Eine dringende Nachricht: Rückenschmerzen sind eine häufige Beschwerde in der Notfallversorgung. Häufige Ursachen für muskuloskelettale Rückenschmerzen sind Überlastung und arbeitsbedingte Verletzungen. Andere Ursachen können Bandscheibenvorfälle, Metastasen, Osteoporose, Arthritis, Spinalkanalstenose und Nephrolithiasis sein.
Crystal N. Bharat, MD, Ronald Dvorkin, MD, und Glenn G. Gray, MD
Fallvorstellung
Eine 65-jährige Frau klagte über einen Tag lang Rückenschmerzen, die in die linke Flanke ausstrahlten und sich bei Bewegung verschlimmerten. Die Symptome begannen bei der Arbeit. Die Patientin verneinte Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Fieber, häufiges Wasserlassen, Harndrang, Dysurie und Hämaturie, Darm- oder Blasenfunktionsstörungen oder Parästhesien der unteren Extremitäten oder des Gesäßes. Bei der körperlichen Untersuchung wurde ein paravertebraler Muskelspasmus mit leichter Empfindlichkeit in der Mittellinie und ohne Masse festgestellt.
Das neurologische Empfinden war intakt. Die motorische Kraft war 5/5 und die Reflexe 2+ in den unteren Extremitäten beidseitig. Lumbale Röntgenaufnahmen waren negativ, ohne akuten Befund. Die Patientin wurde mit einer lumbalen Zerrung diagnostiziert und mit Cyclobenzaprin (Flexeril) und Naproxen-Natrium (Naprosyn) behandelt.
Die Patientin kehrte am folgenden Tag zurück, da sie nicht in der Lage war, normale Arbeitstätigkeiten durchzuführen. Sie klagte über Schmerzen in der linken Flanke, die in die linke Bauchregion ausstrahlten. Die Palpation des Abdomens und der Flanke ergab eine leichte Druckempfindlichkeit im linken unteren Quadranten. Die Urinanalyse ergab keinen Hinweis auf Blut oder eine Infektion. Ein CT des Abdomens und des Beckens ohne Kontrastmittel wurde angeordnet, um einen Harnleiterstein, eine Divertikulitis oder eine inkarzerierte Hernie auszuschließen. In der Radiologie wurde ein zufälliges Weichteil-Lipom in der linken hinteren Flanke festgestellt; ansonsten war der Scan unauffällig. Dem Patienten wurde geraten, die aktuelle Medikation fortzusetzen, sich auszuruhen und in 2 Tagen zur erneuten Untersuchung wiederzukommen.
Bei der dritten Visite berichtete der Patient über anhaltende Schmerzen in der linken Flanke mit Ausstrahlung in die linke Leistengegend. Eine erneute Urinuntersuchung war innerhalb der normalen Grenzen. Ein Radiologe wurde hinzugezogen, um eine vorherige CT-Aufnahme des Abdomens und des Beckens zu besprechen und zu überprüfen. Bei der weiteren Untersuchung wurde festgestellt, dass es sich bei der zuvor beschriebenen Fettläsion an der linken Flanke um eine Fetthernie hinter der linken Niere handelte, die sich durch das obere Lumbaldreieck ausbreitete. (Siehe Abbildungen 1-3.)
Entlassungsanweisung
Dem Patienten wurde geraten, sich in der Allgemeinchirurgie weiterzubilden.
Diskussion
Die Differentialdiagnose von Kreuzschmerzen ist breit gefächert. Obwohl ältere Erwachsene Schmerzen im Zusammenhang mit jeder Erkrankung haben können, die auch jüngere Erwachsene betrifft, ist es bei Patienten über 60 Jahren wahrscheinlicher, dass die Schmerzen im Zusammenhang mit der Degeneration des Wirbelsäulengelenks, einschließlich Osteoporose und Spinalkanalstenose, auftreten. Auch Neoplasmen, Infektionen und abdominale Aortenaneurysmen sollten in Betracht gezogen werden.
Rote Fahnen für ernsthafte Ursachen von Rückenschmerzen sind Fieber, Gewichtsverlust, Taubheitsgefühl, eine Vorgeschichte von bösartigen Erkrankungen, nächtliche Schmerzen und Harnverhalt oder Inkontinenz. Chronische undifferenzierte Kreuzschmerzen (>6 Wochen) sollten ebenfalls abgeklärt werden.
Eine lumbale Hernie ist eine seltene Entität, mit <300 Fällen, die in der Literatur beschrieben wurden.1 Die Symptome können variieren und es kann schwierig sein, zwischen anderen Ursachen zu unterscheiden. Die Palpation sowohl des superioren als auch des inferioren Dreiecks kann einen wichtigen klinischen Befund, eine Ausstülpung, bestätigen.2 Eine tastbare Masse oder Ausstülpung im Lendenbereich, wie in unserem Fall gesehen, muss jedoch nicht unbedingt festgestellt werden. Die Möglichkeit, eine lumbale Hernie während des ersten Patientenbesuchs zu diagnostizieren, kann ohne weitere diagnostische Tests, wie z. B. eine CT-Untersuchung, schwierig sein.
Das obere lumbale Dreieck wird von der 12. Rippe superior, dem Beckenkamm inferior, dem M. erector spinae medial und dem M. obliquus posterior lateral begrenzt.3 Es gibt zwei Arten von Hernien, die durch ihre anatomische Lage bestimmt werden – die obere lumbale Hernie (Grynfeltt-Lessshaft-Hernie), wie in diesem Fall, und die untere lumbale Hernie (Petit-Hernie). Wenn die anfängliche Behandlung fehlschlägt und die klinischen Symptome nicht mit der radiologischen Untersuchung korrelieren, ist es wichtig, die frühere diagnostische Bildgebung neu zu bewerten und die anfänglichen radiologischen Berichte zu hinterfragen.
Der effektivste Behandlungsansatz wird am besten durch die korrekte Identifizierung der Klassifizierung, Größe, Lage und des Inhalts des Defekts mit der CT-Bildgebung bestimmt, die es dem Chirurgen ermöglicht, die durchzuführende Methode (offen vs. laparoskopisch) zu wählen.4 Die chirurgische Reparatur mit synthetischem Netz hat sich mit geringen Komplikationen und Gewebeschäden als erfolgreich erwiesen.5
Schlussfolgerung
Da lumbale Hernien selten sind, kann die Diagnose oft erst retrospektiv gestellt werden. In diesem Fall stimmten die Symptome nicht mit der ursprünglichen radiologischen Interpretation überein. Wenn der klinische Verdacht nicht mit einer bildgebenden Untersuchung übereinstimmt, kann die direkte Rücksprache mit einem Radiologen oft helfen, eine ungewöhnliche Diagnose zu stellen.
Zitat: Bharat CN, Dvorkin R, Gray GG. Lumbale Hernie: eine ungewöhnliche Ursache für Rückenschmerzen. J Urgent Care Med. November 2017. Verfügbar unter: https://www.jucm.com/lumbar-hernia-unusual-cause-back-pain/.
- Mingolla GP, Amelio G. Lumbar hernia misdiagnosed as subcutaneous lipoma: a case report. J Med Case Rep. 2009;3:9322.
- Lillie GR, Deppert E. Inferior lumbar triangle hernia as a rarely reported cause of low back pain: a report of 4 cases. J Chiropr Med. 2010;9(2):73-76.
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- Moreno-Egea A, Baena EG, Calle MC, et al. Controversies in the current management of lumbar hernias. Arch Surg.2007;142(1):82-88.
- Mismar A, Al-Ardah M, Albsoul N, Younes N. Underlay mesh repair for spontaneous lumbar repair. Int J Surg Case Rep. 2013;4(6):534-536.