Diskussion
In diesem Fallbericht stellen wir einen Patienten mit früh einsetzender und niedrig dosierter HCQ-Makulatoxizität vor.
Marmor und Melles weisen darauf hin, dass der kritischste Risikofaktor für die Entwicklung einer HCQ-Toxizität eine übermäßige Tagesdosis nach Gewicht und die Dauer der Anwendung ist (die mit der Dosierung als kritischem Faktor verbunden ist). Diese Autoren zeigten auch, dass die Prävalenz der Netzhauttoxizität bei Personen, denen Dosen von ≤5,0 mg/kg verschrieben wurden, in den ersten 5 Jahren weniger als 1 % und in den ersten 10 Jahren der HCQ-Anwendung weniger als 2 % beträgt. Basierend auf diesen Daten hat die American Academy of Ophthalmology (AAO) in ihren jüngsten Leitlinien gewichtsbasierte Empfehlungen für die HCQ-Dosierung herausgegeben, d. h. die Anwender sollten unter der Dosis von 5 mg/kg Realgewicht bleiben, um die Dosis im Verhältnis zum Risiko zu optimieren.
Unser Patient hatte einen signifikanten Risikofaktor für Toxizität bei kurzfristiger Anwendung. Die empfohlene Dosis von <5 mg/kg/Tag basierend auf dem Realgewicht wurde für 1 Monat überschritten; die ideale Dosis hätte <350 mg/Tag sein sollen.
Abgesehen von der Dosis war keiner der anderen Risikofaktoren (vorbestehende Makulopathie, Nierenerkrankung und Verwendung von Tamoxifen) bei unserem Patienten vorhanden.
Weiterhin wird vermutet, dass einige Patienten eine genetische Prädisposition für HCQ-Toxizität haben und dass Polymorphismen im Cytochrom-P450-Gen die Blutkonzentrationen beeinflussen könnten. Leider konnte in unserem Fall keine genetische Analyse durchgeführt werden.
Ein weiterer möglicher Faktor ist, dass der Patient gleichzeitig mit der HCQ-Behandlung mit Dexketoprofen-Trometamol, einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAID), begonnen wurde. Beide Medikamente werden in der Leber durch Cytochrom-P450-Enzyme metabolisiert. Es ist möglich, dass diese Medikamente den normalen Cytochrom-P450-Stoffwechsel und die Ausscheidung von HCQ beeinträchtigt haben, was zu einer frühen Toxizität führte.
Der einzige vorgestellte Fallbericht in der Literatur, der unserem Fall ähnelt, nahm eine Dosis von HCQ 200 mg/Tag für 2 Monate ein, verbunden mit der gelegentlichen Verwendung von NSAIDs und der gleichzeitigen Behandlung mit Methotrexat, was pharmakologische Wechselwirkungen durch die Metabolisierung in Leber und Niere beinhalten könnte.
Wenn das Screening richtig durchgeführt wird, könnte die Toxizität erkannt werden, bevor das Sehvermögen signifikant beeinträchtigt wird. Die AAO empfiehlt, dass alle Patienten, die eine HCQ-Therapie beginnen, innerhalb des ersten Jahres nach Beginn der Behandlung eine ophthalmologische Basisuntersuchung durchführen lassen sollten, um eventuelle Komplikationen am Auge zu dokumentieren und das Fundusbild und den funktionellen Status zu erfassen. Wenn das anfängliche Risiko einer HCQ-Retinopathie bei einer angemessenen Dosis und dem Fehlen von Risikofaktoren gering ist, kann das jährliche Screening bis zu 5 Jahre nach der Exposition verschoben werden. Ein früheres jährliches Screening sollte in Betracht gezogen werden, wenn das Risiko hoch ist, wie z. B. bei hoher Dosis und langer Anwendungsdauer, begleitender Nierenerkrankung oder der Anwendung von Tamoxifen. Die primären Screening-Tests sind automatisierte Gesichtsfelder, Spektral-Domain-OCT, multifokales Elektroretinogramm und Fundus-Autofluoreszenz. Die HCQ-Retinopathie ist nicht reversibel und die zelluläre Schädigung kann auch nach Absetzen des Medikaments über mehrere Jahre fortschreiten. Daher ist es wichtig, den Patienten weiterhin angemessen zu beobachten.
Die Entwicklung einer HCQ-Toxizität bei kurzfristiger Anwendung, wie im vorliegenden Fallbericht, könnte darauf hinweisen, dass die Makulopathie durch multifaktorielle Ätiologien verursacht wird. Weitere Studien sind erforderlich, um die Toxizitätsmechanismen zu verstehen.