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Fallbericht

Ein 51-jähriger Mann mit einer Leberzirrhose in der Vorgeschichte, die auf eine nichtalkoholische Steatohepatitis zurückzuführen war, stellte sich im November 2007 mit seit einem Monat zunehmenden Bauchschmerzen und Gelbsucht vor. Die Labordaten zeigten eine Hyperbilirubinämie mit einem Gesamtbilirubin von 3,3 mg/dL. Die anfängliche Bildgebung umfasste eine abdominale Computertomographie (CT), die eine heterogene Masse mit zugehöriger biliärer Dilatation im rechten Leberlappen zeigte, was auf ein intrahepatisches Cholangiokarzinom, Leberzysten, Zirrhose und Splenomegalie zusammen mit Hinweisen auf periesophageale und perigastrische Varizen hindeutete. Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Abdomens während desselben Krankenhausaufenthalts zeigte eine fokale Dilatation des oberen Hauptgallengangs distal der Einmündung der Lebergänge, eine fokale Dilatation der Gallengänge, die in den rechten Leberlappen entwässern, einen zentralen Gangfüllungsdefekt im rechten Leberlappen ohne angrenzende hepatische Parenchymanomalien, was alles auf ein primäres intrahepatisches Cholangiokarzinom hindeutet. Die Patientin unterzog sich einer endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP), bei der mit Hilfe eines Roth-Netzes Weichteilmaterial aus der Unregelmäßigkeit des rechten Lebergangs gesammelt wurde und die mikroskopische Untersuchung ein papilläres Adenokarzinom ergab, das mit einem primären Cholangiokarzinom übereinstimmte (Abbildung 1).

Mit dem Nachweis einer Invasion in die rechten Äste der Pfortader wurde der Patient nach Rücksprache mit den lokalen Chirurgen und den Chirurgen der Universitätsklinik für Hepatobiliär- und Transplantationsmedizin als inoperabel eingestuft. Die Behandlung wurde im Februar 2008 mit einer Kombination aus Gemcitabin und Oxaliplatin (GEMOX) eingeleitet. Nach einer anfänglichen Phase der Krankheitsstabilität zeigte ein MRT nach dem 12. Zyklus von GEMOX im September 2008 ein Fortschreiten der Krankheit. Er blieb auf Gemcitabin, aber mit fortschreitender Erkrankung wurde das Oxaliplatin auf Capecitabin umgestellt. Ein MRT nach nur 4 Zyklen im Dezember 2008 zeigte eine weitere lokale Progression. Im Januar 2009 wurde seine Chemotherapie erneut auf 5-FU und Leucovorin umgestellt. Eine Nachfolge-MRT nach nur 2 Monaten, im März 2009, zeigte erneut eine progrediente Erkrankung mit einer schlecht definierten, sich vergrößernden, hypovaskulären Masse im Segment VII der Leber, die mit einer segmentalen Gallengangserweiterung einherging und eine intrahepatische Ausdehnung des Cholangiokarzinoms darstellte.

Nach dem Fortschreiten der Erkrankung unter drei der gebräuchlichsten Chemotherapieschemata wurde der Patient im Mai 2009 mit Sorafenib behandelt, basierend auf ersten Phase-II-Studien und Fallberichten, die einen möglichen Nutzen des Medikaments beim Cholangiokarzinom nahelegten (5). Der Patient hatte vor Beginn der Behandlung mit Sorafenib eine Gelbsucht mit einem Spitzenwert des Gesamtbilirubins von 4,1 mg/dL. Kurz nach Beginn der Sorafenib-Behandlung verschwand seine Gelbsucht und sein Bilirubin lag seit Januar 2010 im Normbereich, wobei der letzte Wert im Dezember 2012 bei 0,7 mg/dL lag. Seit der Einführung von Sorafenib wurde die Bildgebung der Leber alle 3-4 Monate mit einem MRT durchgeführt und zeigte kontinuierlich eine stabile Erkrankung. Die jüngste Bildgebung war ein PET/CT im Oktober 2012, das weiterhin eine stabile, schlecht definierte, raumfordernde Masse in der Leber zeigt, ohne einen Fokus hypermetabolischer Aktivität innerhalb der Masse oder irgendwo sonst im Körper.

Insgesamt hat der Patient die Behandlung sehr gut vertragen. Er wurde mit der Standarddosierung von 400 mg zweimal täglich begonnen. Er litt unter leichtem Durchfall, der durch die Einnahme von Lomotil gut kontrolliert werden konnte. Anfänglich entwickelte er einen leichten schuppenden Hautausschlag und ein Hand-Fuß-Syndrom Grad I, das sich im Laufe der Zeit verbessert hat und mit topischen Feuchtigkeitscremes gut in den Griff zu bekommen war. Im Dezember 2009 erlebte er eine Episode von leichter Epistaxis sekundär zu Thrombozytopenie, die das Absetzen des Medikaments für einen Zeitraum von 7 Tagen erforderte. Es wurde mit einer niedrigeren Dosis von 200 mg zweimal täglich wieder aufgenommen. Versuche, die Medikamentendosis zu erhöhen, führten zu rezidivierender Thrombozytopenie und der Patient bleibt seit Juni 2011 auf 200 mg zweimal täglich. Die Krankheit des Patienten ist nun seit 44 Monaten stabil geblieben, was weit über alle Berichte hinausgeht, die wir in der aktuellen Literatur finden konnten.