Metlife zahlt keine Zahnversicherungsleistungen für Kosten, die entstehen für:
1. Leistungen, die zahnmedizinisch nicht notwendig sind, die nicht den allgemein anerkannten Standards für die Behandlung einer bestimmten Zahnerkrankung entsprechen oder die wir als experimentell ansehen;
2. Leistungen, für die Sie ohne die Zahnversicherung nicht zahlen müssten;
3. Leistungen oder Lieferungen, die Sie oder Ihr Angehöriger erhalten haben, bevor die Zahnversicherung für diese Person beginnt;
4. Leistungen, die hauptsächlich kosmetischer Natur sind (für Einwohner von Texas, siehe Abschnitt „Notice Page“ in Ihrem Versicherungsschein).
5. Leistungen, die von einem Zahnarzt weder durchgeführt noch verschrieben werden, mit Ausnahme der Leistungen einer zugelassenen Dentalhygienikerin, die von einem Zahnarzt überwacht und abgerechnet werden und die Folgendes betreffen:
– Zahnsteinentfernung und Polieren der Zähne; oder
– Fluoridbehandlungen.
6. Leistungen oder Vorrichtungen, die die Okklusion oder die vertikale Dimension wiederherstellen oder verändern.
7. Wiederherstellung von Zahnhartsubstanz, die durch Abnutzung, Abrasion oder Erosion beschädigt ist, es sei denn, sie ist durch eine Krankheit verursacht.
8. Restaurationen oder Vorrichtungen, die zum Zweck der parodontalen Schienung verwendet werden.
9. Beratung oder Unterweisung über Mundhygiene, Plaquekontrolle, Ernährung und Tabakkonsum.
10. Persönliches Zubehör oder Geräte, einschließlich, aber nicht beschränkt auf: Wasserpiks, Zahnbürsten oder Zahnseide.
11. Dekoration, Personalisierung oder Beschriftung von Zähnen, Geräten, Apparaten, Kronen oder anderen zahnärztlichen Arbeiten.
12. Verpasste Termine.
13. Leistungen:
– die unter einem Gesetz zur Entschädigung von Arbeitnehmern oder Berufskrankheiten abgedeckt sind;
– die unter einem Gesetz zur Haftung des Versicherungsnehmers abgedeckt sind;
– für die der Versicherungsnehmer der Person, die diese Leistungen erhält, nicht zahlen muss; oder
– die in einer Einrichtung erhalten werden, die vom Versicherungsnehmer, einer Gewerkschaft, einem Verein auf Gegenseitigkeit oder einem VA-Krankenhaus unterhalten wird.
14. Leistungen, die durch eine andere Versicherung des Versicherungsnehmers abgedeckt sind.
15. Temporäre oder provisorische Versorgungen.
16. Vorübergehende oder provisorische Hilfsmittel.
17. Verschreibungspflichtige Medikamente.
18. Leistungen, für die die eingereichte Dokumentation eine schlechte Prognose angibt.
19. Leistungen, soweit solche Leistungen oder Leistungen für solche Leistungen unter einem staatlichen Plan verfügbar sind. Dieser Ausschluss gilt unabhängig davon, ob die Person, die die Leistungen erhält, für den staatlichen Plan eingeschrieben ist oder nicht. Wir schließen die Zahlung von Leistungen für solche Dienstleistungen nicht aus, wenn der staatliche Plan verlangt, dass zuerst die Zahnversicherung im Rahmen der Gruppenpolice gezahlt wird. Der Begriff „staatlicher Plan“ bezeichnet jeden Plan, jedes Programm oder jeden Versicherungsschutz, der nach den Gesetzen oder Vorschriften einer Regierung eingerichtet wurde. Der Begriff umfasst nicht:
– einen Plan, ein Programm oder einen Versicherungsschutz, der von einer Regierung als Versicherungsnehmer bereitgestellt wird; oder
– Medicare.
20. Folgendes, wenn es vom Zahnarzt gesondert in Rechnung gestellt wird:
– das Ausfüllen von Anspruchsformularen;
– Infektionsschutz wie Handschuhe, Masken und Sterilisation von Verbrauchsmaterialien; oder
– lokale Anästhesie, nicht-intravenöse bewusste Sedierung oder Analgesie wie Lachgas.
21. Zahnärztliche Leistungen, die sich aus einer unfallbedingten Verletzung der Zähne und des Zahnhalteapparates ergeben, mit Ausnahme von Verletzungen der Zähne durch Kauen oder Beißen von Nahrungsmitteln.
22. Kariesanfälligkeitstests.
23. Präzisionsgeschiebe, es sei denn, das Präzisionsgeschiebe steht im Zusammenhang mit Implantatprothetik.
24. Anpassung einer Zahnprothese, die innerhalb von 6 Monaten nach dem Einsetzen von demselben Zahnarzt vorgenommen wird, der sie eingesetzt hat.
25. Festsitzende und herausnehmbare Apparaturen zur Korrektur schädlicher Gewohnheiten.
26. Apparaturen oder Behandlung von Bruxismus (Zähneknirschen), einschließlich, aber nicht beschränkt auf Aufbissschienen und Nachtsicherungen.
27. Diagnose und Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen und Cone Beam Imaging. Dieser Ausschluss gilt nicht für Einwohner von Minnesota.
28. Kieferorthopädische Leistungen oder Vorrichtungen (GILT NUR FÜR DIE STANDARD PPO OPTION)
29. Reparatur oder Ersatz einer kieferorthopädischen Vorrichtung.
30. Duplizierte prothetische Geräte oder Vorrichtungen.
31. Ersatz einer verlorenen oder gestohlenen Apparatur, Gipsrestauration oder Prothese.
32. Intra- und extraorale fotografische Aufnahmen.
Alternative Leistungen
Wenn zwei oder mehr fachlich akzeptable zahnmedizinische Behandlungen für eine Zahnerkrankung existieren, basiert die Erstattung auf der kostengünstigsten Behandlungsalternative. Wenn Sie und Ihr Zahnarzt sich auf eine Behandlung geeinigt haben, die teurer ist als die Behandlung, auf der die Versicherungsleistung basiert, sind Sie für die zusätzlichen Kosten verantwortlich. Um Missverständnisse zu vermeiden, empfehlen wir Ihnen, die Behandlungsoptionen mit Ihrem Zahnarzt zu besprechen, bevor die Leistungen erbracht werden, und einen Kostenvoranschlag einzuholen, bevor Sie bestimmte teure Leistungen wie Kronen, Brücken oder Zahnersatz in Anspruch nehmen. Sie und Ihr Zahnarzt erhalten jeweils eine Kostenaufstellung, in der die erbrachten Leistungen, die Kostenerstattung durch den Versicherungsträger für diese Leistungen und die von Ihnen selbst zu tragenden Kosten aufgeführt sind. Die Gebührentabellen können sich jedes Jahr ändern. Sie können eine aktualisierte Gebührentabelle für Ihre Region per Fax erhalten, indem Sie die Nummer 1-800-942-0854 anrufen und den MetLife Dental Automated Information Service verwenden. Die tatsächlichen Zahlungen können von den vor der Behandlung geschätzten Beträgen abweichen, abhängig von den jährlichen Höchstbeträgen, den Häufigkeitsgrenzen des Plans, den Selbstbehalten und anderen zum Zeitpunkt der Zahlung geltenden Grenzen.
Kündigung/Beendigung der Leistungen
Der Versicherungsschutz wird im Rahmen einer von MetLife ausgestellten Gruppenversicherungspolice (Policenform GPNP99 / G.2130-S) gewährt. Der Versicherungsschutz endet, wenn Ihre Mitgliedschaft endet, wenn Ihre zahnärztlichen Beiträge wegfallen oder wenn die Gruppenversicherung durch den Versicherungsnehmer oder MetLife gekündigt wird. Der Gruppenvertrag endet bei Nichtzahlung der Prämie und kann enden, wenn die Teilnahmevoraussetzungen nicht erfüllt werden oder wenn der Versicherungsnehmer seinen Verpflichtungen aus dem Vertrag nicht nachkommt. Die folgenden Leistungen, die während des Versicherungsschutzes in Bearbeitung sind, werden nach Beendigung des Versicherungsschutzes bezahlt, wenn die entsprechende Rate oder die Behandlung innerhalb von 31 Tagen nach der individuellen Beendigung des Versicherungsschutzes abgeschlossen wird: Fertigstellung eines Zahnersatzes, einer Krone oder einer Wurzelbehandlung.
Wie die meisten Gruppenleistungsprogramme enthalten auch die von MetLife und seinen verbundenen Unternehmen angebotenen Leistungsprogramme bestimmte Ausschlüsse, Ausnahmen, Kürzungen, Einschränkungen, Wartezeiten und Bedingungen für die Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes. Bitte kontaktieren Sie MetLife oder Ihren Planadministrator für Kosten und vollständige Details.