Heading

• Erste Beschreibung
• Wer bekommt Mikroskopische Polyangiitis (die „typischen“ Patienten)?
• Klassische Symptome der Mikroskopischen Polyangiitis
• Formen der Vaskulitis, die der Mikroskopischen Polyangiitis ähnlich sind
• Was verursacht die Mikroskopische Polyangiitis?
• Wie wird die Mikroskopische Polyangiitis diagnostiziert?
• Behandlung und Verlauf der mikroskopischen Polyangiitis

Erstbeschreibung

Die erste Beschreibung eines Patienten mit der heute als mikroskopische Polyangiitis (MPA) bekannten Erkrankung erschien in den 1920er Jahren in der europäischen Literatur. Das Konzept dieser Krankheit als eine von der Polyarteriitis nodosa (PAN) und anderen Formen der Vaskulitis getrennte Erkrankung begann sich jedoch erst in den späten 1940er Jahren im medizinischen Denken zu etablieren. Auch heute noch gibt es in der medizinischen Literatur einige verwirrende Bezeichnungen für MPA (z. B. „mikroskopische Polyarteriitis nodosa“ statt „mikroskopische Polyangiitis“). Die Verwirrung bezüglich der korrekten Nomenklatur dieser Erkrankung führte dazu, dass viele Jahre lang von „mikroskopischer Polyarteriitis nodosa“ und „Hypersensitivitätsvaskulitis“ gesprochen wurde. Im Jahr 1994 erkannte die Chapel Hill Consensus Conference die MPA als eigene Entität an und grenzte sie in einem Klassifikationsschema klar von der PAN, der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, früher Morbus Wegener), der kutanen leukozytoklastischen Angiitis (CLA) und anderen Erkrankungen ab, mit denen die MPA im Laufe der Jahre verwechselt wurde.

Ein großer Teil der Erklärung für die Schwierigkeit, MPA von anderen Vaskulitisformen abzugrenzen, rührt von den zahlreichen Überschneidungsbereichen der MPA mit anderen Krankheiten her. MPA, PAN, GPA und CLA und andere Erkrankungen teilen eine Vielzahl von Merkmalen, weisen aber genügend Unterschiede auf, um eine separate Klassifizierung zu rechtfertigen.

Wer bekommt Mikroskopische Polyangiitis? Ein typischer Patient

MPA kann Personen aus allen ethnischen Gruppen und jeder Altersgruppe betreffen. In den Vereinigten Staaten ist der typische MPA-Patient ein weißer Mann oder eine weiße Frau mittleren Alters, aber es gibt viele Ausnahmen davon. Die Krankheit kann bei Menschen jeden Alters, beider Geschlechter und aller ethnischen Hintergründe auftreten.

Klassische Symptome der Mikroskopischen Polyangiitis

Viele Anzeichen und Symptome sind mit MPA verbunden. Diese Krankheit kann viele Organsysteme des Körpers betreffen, einschließlich (aber nicht beschränkt auf) die Nieren, das Nervensystem (insbesondere die peripheren Nerven, im Gegensatz zum Gehirn oder Rückenmark), die Haut und die Lunge. Darüber hinaus sind generalisierte Symptome wie Fieber und Gewichtsverlust sehr häufig.

Die FÜNF häufigsten klinischen Manifestationen von MPA sind:

1. Nierenentzündung (~ 80 % der Patienten).
2. Gewichtsverlust (> 70 %).
3. Hautläsionen (> 60%).
4. Nervenschäden (60%).
5. Fieber (55%).

Nierenentzündung

Eine Entzündung in den Nieren, bekannt als Glomerulonephritis, verursacht Blut- und Eiweißverlust über den Urin. Dieser Prozess kann entweder langsam oder sehr schnell im Verlauf der Erkrankung auftreten. Bei Patienten mit einer Nierenentzündung können Müdigkeit, Kurzatmigkeit und Schwellungen der Beine auftreten.

Das Bild unten stammt von einer Urinanalyse eines Patienten mit einer Nierenentzündung. Wenn MPA aktiv ist, bilden die roten Blutkörperchen einen Klumpen oder „Guss“ (weiß eingeklammert) in den Tubuli der entzündeten Nieren. Diese „Abdrücke“ passieren das Nierensystem und können im Urin des Patienten unter dem Mikroskop betrachtet werden.

Konstitutionelle Symptome

Gewichtsverlust, Fieber, Müdigkeit und Unwohlsein sind Teil einer Sammlung von Beschwerden, die als „konstitutionelle“ Symptome bezeichnet werden. Konstitutionelle Beschwerden sind ein häufiger Befund bei Patienten mit MPA, da es sich um eine systemische Erkrankung handelt, die sich in der Regel nicht auf ein bestimmtes Organsystem beschränkt, sondern die „Konstitution“ des Patienten umfassend betrifft.

Hautläsionen

Hautläsionen bei MPA können, wie bei anderen Formen der Vaskulitis, die die Haut betreffen, an verschiedenen Stellen des Körpers auftreten. Die Läsionen neigen dazu, die „abhängigen“ Bereiche des Körpers zu bevorzugen, insbesondere die Füße, Unterschenkel und, bei bettlägerigen Patienten, das Gesäß. Zu den Hautbefunden der kutanen MPA gehören die unten abgebildeten violetten Beulen und Flecken (palpable Purpura).

Die Größe dieser Bereiche reicht von einigen Millimetern im Durchmesser bis hin zu zusammenwachsenden Läsionen, die noch größer sind. Hautbefunde bei MPA können auch kleine fleischfarbene Beulen (Papeln), kleine bis mittelgroße Blasen (vesikulobullöse Läsionen) oder als kleine Bereiche mit Blutungen unter den Nägeln sein, die wie Splitter aussehen (siehe Abbildung unten), daher der Name Splitterblutungen.

Peripheres Nervensystem

Schäden an peripheren Nerven (d.h., Nerven zu den Händen und Füßen, Armen und Beinen) entsteht durch eine Entzündung der Blutgefäße, die die Nerven mit Nährstoffen versorgen. Die Entzündung in diesen Blutgefäßen entzieht den Nerven ihre Nährstoffe, was zu einem Nerveninfarkt (Gewebetod) führt. Die für die Vaskulitis charakteristische multiple Nervenbeteiligung wird als „Mononeuritis multiplex“ bezeichnet. Dieser Zustand geht häufig mit einem Handgelenk- oder Fußsenkungszustand einher: der Unfähigkeit, die Hand am Handgelenk nach hinten“ zu strecken oder den Fuß am Sprunggelenk nach oben zum Kopf hin zu beugen. Wenn der Zustand durch eine Nervenschädigung im Zusammenhang mit einer Vaskulitis verursacht wird, ist eine Operation aufgrund des Nerveninfarkts (Absterben von Gewebe) leider keine Behandlungsoption.

Neurologische Symptome, die aus einer peripheren Nervenschädigung resultieren, können auch Taubheitsgefühle oder Kribbeln im Arm, in der Hand, im Bein oder im Fuß umfassen. Im Laufe der Zeit kann es durch die Vaskulitis zu einem Muskelschwund kommen, der sekundär zur Nervenschädigung ist.

Abgebildet:

Die linke Hand (die rechte Hand des Patienten) ist normal und zeigt eine normale Muskelmasse in den Bereichen zwischen den Fingern. Im Gegensatz dazu zeigt die rechte Hand (die linke Hand des Patienten) einen Muskelschwund im Stegbereich zwischen Daumen und erstem Finger, was zu einem ausgehöhlten, schalenartigen Aussehen dieses Bereichs führt. Die Folge dieses Muskelschwunds ist, dass der Patient nicht in der Lage ist, Gegenstände zwischen Daumen und Fingern zu greifen (d.h. er hat einen schwachen Druck) und sein Handgriff ist schwach.

Lunge

Lungenbeteiligung kann eine dramatische und lebensbedrohliche Manifestation der MPA sein. Wenn die Lungenerkrankung die Form einer alveolären Blutung annimmt – einer Blutung aus den kleinen Kapillaren, die mit den mikroskopisch kleinen Lungenbläschen in Kontakt stehen – kann der Zustand schnell zu einer Bedrohung für den Atemstatus des Patienten (und damit für sein Leben) werden. Eine Alveolarblutung (Bild unten), die sich häufig durch das Aushusten von Blut ankündigt, tritt bei etwa 12 % der Patienten mit MPA auf.

Eine weitere häufige Lungenmanifestation der MPA ist die Entwicklung von unspezifischen entzündlichen Infiltraten, die auf Röntgenbildern oder Computertomographien (CT) der Lunge erkennbar sind.

Augen, Muskeln und Gelenke

Organe, die bei der Diskussion über MPA ebenfalls Erwähnung verdienen, sind die Augen, Muskeln und Gelenke. Eine intermittierende Reizung des Auges (ähnlich wie „Pinkeye“), die entweder durch eine Konjunktivitis oder eine Episkleritis verursacht wird, kann eine frühe Krankheitsmanifestation oder ein Zeichen eines Krankheitsschubs sein. Gelegentlich werden auch andere Arten von Entzündungen (z. B. Uveitis) bei MPA beobachtet. Muskel- oder Gelenkschmerzen (den Klinikern als „Myalgien“ bzw. „Arthralgien“ bekannt) sind häufige Beschwerden bei MPA, die in der Regel mit den oben erwähnten konstitutionellen Symptomen einhergehen. Auch Arthritis (Entzündung der Gelenke, begleitet von Schwellungen) kann bei MPA beobachtet werden. Gelenkbeschwerden bei MPA und verwandten Formen der Vaskulitis neigen dazu, von einem Gelenk zum anderen zu wandern – an einem Tag ist z. B. der linke Knöchel betroffen, am nächsten Tag das rechte Handgelenk, am dritten Tag die Schulter.

Formen der Vaskulitis, die der Mikroskopischen Polyangiitis ähneln

Die Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen MPA, GPA und PAN sind in der folgenden Tabelle hervorgehoben.

	MPA	GPA	PAN
BLOOD VESSEL GRÖSSE	Klein bis mittelgroß	Klein bis mittelgroß	Mittel
BLOOD VESSEL TYP	Arteriolen bis Venolen, Und manchmal Arterien und Venen	Arteriolen zu Venolen, Und manchmal Arterien und Venen	Muskuläre Arterien
GRANULOMATISCHE ENTZÜNDUNG	Nein	Ja	Nein
LUNGEN SYMPTOME	Ja1	Ja1	Nein
GLOMERULONEPHRITIS	Ja	Ja	Nein
RENALE HYPERTENSION	Nein	Nein	Ja
MONONEURITIS MULTIPLEX	KOMMUN	KOMMUN	KOMMUN
SKIN LESIONEN	Ja2	Ja2	Ja2
GI-SYMPTOME	Nein	Nein	Ja3
AUGENSYMPTOME	Ja4	Ja4	Nein
ANCA-POSITIVITÄT	75%	65-90%	Nein
KONSTITUTIONELLE SYMPTOME	Ja5	Ja5	Ja5
NECROTIZIERENDES GEWEBE	Ja	Ja	Ja
MIKROANEURYSMEN	SÄCHLICH	SÄHRLICH	TYPISCH

1 Pulmonale Kapillaritis bei MPA und Knötchen oder kavitäre Läsionen bei WG

2MPA kann kleine Blutgefäß-Hautläsionen haben, wie oben erwähnt, ähnlich wie bei GPA oder mittlere Blutgefäßläsionen ähnlich wie bei PAN (Livedo reticularis, Knötchen, Geschwüre und digitale Gangrän)

3Magenschmerzen nach den Mahlzeiten

4MPA-Augenkomplikationen sind typischerweise milder als bei GPA, aber ernste

Augenprobleme einschließlich nekrotisierender Skleritis können auftreten

5Zu den konstitutionellen Symptomen gehören Gewichtsverlust, Fieber, Gelenk- und Muskelschmerzen und Unwohlsein.

Was verursacht die Mikroskopische Polyangiitis?

Die Ursache der MPA ist nicht bekannt. Es ist jedoch genug über einige Arten von Vaskulitiden bekannt, um allgemein zu beschreiben, wie MPA den Körper beeinflusst. MPA ist eindeutig eine Störung, die durch das Immunsystem vermittelt wird; die genauen Ereignisse, die zur Dysfunktion (Hyperaktivität) des Immunsystems führen, sind jedoch noch unklar. Viele Elemente des Immunsystems sind an diesem Prozess beteiligt: neutrophile Granulozyten, Makrophagen, T- und B-Lymphozyten, Antikörper und viele, viele andere.

Da MPA häufig mit anti-neutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) assoziiert ist, also Antikörpern, die gegen bestimmte Bestandteile der weißen Blutkörperchen gerichtet sind, wird die Krankheit oft als „ANCA-assoziierte Vaskulitis“ oder AAV bezeichnet. ANCA, die 1982 entdeckt wurden, wirken gegen bestimmte spezifische (und natürlich vorkommende) Enzyme im Körper, die sich in den Neutrophilen und den Makrophagen befinden, die alle zur Familie der weißen Blutkörperchen gehören. Das Ergebnis der Wechselwirkungen von ANCA mit ihren Zielproteinen ist eine verstärkte Zerstörung der WBKs an den Krankheitsherden und die Freisetzung von Enzymen der weißen Blutkörperchen in den Blutgefäßwänden, die die Schädigung der Blutgefäße verursachen. Bei MPA richten sich die ANCA in der Regel gegen bestimmte Proteine: Myeloperoxidase (MPO) und Proteinase 3 (PR3).

Wie wird die mikroskopische Polyangiitis diagnostiziert?

Bei Verdacht auf MPA wird Blut entnommen, um die ANCA-Werte zu bestimmen. Zusätzlich werden in der Regel eine Erythrozytensenkungsrate (ESR oder „Sedimentationsrate“) und ein C-reaktives Protein (CRP) angeordnet. Diese beiden Tests sind bei vielen verschiedenen Arten von Entzündungen erhöht und sind nicht spezifisch für MPA oder eine bestimmte Krankheit. Die ESR und das CRP, bekannt als „Akute-Phase-Reaktanten“, sind oft empfindliche Indikatoren für das Vorhandensein einer aktiven Erkrankung. Eine sorgfältig analysierte Urinprobe sollte bei der Erstuntersuchung (und bei jeder Nachuntersuchung!) entnommen werden, um auf die Entwicklung oder das Fortschreiten einer Nierenbeteiligung zu achten.

Eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs kann ebenfalls durchgeführt werden, um das Vorhandensein einer Lungenbeteiligung zu erkennen. Um die Diagnose einer MPA zu stellen, kann eine Gewebebiopsie erforderlich sein, die aus einem Organ entnommen wird, das zu diesem Zeitpunkt beteiligt zu sein scheint. Manchmal muss eine Elektromyographie/Nervenleitfähigkeitsuntersuchung (EMG/NCV) durchgeführt werden, um eine Stelle für eine Biopsie zu identifizieren oder um Befunde zu erkennen, die mit einer Mononeuritis multiplex übereinstimmen (siehe Abschnitt „Klassische Symptome“ oben). Gewebe, die biopsiert werden können, sind Niere, Haut, Nerv, Muskel und Lunge.

Abgebildet: eine Biopsie des Gastrocnemius-Muskels, durchgeführt bei einem 69-jährigen Mann mit mikroskopischer Polyangiitis. Ein Blutgefäß innerhalb des Muskels zeigt ein intensives entzündliches Infiltrat mit Zerstörung der Blutgefäßwand, was die Diagnose einer Vaskulitis bestätigt.

Behandlung und Verlauf der mikroskopischen Polyangiitis

Ein Steroid (meist Prednison) in Kombination mit einem Cyclophosphamid (CYC) oder Rituximab ist typischerweise die erste Medikamentenkombination, die verschrieben wird. Nach der Kontrolle der Krankheit – in der Regel etwa 4 – 6 Monate – wird eine Erhaltungstherapie eingesetzt, um die Krankheit in Remission zu halten. Dies ist von Patient zu Patient unterschiedlich. Prednison kann nach etwa 6 Monaten abgesetzt werden.