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Die Untersuchung von Erwachsenen mit stabilen Brustschmerzen hinsichtlich einer möglichen koronaren Herzkrankheit (KHK) ist eine der häufigsten und kostspieligsten Untersuchungen in der gesamten Medizin. Angesichts der Anzahl verfügbarer, gut untersuchter und prognostisch nützlicher nicht-invasiver Tests für KHK gibt es nach wie vor viele Debatten über optimale Untersuchungspfade zur Verbesserung der klinischen Ergebnisse und Kosten bei Patienten mit Brustschmerzen. Die aktuellen US-Leitlinien für stabile ischämische Herzerkrankungen bevorzugen bei den meisten Patienten nicht-invasive Funktionstests für myokardiale Ischämie und behalten die anatomische Untersuchung mittels koronarer Computertomographie-Angiographie (CTA) für Patienten ohne etablierte KHK vor, die sich bereits funktionellen Tests unterzogen haben (nicht eindeutige Ergebnisse oder anhaltende Symptome) oder nicht in der Lage sind, funktionelle Tests durchzuführen.1 Die koronare CTA hat jedoch bemerkenswerte technologische Fortschritte in Bezug auf Sicherheit und Bildqualität gemacht, die in Verbindung mit den Ergebnissen der jüngsten vergleichenden Wirksamkeitsstudien viele zu dem Schluss gebracht haben, dass sie auf breiterer Basis durchgeführt werden und bei vielen Patienten mit stabilen Brustschmerzen als erste Untersuchung dienen sollte.2 So aktualisierte das National Institute for Health and Care Excellence (NICE), die evidenzbasierte Organisation, die die Gesundheitsversorgung in Großbritannien leitet, im Jahr 2016 ihre Brustschmerz-Leitlinie und machte die koronare CTA zur ersten Untersuchung für alle Patienten ohne etablierte KHK, die sich mit typischer oder atypischer Angina pectoris oder mit nicht-anginösen Brustschmerzen und einem abnormalen Ruhe-EKG vorstellen.3 Bildgebende Untersuchungen wurden bei Patienten mit bekannter KHK empfohlen, und Belastungs-EKG-Tests wurden aufgrund ihrer geringen Genauigkeit und der hohen Rate an Folgeuntersuchungen nicht für die Diagnose von KHK empfohlen. Es wurde geschätzt, dass eine breite Anwendung dieser Strategie dem nationalen Gesundheitsdienst Großbritanniens jährlich 16 Millionen Pfund einsparen würde.

Wie im Folgenden erörtert, gibt es mehrere Gründe, warum das NICE diese weitreichenden Empfehlungen ausgesprochen hat und warum wir in den Vereinigten Staaten dementsprechend die koronare CTA als bevorzugten Test für Patienten ohne bekannte KHK, die sich mit stabilen Brustschmerzen vorstellen, breiter einsetzen sollten.

Koronare CTA verbessert wichtige Patientenergebnisse im Vergleich zu funktionellen Tests: Der Wert der nicht-obstruktiven KHK als Leitfaden für das Management nach dem Test

Zahlreiche groß angelegte randomisierte, kontrollierte vergleichende Wirksamkeitsstudien wie PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain; n = 10.003) und SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart; n = 4.146) haben gezeigt, dass die koronare CTA bei allen untersuchten kardiovaskulären Endpunkten mindestens genauso effektiv ist wie Strategien, die keine koronare CTA einsetzen.4,5 Tatsächlich wurde die koronare CTA in randomisierten, kontrollierten, bildgebungsgesteuerten Studien sowohl bei akuten als auch bei stabilen Brustschmerz-Populationen durchgängig mit einem geringeren Auftreten von Myokardinfarkten (MI) in Verbindung gebracht.6 In einer Meta-Analyse randomisierter Studien wurde festgestellt, dass Patienten mit stabilen Brustschmerzen, die sich einer koronaren CTA unterzogen, ein um 31 % geringeres Risiko für einen Myokardinfarkt hatten (gepooltes Risikoverhältnis 0,69; 95 % Konfidenzintervall, 0,49-0,98), ein Ergebnis, das über die drei eingeschlossenen Studien, einschließlich PROMISE und SCOT-HEART, konsistent war (I-Quadrat = 0 %).7

Da die Tests selbst die Ergebnisse nicht verbessern, zeigt ein genauerer Blick auf diese Studien, welchen Einfluss die mit der CTA sichtbar gemachte koronare Atherosklerose auf die anschließende Nutzung präventiver Therapien wie Aspirin und Statine hatte. In der SCOT-HEART-Studie zum Beispiel verbesserte die koronare CTA nicht nur die diagnostische Sicherheit für Patienten und Ärzte hinsichtlich der Ätiologie der Symptome (primäres Ergebnis), sondern Patienten, die sich einer koronaren CTA unterzogen, hatten auch einen vierfachen Anstieg in der Verwendung von Aspirin oder Statinen.8 Diese testbedingten Änderungen im Management nach dem Test, die in erster Linie mit der Visualisierung der nicht-obstruktiven KHK zusammenhängen, führten zu einer 50-prozentigen Reduktion der MIs innerhalb von weniger als 2 Jahren nach der Untersuchung.

Neben der Lage der KHK und dem Schweregrad der Stenose können auch die Plaque-Zusammensetzung und -Morphologie die prognostische Aussagekraft der koronaren CTA weiter verbessern. In einer aktuellen Analyse der PROMISE-Studie war das Vorhandensein von Hochrisiko-Plaque (positives Remodeling, geringe Computertomographie-Attenuation oder Serviettenring-Zeichen) mit einem signifikant erhöhten Risiko für schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse assoziiert (adjustierte Hazard Ratio 1,73; 95% Konfidenzintervall, 1,13-2,62), selbst nach Adjustierung für Risikofaktoren und Stenoseschwere.9 Die prognostische Bedeutung von Hochrisiko-Plaques war besonders deutlich bei Probanden mit nicht-obstruktiver KHK auf CTA (adjustierte Hazard Ratio 4,31 vs. 2,64) in dieser Low-Intermediate-Risk-Kohorte (33% mit 10-Jahres-Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen <7.5%).

Diese Befunde erinnern uns daran, dass, obwohl funktionelle Tests versuchen, flusslimitierende KHK zu erkennen, nur die koronare CTA das Vorhandensein, das Ausmaß, den angiographischen Schweregrad und die Zusammensetzung der koronaren Atherosklerose genau quantifizieren kann (Abbildung 1). Es hat sich gezeigt, dass diese bewährten Messmethoden der KHK bei der Vorhersage der langfristigen kardiovaskulären Folgen durchweg besser abschneiden als Risikofaktoren und die Patienten besser identifizieren können, die am ehesten von aggressiven präventiven Medikamenten und Lebensstilinterventionen profitieren.

Abbildung 1

Koronare CTA: Hohe diagnostische Genauigkeit; verpasst selten schwere Hochrisiko-KHK

Die koronare CTA hat im Vergleich zu allen verfügbaren nicht-invasiven Tests die höchste diagnostische Genauigkeit bei der Erkennung angiographisch signifikanter Stenosen in der invasiven Koronarangiographie (ICA). In der CORE-320 (Combined Non-invasive Coronary Angiography and Myocardial Perfusion Imaging Using 320 Detector Computed Tomography)-Studie (n = 391) war die Sensitivität zur Identifizierung von Patienten mit einer Stenose ≥50 % bei der ICA für die CTA höher als für die Myokardperfusionsbildgebung mittels Single-Photon-Emissions-Computertomographie (SPECT) (0,92 vs. 0,62; p < 0,001).10 In ähnlicher Weise hatte die koronare CTA in der EVINCI-Studie (Evaluation of Integrated Cardiac Imaging in Ischemic Heart Disease) eine Sensitivität und Spezifität von 91 % bzw. 92 % im Vergleich zur myokardialen Perfusionsbildgebung mit SPECT/Positronenemissionstomographie (PET) (Sensitivität 74 %, Spezifität 73%) für den Nachweis einer signifikanten KHK (>50% linke Hauptschlagader, >70% nicht-linke Hauptschlagader oder fraktionelle Flussreserve <0.80) auf ICA.11 Es ist nicht überraschend, dass die koronare CTA, ein anatomischer Test, stärker mit der ICA korreliert. Wenn man die invasive FFR als Referenz verwendet, zeigt die koronare CTA wiederum eine sehr hohe Sensitivität pro Patient. In der kürzlich durchgeführten PACIFIC-Studie (Prospective Comparison of Cardiac PET/CT, SPECT/CT Perfusion Imaging and CT Coronary Angiography With Invasive Coronary Angiography) wurden bei 208 Patienten mit Verdacht auf KHK eine koronare CTA, SPECT, H2O PET und ICA mit FFR aller Koronararterien durchgeführt.12 Die Sensitivität für FFR <0,80 betrug 90 % für koronare CTA, 57 % für SPECT und 87 % für PET. Es überrascht nicht, dass die Spezifität der koronaren CTA (60%) im Vergleich zu SPECT (94%) und PET (84%) geringer war. Es ist gut dokumentiert, dass die koronare CTA eine geringere diagnostische Genauigkeit bei Patienten mit signifikanter Koronararterienverkalkung und Patienten, die keine optimale Herzfrequenzkontrolle erreichen können, aufweist. Diese Ergebnisse legen nahe, dass weitere Anstrengungen zur Verbesserung der Spezifität der koronaren CTA, wie z. B. die selektive Verwendung von CT-abgeleiteter FFR, CT-Perfusion oder Funktionstests nach der CTA, bei Patienten mit einer Stenose mittleren Schweregrades in proximaler Lage gerechtfertigt sein könnten. In Anbetracht der relativ geringen Prävalenz einer obstruktiven KHK bei Patienten mit stabilen Symptomen könnte jedoch ein Test mit höherer Sensitivität (zum schnellen und definitiven Ausschluss einer KHK), wie die koronare CTA, von Patienten und Leistungserbringern bevorzugt werden, was dem Ansatz des NICE entspricht.

Die koronare CTA erhöht die Katheterisierungsrate nur geringfügig, kann aber Patienten, die von einer Revaskularisierung profitieren könnten, besser selektieren

Die Verwendung von nicht-invasiven Funktionstests, insbesondere SPECT und Belastungs-Laufbandtests, bei der Auswahl von Patienten für eine ICA ist ebenfalls bemerkenswert ungenau. Unabhängig vom verwendeten nichtinvasiven Funktionstest wird beispielsweise bei weniger als 50 % der Patienten, die in den USA zur ICA überwiesen werden, eine obstruktive KHK festgestellt.13 Obwohl zahlreiche Faktoren, einschließlich der Rückfälligkeit der Patienten und der Bedenken des Anbieters trotz risikoarmer Testergebnisse, zweifellos die Überweisung zur ICA nach dem Test beeinflussen, müssen wir auch erkennen, dass die Testgenauigkeit, wie oben beschrieben, und ihre Beziehung zum Vertrauen des Anbieters nach dem Test für viele nichtinvasive Modalitäten mit geringer Sensitivität, wie SPECT, nicht ideal ist.

In der oben vorgestellten PROMISE-Studie wurden 10.003 symptomatische Patienten ohne bekannte KHK randomisiert entweder einer koronaren CTA oder einem Funktionstest (68 % mit nuklearer Belastungsuntersuchung) zugeteilt und über einen Median von 25 Monaten auf schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse (Tod, MI, instabile Angina pectoris und schwerwiegende Verfahrenskomplikationen) untersucht.4 Es gab keinen signifikanten Unterschied beim primären Endpunkt zwischen koronarer CTA und Funktionstests (3,3 vs. 3,0%, p = 0,75) oder bei den Kosten, was die Rolle der koronaren CTA als valide Alternative zu den etablierteren funktionellen Teststrategien untermauert. Wie SCOT-HEART zeigte auch PROMISE signifikante Unterschiede in der Behandlung von Patienten, die sich einer koronaren CTA unterziehen, nach der Untersuchung.14 So wurden beispielsweise mehr Patienten nach einer CTA im Vergleich zu einer funktionellen Untersuchung zur ICA überwiesen (12,1 vs. 8,1 %) und einer Revaskularisation unterzogen (6,2 vs. 3,2 %). Allerdings war der Prozentsatz der Patienten mit obstruktiver KHK auf der ICA im CTA-Arm deutlich höher (72,1 vs. 47,5 %), was darauf hindeutet, dass die CTA die Patientenselektion für die ICA auf Patienten mit hochgradiger Koronararterienstenose verbesserte, die möglicherweise eher von einer Revaskularisation profitieren würden (Tabelle 1).

Tabelle 1: Anteil der obstruktiven KHK bei ICA

Schlussfolgerungen

Basierend auf der hohen Genauigkeit pro Patient, der Charakterisierung subklinischer und flusslimitierender KHK und den Ergebnissen zahlreicher groß angelegter, randomisierter, vergleichender Wirksamkeitsstudien sollte die koronare CTA bei den meisten symptomatischen Patienten ohne bekannte KHK als Test der Wahl angesehen werden. Leider ist der Einsatz der koronaren CTA deutlich hinter der Evidenz zurückgeblieben. So kommen in den USA auf eine koronare CTA mehr als 40 SPECT-Untersuchungen, und in weiten Teilen des Landes wird die koronare CTA von den privaten Krankenversicherungen nur sehr eingeschränkt übernommen.15 Die Wahl der nichtinvasiven Tests sollte immer individuell getroffen werden, unter Berücksichtigung der lokalen Expertise, der Ergebnisse früherer Tests und der Patientenfaktoren, die die Angemessenheit und Genauigkeit des Tests beeinflussen, aber die koronare CTA sollte zumindest immer eine Option sein, die Patienten und Leistungserbringern zur Verfügung steht. Das wäre ein NICE-Schritt nach vorn, um den Wert nicht-invasiver Testverfahren bei Patienten mit stabilen Brustschmerzen zu verbessern.

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Klinische Themen: Arrhythmien und klinische EP, Diabetes und kardiometabolische Erkrankungen, Dyslipidämie, invasive kardiovaskuläre Angiographie und Intervention, nicht-invasive Bildgebung, Prävention, atherosklerotische Erkrankungen (CAD/PAD), SCD/Ventrikuläre Arrhythmien, Vorhofflimmern/supraventrikuläre Arrhythmien, Fettstoffwechsel, Nonstatine, Neue Wirkstoffe, Statine, Interventionen und koronare Herzkrankheit, Interventionen und Bildgebung, Angiographie, Computertomographie, Kernspintomographie, Hypertonie

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