Das japanische Krankenversicherungssystem weist eine einzigartige Kombination von Merkmalen auf, die zu einer Überbeanspruchung von Tests und Medikamenten, einer ungezügelten Nachfrage seitens der Patienten und einer Kostenexplosion geführt hat. Wenn sich das System der Krankenversicherung und der Kostenerstattung für Gesundheitsdienstleister nicht ändert, wird die Kombination aus zunehmendem technologischem Fortschritt, alternder Bevölkerung und ungebremster Nachfrage zu einer Krise im japanischen Gesundheitswesen führen. Diese Krise wird in Japan erst spät erkannt.
Das japanische Krankenversicherungssystem weist vier Merkmale auf, die die Ursache des Problems sind. Erstens sind die japanischen Bürger umfassend und ausschließlich entweder durch die staatliche Krankenversicherung (für Selbstständige) oder die Sozialversicherung (für Arbeitnehmer) abgesichert. Die Leistungsempfänger müssen einige Zuzahlungen leisten, die je nach Einkommen gedeckelt sind.1 Zweitens sind gemischte Privat- und Versicherungszahlungen verboten – das heißt, die Leistungsempfänger können nicht privat für medizinische Leistungen zahlen, die von ihrer Krankenversicherung abgedeckt werden. Drittens haben die Begünstigten garantierten Zugang zu allen Anbietern von Gesundheitsleistungen, vom Allgemeinmediziner bis zum Facharzt, ohne dass eine Prämie erhoben wird. Schließlich werden die Gesundheitsdienstleister und -institutionen durch Gebühren für ihre Leistungen vergütet.
Beflügelt durch das Wirtschaftswachstum nach dem Zweiten Weltkrieg und ermöglicht durch das Gesundheitssystem, ist Japan zu einer der medizinisch fortschrittlichsten Nationen der Welt geworden, vor allem in der Leistungsmenge. Im Vergleich zu anderen entwickelten Ländern der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) ist Japan Spitzenreiter bei der Anzahl der Magnetresonanztomographen und Computertomographen pro Kopf der Bevölkerung.2 Da sie für jedes Rezept oder jeden Test bezahlt werden und nicht für die Zeit, die sie mit den Patienten verbringen, werden die privaten und öffentlichen Gesundheitsdienstleister dazu getrieben, mehr Medikamente zu verschreiben und mehr bildgebende Verfahren und Tests anzuordnen.
Japanische Patienten besuchen häufiger Ambulanzen und bleiben länger in Krankenhäusern als Patienten in anderen OECD-Ländern.2 Die Gewinne aus einer „Drei-Stunden-Wartezeit, Drei-Minuten-Kontakt“-Konsultation (mit Schwerpunkt auf der Anordnung von Tests und der Verschreibung von Medikamenten während der drei Minuten) kommen in erster Linie den Pharma- und Medizintechnikunternehmen zugute. Die Ausgaben für das Gesundheitswesen, sowohl pro Kopf als auch als Prozentsatz des Bruttoinlandsprodukts, steigen weiter an, obwohl die wirtschaftliche Wachstumsrate in den letzten 10 Jahren niedrig blieb. In Japans alternder Gesellschaft liegt die wirtschaftliche Last bei den Versicherern, die ihre Mittel letztlich von der arbeitenden Bevölkerung und ihren Arbeitgebern aufbringen.
Das japanische Gesundheitswesen ist daher ein typischer Fall der „Tragödie der Allmende“.3 Der Name bezieht sich auf Weideland: Der freie Zugang zu gemeinschaftlichem Weideland treibt jeden Hirten dazu, seine eigene Entnahme aus der Allmende zu maximieren, selbst wenn diese mit Weidetieren überfüllt ist. Letztlich ruiniert dieses Verhalten das Gemeindeland und auch diejenigen, die für ihr Überleben darauf angewiesen sind. Im japanischen System sind die Patienten die Hirten, und die Spezialisten, die medizinischen Ressourcen und der Krankenversicherungsschutz bilden die Allmende. Eine zynischere Sichtweise besagt, dass die Ärzte und die Pharma- und Medizintechnikunternehmen die Hirten sind, während die Patienten und die Kostenerstattung der Krankenkassen die Allmende bilden. Was kann getan werden, um den Ruin zu vermeiden? Verschiedene Akteure haben Reformvorschläge gemacht.
Im Dezember 2002 empfahl der Beraterrat des Kabinettsbüros, der sich aus Wirtschaftsführern und akademischen Ökonomen zusammensetzt, das Verbot von Mischkalkulationen abzuschaffen. Private Zahlungen sollten für alle medizinischen Leistungen erlaubt sein, die nicht von der Krankenversicherung abgedeckt sind, und zwar in jeder medizinischen Einrichtung, die bestimmte Bedingungen erfüllt.4,5 Der Rat argumentierte, dass das Verbot japanische Patienten der Chance beraubt, ein höheres oder fortschrittlicheres Niveau an medizinischen Leistungen zu erhalten. Außerdem beraubte es die japanische Medizinindustrie der Chance, ihre neuen Technologien und Medikamente zu vermarkten, und behinderte damit ihre internationale Wettbewerbsfähigkeit. Die drei großen Universitätskliniken, die für ihre Forschungstätigkeit bekannt sind, sowie die Japanische Chirurgische Gesellschaft äußerten sich zustimmend zu diesem Vorschlag.
Die Japanische Ärztevereinigung, die gemeinhin als Interessenvertretung der niedergelassenen Ärzte gilt, wehrte sich gegen den Vorschlag mit der Behauptung, dass er Menschen mit geringem Einkommen notwendige medizinische Leistungen vorenthalten würde. Das Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Wohlfahrt lehnte die Empfehlung aus den gleichen Gründen ab und behauptete ebenfalls, dass die Sicherheit der Patienten gefährdet sei, wenn neue medizinische Technologien und Medikamente vorzeitig eingesetzt würden.
Im vergangenen Dezember stimmte Premierminister Junichiro Koizumi zu, die Empfehlung des Rates nicht anzunehmen, sondern entschied stattdessen, das bestehende Ausnahmegenehmigungssystem für hochentwickelte medizinische Technologien zu erweitern.6 Unter diesem System sollen private Zahlungen für ausgewählte medizinische Technologien, die nicht von der Krankenversicherung abgedeckt werden, in allen Krankenhäusern, die bestimmte Bedingungen erfüllen, erlaubt werden (etwa 2000). Für neue, noch nicht zugelassene Medikamente, insbesondere solche, die in anderen Industrieländern zugelassen sind, sollen Maßnahmen ergriffen werden, die eine kontinuierliche Durchführung von überbrückenden kurz- und langfristigen klinischen Studien sicherstellen. Aber niemand glaubt, dass die Wirtschaftsführer, die den Auftrag haben, die japanische Wirtschaft zu beleben, ihr Ziel aufgegeben haben.
Das Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Wohlfahrt nimmt derzeit Änderungen am Gesundheitssystem vor. In einem Programm, das 2003 mit 82 Krankenhäusern begann, die fortschrittliche Behandlungen anbieten, haben immer mehr Akutkrankenhäuser ein Vergütungssystem für stationäre Behandlungen eingeführt, das auf Diagnose-Prozedur-Kombinationen (DPC) basiert.7 Die Krankenhäuser erhalten tägliche Gebühren, die sich nach der Dauer des Aufenthalts für jede Erkrankung und Behandlung richten, unabhängig von den tatsächlichen Eingriffen.8 Daher gibt dieses System den Gesundheitseinrichtungen einen Anreiz, in kürzerer Zeit eine bessere Leistung zu erbringen und gleichzeitig weniger Tests anzuordnen und weniger Medikamente zu verschreiben.
Das Ministerium fördert auch die protokollbasierte Medizin. Seit 1999 unterstützt es die Entwicklung von evidenzbasierten klinischen Praxisleitlinien durch akademische medizinische Fachgesellschaften.9 Von der Verbreitung und Umsetzung dieser Leitlinien wird erwartet, dass sie die Qualität der medizinischen Versorgung verbessern und die Verteilung der begrenzten Ressourcen auf effektive Behandlungen lenken. Doch wie in anderen entwickelten Ländern bleibt dies eine anspruchsvolle Aufgabe. Die Versuche der Regierung wurden oft von der Japan Medical Association mit dem Argument der „professionellen Autonomie“ angefochten. Aber der Verband erneuert derzeit seine Haltung zur beruflichen Autonomie,10 hin zu einem positiven, selbstregulierten Engagement für das Wohl der Patienten, das auf solider klinischer Evidenz und Expertise beruht.11
Das Problem ist, dass weder das neue Erstattungssystem noch die protokollbasierte Medizin das Verhalten der Patienten als „Hirten“ ändern werden. Bisher wurden Patienten und Ärzte in die gleiche Richtung getrieben: mehr Tests, mehr Medikamente. Das neue Kostenerstattungssystem treibt nur die Ärzte in die entgegengesetzte Richtung. In der Tat könnte ein Konflikt zwischen Patienten und Ärzten eine eigene Tragödie auslösen. Um die gemeinsame Entscheidungsfindung von Patienten und Ärzten auf der Grundlage fundierter klinischer Erkenntnisse zu fördern, einschließlich der Einsicht in die Notwendigkeit, unnötige Tests und Medikamente zu vermeiden, hat das Ministerium eine Arbeitsgruppe eingerichtet, die die Möglichkeit der Beteiligung von Patienten an der Entwicklung, Verbreitung und Umsetzung von Leitlinien für die klinische Praxis untersuchen soll. Diese Task Force arbeitet auch an Strategien zur Popularisierung des Konzepts der Patient-Arzt-Partnerschaft.
Bislang wurden keine anderen Gegenmaßnahmen für die Tragödie der Allmende gefunden als die Einschränkung des freien Zugangs zur Allmende. Wenn nicht bald wirksame Maßnahmen ergriffen werden, um das Verhalten sowohl der Patienten als auch der Gesundheitsdienstleister zu ändern, wird eine Einschränkung des freien Zugangs zur Gesundheitsversorgung in Japan unausweichlich werden. Die Aufhebung des Verbots von Mischzahlungen – und die Erlaubnis für Patienten, zusätzliche Behandlungen privat zu bezahlen – ist gleichbedeutend mit der Aufgabe eines wichtigen Teils der Allmende und könnte die schlimmste Tragödie für Patienten verursachen.