen erläutert); diese Kategorien sind weiter nach Länge und anatomischen Gruppierungen unterteilt. Das CPT-Buch gibt klare Anweisungen, wie diese Kodes anzuwenden sind.
Risswundenreparaturen
Die erste Art der Risswundenreparatur ist die einfache Wundreparatur, die sich auf Wunden bezieht, die nur einen einschichtigen Verschluss der Epidermis oder Dermis erfordern. Tiefere Strukturen sind nicht betroffen. Der Verschluss erfolgt entweder durch Nahtmaterial oder durch chemischen Verschluss mit Gewebekleber.
Wunden, die zusätzlich zum Verschluss der Epidermis oder Dermis einen mehrschichtigen Verschluss des subkutanen Gewebes und der Nichtmuskelfaszie erfordern, werden als intermediäre Reparatur bezeichnet. Stark kontaminierte Wunden, die eine umfangreiche Reinigung oder Partikelentfernung und einen einschichtigen Verschluss erfordern, stellen ebenfalls intermediäre Reparaturen dar.
Eine komplexe Reparatur erfordert zusätzliche Arbeiten, die über eine intermediäre Reparatur hinausgehen und typischerweise eine Narbenrevision, Unterminierung oder das Einsetzen von Stents oder Retentionsnähten umfassen. Komplexe Reparaturen können auch die Schaffung von Defekten für die Reparatur beinhalten. Ein Arzt kann eine Wundreparatur als komplex bezeichnen, wenn das Verfahren in Wirklichkeit nur einer einfachen oder intermediären Reparatur entspricht. Die angewandte Technik sollte eindeutig dokumentiert werden.
Die CPT-Zuweisung für Mehrfach-Risswundenreparaturen wird sowohl durch die Komplexität als auch die anatomische Lage bestimmt. Mehrere Risswunden desselben Typs und derselben anatomischen Lage werden mit einem einzigen Reparaturkode gemeldet. Die Längen der Risswunden werden addiert, um die Länge und den entsprechenden Code zu bestimmen. Mehrere Risswunden mit unterschiedlicher Komplexität oder unterschiedlicher anatomischer Lage werden mit separaten Kodes gemeldet.
Die Reparatur von offenen Wunden (Risswunden) beinhaltet oft einfache Ligaturen von Blutgefäßen oder kann eine einfache Exploration zur Beurteilung von Blutgefäßen, Nerven oder Sehnen erfordern. Diese Tätigkeiten werden als Bestandteil des Eingriffs betrachtet und sind nicht gesondert meldepflichtig.
Die Leistungserbringer sollten sich der Verfahren bewusst sein, die gemeldet werden können und die wichtigen Elemente verstehen, die dokumentiert werden müssen. Um einen chirurgischen Eingriff zu melden, muss der Leistungserbringer das Ausmaß und den Umfang der erbrachten Leistung klar dokumentieren. Eine klare Dokumentation ermöglicht eine gute Kommunikation und eine angemessene Bewertung der Leistungen.