Nagelbettzeichen
Onycholyse entsteht durch Ablösung der Nagelplatte und Ansammlung von Luft unter der Nagelplatte, die den charakteristischen weißlichen Farbton18 verursacht (Abb. 2.4). Eine abnormale Keratinisierung am Hyponychium führt zu einer Keratinansammlung, die die Haftung der Nagelplatte am Nagelbett verringert.18,20 Die Onycholyse entwickelt sich zunächst distal oder lateral und schreitet allmählich proximal in Richtung Nagelmatrix voran.26,27 Ein erythematöser Rand um den onycholytischen Bereich bei Fingernägeln ist diagnostisch für Psoriasis.28 Bei den Zehennägeln ist die Onycholyse häufig mit einer subungualen Hyperkeratose assoziiert.28 Trauma und Irritation verschlimmern die Onycholyse teilweise aufgrund des Köbner-Phänomens. Sekundärinfektionen durch Bakterien und Hefen können den onycholytischen Nagel verkomplizieren und dem Nagel die charakteristische grüne Farbe einer Pseudomonas-Infektion oder die grün-braune Farbe einer Infektion mit Candida spp. verleihen.19,27
Splitterblutungen entstehen durch Ruptur der Kapillaren des Nagelbettes, sekundär zu einer signifikanten Entzündung oder Gerinnung und Verfolgung des extravasierten Blutes in den Längsfurchen unter der Nagelplatte29 (Abb. 2.5). Sie sind ein unspezifischer Befund der Nagelpsoriasis und erscheinen als kleine lineare Strukturen, etwa 2-3 mm lang, die am distalen Ende der Nagelplatte angeordnet sind.
Die subunguale Hyperkeratose ist das Ergebnis einer Ansammlung von Keratin unter der Nagelplatte, hauptsächlich im distalen Nagelbett, aufgrund der Ablagerung von Zellen, die keine Abschuppung durchlaufen haben30 (Abb. 2.6). Sie betrifft das distale Nagelbett und das Hyponychium.
Die subunguale Hyperkeratose betrifft die Zehennägel häufiger als die Fingernägel.31 Die subunguale Hyperkeratose bei Psoriasis ist in der Regel silbrig-weiß aufgrund der Luft, die in das erhöhte distale Ende der Nagelplatte eintritt. Diese Farbe kann sich ändern, wenn eine Sekundärinfektion vorliegt.26 Die Breite der subungualen Hyperkeratose wurde mit dem Schweregrad der Nagelpsoriasis in Verbindung gebracht und es wurde vorgeschlagen, sie im Baran’s nail psoriasis severity index zu bewerten.21
Die Öltropfen-Lachsfleck-Verfärbung ist ein gelber/rötlich-brauner Fleck, der unregelmäßig in Größe und Form im Nagelbett auftritt.32 Er kann im zentralen Nagelbett oder um die Onycholyse herum in der Nähe des freien Nagelrandes sichtbar sein.33 Die Infiltration von Lymphozyten, parakeratotischen Zellen und Neutrophilen sowie die Anhäufung von Glykoprotein tragen zu den Lachsflecken bei.20,32
Zaias gibt an, dass die häufigste Nagelläsion Lochfraß ist, gefolgt von Nagelbettverfärbung, Onycholyse, subungualer Hyperkeratose, Anomalien der Nagelplatte und Splitterblutungen.34
Eine Studie von Tham et al. fand jedoch eine etwas andere Reihenfolge der Läsionsprävalenz. Während die Studie feststellte, dass Lochfraß das häufigste Anzeichen für Psoriasis war (bei 68 % der Patienten), war die zweithäufigste Nagelanomalie die Onycholyse (67 %) und nicht die Nagelbettverfärbung. Die subunguale Hyperkeratose, die bei 25 % der Patienten auftrat, erwies sich immer noch als weniger häufig als die Onycholyse, während die Nagelbettverfärbung die am wenigsten häufige Nagelanomalie war und nur bei 18 % der Personen auftrat.35
In der neueren Literatur werden unterschiedliche Ergebnisse bezüglich des häufigsten klinischen Befundes der Nagelpsoriasis berichtet. So berichten N. Palmou et al., dass Pitting in ihrer Patientenserie der häufigste Befund ist (65,4 %), gefolgt von Onycholyse (27,1 %), Splitterblutungen (21,2 %), Bröckeln (9,6 %), subungualer Hyperkeratose und Leukonychien (7,7 %), während keine Öltropfen gesehen wurden.15 N. Puri et al. berichten über leicht abweichende Ergebnisse. Lochfraß (70 %) wird gefolgt von Onycholyse (52 %), subungualer Hyperkeratose (40 %), Splitterblutungen (12 %) und Öltropfen (10 %).16 Schließlich fanden van der Velden et al. heraus, dass Onycholyse und Splitterblutungen bei weitem das häufigste klinische Zeichen sind (93.9 %), gefolgt von Grübchenbildung (73,5 %), Öltropfen (67,3 %), subungualer Hyperkeratose (46,9 %), Krümelung (42,9 %) und Leukonychien (40,8 %).14
Wenn die periunguale Haut von Psoriasis betroffen ist, entwickelt sich meist eine psoriatische Paronychie. Die chronische Entzündung des Paronychiums verursacht eine Verdickung des freien Randes des proximalen Nagelfalzes mit konsekutivem Verlust der Kutikula und der Befestigung der ventralen Oberfläche des Nagelfalzes an der darunter liegenden Nagelplatte.36 Dadurch können Fremdkörper wie abgestorbene Epidermiszellen, Schmutz und Mikroorganismen in den Raum unter dem Nagelfalz eindringen, wo sie die Entzündung verschlimmern und die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass eine verdickte und dystrophische Nagelplatte entsteht.
Pusteln auf der Nageleinheit können entweder Teil einer Acrodermatitis continua von Hallopeau sein, und in diesem Fall sind sie nur auf das eine betroffene Glied beschränkt, oder einer palmoplantaren Akropustulose, und in diesem Fall können mehr Glieder betroffen sein. Die Nagelplatte wird durch die Pusteln entweder zerstört oder angehoben, und die Patienten klagen in einigen Fällen über Unbehagen und Schmerzen.
Bei Kindern mit Nagelpsoriasis ist die Pustelbildung meist auf eine oder wenige Ziffern beschränkt. Ein Befall mehrerer Ziffern mit deutlicher Nageldystrophie ist selten. Onycholyse bei Kindern ist in der Regel mit subungualer Hyperkeratose verbunden und kann sowohl bei Finger- als auch bei Zehennägeln auftreten. Es sind typischerweise mehrere Nägel betroffen. Splitterblutungen und lachsfarbene Flecken können in den Zehennägeln von Kindern fehlen oder kaum sichtbar sein. Nägelkauen ist eine häufige Angewohnheit bei Kindern und kann die Onycholyse und subunguale Hyperkeratose bei Fingernagelpsoriasis verschlimmern.
Zu den weniger häufigen Merkmalen der Nagelpsoriasis bei Kindern gehören Nagelplattenverdickung, Parakeratosis pustulosa und Trachyonychie. Nagelplattenverdickungen, die zu Schwierigkeiten beim Trimmen führen und mehrere Zehennägel betreffen, können ein erstes Merkmal der Nagelpsoriasis in sehr jungem Alter sein. Die Parakeratosis pustulosa ist in der Regel auf ein Glied beschränkt, meist auf den Daumen oder den Zeigefinger, der milde psoriasiforme Veränderungen zeigt, die auf einer Seite des Nagels stärker ausgeprägt sind.37 Bei den meisten Patienten sind die Nagelzeichen mit Erythem, Schuppung und Bläschen an der Fingerkuppe verbunden oder gehen ihnen voraus. Die Parakeratosis pustulosa bildet sich entweder spontan zurück oder entwickelt sich zu einer Nagelpsoriasis. Trachyonychie oder Zwanzig-Nagel-Dystrophie ist eine erworbene, gutartige Entzündung der proximalen Nagelmatrix.38 Der betroffene Nagel zeigt oberflächliche Streifen, die in einem regelmäßigen, länglichen, parallelen Muster verteilt sind. Feine Schuppen können vorhanden sein. Nagelausdünnung mit Koilonychie ist häufig, ebenso wie Hyperkeratose der Nagelhaut. Trachyonychie kann einen, mehrere oder alle Nägel betreffen und kann durch Alopecia areata, Psoriasis, Ekzeme oder Lichen planus verursacht werden.