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Chris Mallac untersucht die Ursachen von Plantarplattenverletzungen bei Sportlern und liefert Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten.

2014 wird Jack Wilshere nach einer Verletzung behandelt; Credit: Action Images / Carl RecineLivepic

Schmerzen unter dem Metatarsal-Phalangeal-Gelenk (MTP) sind bei Sportlern häufig und ein Riss oder Bruch der Plantarplatte kann für Schmerzen in diesem Bereich verantwortlich sein. Eine Verletzung der Plantarplatte kann unter jedem der Mittelfußknochen auftreten; am häufigsten ist jedoch eine Verletzung am 2. MTP-Gelenk, da es der längste Mittelfußknochen ist und keine gegenüberliegenden Lumbrikel und keine plantaren interossären Einsätze hat. Dieser Zustand ist auch als Prädislokationssyndrom, Crossover-Zehendeformität und Floating-Toe-Syndrom bekannt(1).

Anatomie und Biomechanik

Die Plantarplatte des MTP-Gelenks ist eine breite, rechteckige bis trapezförmige, bandförmige Scheibe, die eine faserartige Verdickung der MTP darstellt. Im Durchschnitt ist sie 16 mm lang, 9 mm breit und 1,8 mm dick(2,3). Die Platte hat ihren Ursprung am Periost des Metatarsalenschaftes und setzt an der proximalen Phalanx als feste Verankerung an. Der mittlere Teil der Platte ist am dicksten – entsprechend einem Bereich, in dem das MTP-Gelenk dorsal flektieren würde – und bietet an dieser Stelle auch einen Ansatzpunkt für die Seitenbänder, die tiefen Metatarsal-Querbänder und Fasern der Plantaraponeurose(2). Die Beugesehnenscheiden haften an den Rändern der Plantarplatte und fungieren zusammen als Beugesehnen-Rollensystem(4). Zusätzlich hat die Plantarplatte des 1. MTP-Gelenks die Sesambeine als Teil des Komplexes (siehe Abbildung 1).

Abbildung 1: Anatomie der Plantarplatte

Die Plantarplatte muss sowohl stabil als auch flexibel sein. Die Flexibilität ermöglicht die Dorsalflexion des MTP-Gelenks und bietet außerdem eine feste, starke Struktur, die Zugbelastungen standhalten kann. Außerdem ermöglicht die plantare Oberfläche eine reibungslose Gleitbewegung des Beugesehnenkomplexes(2). Die primären Funktionen der Plantarplatte sind(2-4):

• Stabilisierung des MTP-Gelenks und Widerstand gegen Hyperextension (Dorsalflexion) des Gelenks.
• Unterstützung des Windlass-Mechanismus durch die Befestigung an der Plantarfaszie,.
• Aufnahme von Druckbelastungen zusammen mit dem Fettpolster der Mittelfußköpfe.

Verletzungen der Plantarplatte

Ein Riss der Plantarplatte kann im 1. MTP-Gelenk auftreten und wird als „Rasenzehe“ bezeichnet. Akute Plantarplattenrisse im 1. MTP-Gelenk sind relativ häufig bei Sportlern, die flexible Schuhe tragen und auf künstlichen Oberflächen antreten,(4). Eine plötzliche aggressive Dorsalflexionsbewegung der MTP führt zu einer Ruptur der Plantarplatte.

Plantarplattenverletzungen sind tatsächlich häufiger am 2. MTP-Gelenk, das den längsten Mittelfußknochen, nicht gegenüberliegende Lumbrikel und keine plantaren interossären Insertionen hat. Diese Risse entstehen an der Basis der proximalen Phalanx und werden durch eine wiederholte Überlastung bei abnormaler Vorfußbelastung verursacht. Hallux valgus, übermäßige Pronation, ein kurzer erster Mittelfußknochen oder ein langer zweiter Mittelfußknochen können zu einer Überlastung in diesem Bereich führen.

Bei einer Ruptur nimmt die proximale Phalanx aufgrund der Unterbrechung der passiven stabilisierenden Strukturen in Kombination mit dem Zug des Beugesehnen-Rollensystems unter der MTP eine dorsale Subluxationsstellung ein(4). Dies kann dazu führen, dass der 2. Zeh über den 1. Zeh wandert und ein „Crossover-Toe“-Zeichen erzeugt(6,7). Andere Pathologien können ebenfalls Schmerzen unter der MTP verursachen und einen Plantarplattenriss oder eine Plantarplattenruptur imitieren(8). Dazu gehören:

• Neurom
• Fettpolsteratrophie
• Metatarsalgie
• Metatarsalkopfüberlastung
• Kapsulitis und Synovitis
• Kleinere Mittelfußstressfrakturen

Diagnose

Ein Sportler, der einen Plantarplattenriss erleidet, kann einen akuten Verletzungsmechanismus vom Typ Dorsalflexion beschreiben, oder sie können über einen längeren Zeitraum Schmerzen unter der MTP entwickeln. Einige der Merkmale eines Risses der Plantarplatte können sein:

1. Lokalisierte Schmerzen unter dem MTP-Gelenk.
2. Schwellungen, die sich bis zum dorsalen Aspekt des Gelenks erstrecken.
3. Symptome, die Kompressionssyndrome der plantaren Digitalnerven imitieren (aufgrund von Flüssigkeitskompression der Nerven).
4. Schmerzen, die sich durch passive und/oder aktive Dorsalflexion der MTP verstärken.
5. Schmerzen, die in der Regel konsistent und konstant sind und je nach Aktivität nicht stark variieren.
6. Ein anterior-posteriorer Zugtest (modifizierter Lachman-Test), der eine Laxität von 2 mm oder mehr als 50 % zeigt.
7. Eine zweite Zehe, die sich nach medial bewegt, mit einer größeren Spreizung zwischen der zweiten und dritten
8. Ein positiver Plantar-Grip-Test.

Bildgebung

Eine Ultraschalluntersuchung kann hypoechoische Defekte in der Platte zeigen, normalerweise am distalen Ansatz. Ein Arthrogramm kann eine Synovialhypertrophie und ein Durchsickern des Farbstoffs in die Beugesehnenscheide zeigen. Die Magnetresonanztomographie zeigt typischerweise Flüssigkeit in der Platte und einen Kontinuitätsverlust im Gewebe und ist empfindlicher bei der Diagnose von plantaren Rissen als ein Ultraschall (10). Eine MR-Arthrographie ist die Goldstandard-Bildgebungsmodalität für diese Verletzung. Bei dieser Untersuchung wird ein Farbstoffextravasat aus dem MTP-Gelenk in die Beugesehnenscheide nachgewiesen, was auf eine Ruptur hinweist, die eine Öffnung erzeugt (11). Röntgenaufnahmen sind normalerweise nicht die Bildgebungsmodalität der Wahl, aber sie können eine obere Migration der proximalen Phalanx zeigen.

Verletzungseinstufung

Nery et. al. schlugen ein Klassifizierungssystem vor, das den Verletzungsgrad in Abhängigkeit von der Pathophysiologie der Verletzung, den relevanten Anzeichen und Symptomen und den Ergebnissen der Bildgebungsstudien zuweist (siehe Tabelle 1)(12).

Tabelle 1: Grading System basierend auf Nery et al. (2015)(12)

Verletzungsmanagement

Abhängig vom Grad der Verletzung kann die Plantarplatte als stabil oder instabil eingestuft werden. Wie bei vielen orthopädischen Erkrankungen können stabile Zustände konservativ behandelt werden, während instabile Verletzungen einen chirurgischen Eingriff erfordern, um ein positives Ergebnis zu erzielen (siehe Tabelle 2).

*Konservative Behandlung

Patienten sollten sich ausruhen und Schutzgurte mit Polsterung verwenden, um die Plantarplatte zu entlasten. Der Patient kann mit Orthesen und Schuhen mit steifer Sohle oder Rocker-Bottom-Stiefeln unterstützt werden. Oft wird der Patient in einen CAM-Walker (Moon Boot) gesetzt und in den ersten zwei Wochen nicht belastet, mit allmählicher Steigerung auf teilweise und dann volle Belastung über einen Zeitraum von sechs Wochen. Legen Sie eine Schaumstoffeinlage mit einer Aussparung für den betroffenen MTP ein, um den Bereich zu entlasten. Um die MTP weiter zu schützen, kleben Sie sie ab, um eine übermäßige Dorsalflexion zu verhindern.

Tabelle 2: Konservative Behandlung von Plantarplattenrissen

*Chirurgische Behandlung

Patienten, bei denen eine konservative Behandlung versagt, benötigen möglicherweise eine chirurgische Korrektur der Plantarplatte mit oder ohne Beugesehnenübertragung. Es würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, die verschiedenen chirurgischen Optionen zur Korrektur des Plantarplattenrisses zu beschreiben; es kann jedoch eine direkte Reparatur der Plantarplatte, ein Sehnentransfer oder beides erforderlich sein. Wenn die zugrunde liegende Anatomie ein Faktor bei der Entstehung des Risses ist, kann der Patient eine Osteotomie des zweiten Mittelfußknochens benötigen. Metatarsalosteotomie erforderlich sein. Interessierte Leser werden auf die Übersichtsarbeit von Baravarian et al. (2011)(8) verwiesen, in der die Kriterien zur Bestimmung der Art der erforderlichen Korrekturoperation aufgeführt sind.

Zusammenfassung

Ein Riss/Riss der Plantarplatte des MTP-Gelenks kann Schmerzen und Funktionsstörungen in der MTP eines Sportlers verursachen. Obwohl sie an jeder MTP auftreten können, ist die 2. MTP die am häufigsten verletzte. Dies wird oft durch eine Überbelastung des MTP-Gelenks durch wiederholte Druck-, Scher- und Zugkräfte verursacht. Personen mit anatomischen Varianten der Mittelfußknochen haben ein erhöhtes Risiko für diese Art von Verletzung. Die konservative Behandlung einer stabilen Plantarplattenverletzung kann bis zu 10 Wochen dauern, und instabile Verletzungen mit Deformität können eine Operation mit längeren Rehabilitationszeiten erfordern.

1. Brukner und Khan (2017) Clinical Sports Medicine. McGraw Hill. Australien
2. Foot and Ankle International. 1995; 16(8). 480-486
3. Magn Res Imaging Clinics N Am. 2001; 9(3); 659-69
4. Surg Radiol Anatomy. 2007, 29(2); 141-147
5. Am J Sports Medicine. 1990. 18; 280-285
6. Foot Ankle. 2000; 21(5). 375-378
7. Foot Ankle. 1997. 8(1): 29-39
8. Clinical Podiatry Med Surg. 2011; 28; 57-68
9. J Foot and Ankle Surgery. 2013; S1067-2516(13); 00106-3
10. J of Orthopaedic Surgery and Research. 2017; 12. 14
11. J Foot and Ankle Surgery. 2004; 43(4): 266-270
12. Rev Bras Orthop. 2015; 50(6); 720-728