PATIENTEN UND METHODEN
Wir haben retrospektiv die Daten von 24 Patientinnen ausgewertet, die an einem Lymphödem nach einer Brustkrebsbehandlung litten und sich von 1991 bis 1997 einer Lymphknotentransplantation durch einen von uns (C.B.) in der Cavell Institution in Brüssel unterzogen. Das Durchschnittsalter betrug 58,7 Jahre (Bereich, 37-80 Jahre) mit einem durchschnittlichen Follow-up von 8,3 Jahren (Bereich, 5-11 Jahre). Das Lymphödem der oberen Gliedmaßen war bei 14 Patienten rechtsseitig und bei 10 Patienten linksseitig. Alle Patientinnen waren zuvor von ihrem Onkologen gesehen worden und galten als in Brustkrebsremission. Die durchgeführte Behandlung des Mammakarzinoms war Mastektomie (n = 3), Mastektomie und Strahlentherapie (n = 11) und Mastektomie, Strahlentherapie und Chemotherapie (n = 10). Eine axilläre Lymphadenektomie wurde in allen Fällen durchgeführt. Bei 18 Patienten bestand das Lymphödem der oberen Extremitäten seit mindestens 1 Jahr oder länger (Mittelwert, 5,6 Jahre; Bereich, 1-15 Jahre). Bei 6 Patienten bestand das Lymphödem erst seit ein paar Monaten (Mittelwert, 5 Monate; Bereich, 3-8 Monate). Patienten, die über Schmerzen klagten und/oder sich mit Lähmungen und/oder mit Elefantiasis präsentierten, wurden von der Studie ausgeschlossen. Alle Patienten befanden sich in physiotherapeutischer Behandlung und galten als therapieresistent.
Das Lymphödem wurde durch Messungen, infektiöse Episoden und isotopische Lymphangiographie beurteilt.
Die Messungen erfolgten wöchentlich während des präoperativen Monats und wurden vor und nach der physiotherapeutischen Behandlung durchgeführt. Gemessen wurde am Handgelenk, 10 cm oberhalb des Handgelenks, am Ellbogen und 10 cm oberhalb des Ellbogens. Die Ergebnisse wurden dann mit den Messungen an der kontralateralen Extremität verglichen.
Die Anzahl früherer infektiöser Episoden (Erysipel, Lymphangitis…) und der Aspekt der Tegumente bei der Präsentation (Elastizität der Haut und infektiöse Erkrankung) wurden erfasst. Im Falle einer infektiösen Erkrankung wurde eine antibiotische Therapie und lokale Behandlung durchgeführt.
Bei 20 Patienten wurde eine isotopische Lymphangiographie durchgeführt. Bei 15 Patienten zeigte die Lymphszintigraphie das Fehlen sowohl der Lymphknoten als auch der Drainage; bei 3 Patienten war die Drainage beeinträchtigt, ohne dass das Fehlen von Knoten eindeutig nachgewiesen werden konnte. Bei 2 Patienten war die Lymphszintigrafie normal.
Die Patienten wurden in 2 Stadien eingeteilt: Stadium I, frühes Ödem mit keinen oder weniger als 2 infektiösen Episoden, erhaltener Hautelastizität und einem Umfang von nicht mehr als 30 % mehr als der kontralaterale Arm (n = 6); Stadium II, älteres Ödem, meist von mehr als 1 Jahr Dauer, mehr als 2 infektiösen Episoden, beeinträchtigter Hautelastizität und einem Umfang zwischen 30 und 50 % mehr als der kontralaterale Arm (n = 18).
Die chirurgische Annäherung an die Axillarregion der lymphödematösen Extremität wurde auf der Suche nach empfangenden Gefäßen durchgeführt: fibrotisches Muskel- und verbranntes Gewebe wurden seziert und Adhäsionen gelöst. Die axillären Gefäße wurden disseziert und der periskapuläre Pedikel isoliert. Die zirkumflexen Seitenäste wurden individualisiert und für Mikroanastomosen vorbereitet.
Dann erfolgte eine Inzision in der Leistengegend. Die Dissektion begann mit der Visualisierung der Vena circumflexa superficialis iliaca. Auf dieser Ebene befinden sich Lymphknoten, die von den circumflexen iliakalen Gefäßen gespült werden und keine direkte Verbindung zur Lymphdrainage der unteren Extremität haben. Diese Knoten wurden seziert, befreit und von außen nach innen auf Höhe der Muskelaponeurose angehoben. Die Knoten wurden dann mit reichlich umgebendem Fettgewebe entnommen.
Die Lymphknoten wurden dann in die axilläre Empfangsstelle transplantiert. Arterie und Vene wurden mit den zuvor präparierten Gefäßen in mikrochirurgischer Technik anastomosiert. Sowohl der axilläre als auch der inguinale Zugang wurden mit einer Saugdrainage verschlossen.
In 7 Fällen wurde aufgrund eines unvollständigen Ergebnisses auf Höhe des Unterarms ein zweiter Eingriff durchgeführt. Die Lymphknoten wurden auf die gleiche Weise an der kontralateralen inguinalen Stelle entnommen und auf Höhe des Ellenbogens transplantiert.
Nach der Operation wurde am ersten postoperativen Tag und während der ersten 3 Monate täglich eine manuelle Drainage (Physiotherapie) durchgeführt. Danach wurde die manuelle Drainage während der folgenden 3 Monate zweimal wöchentlich durchgeführt und dann eingestellt. Nach der Operation wurde kein elastischer Kompressionsverband angelegt, um eine Kompression auf die transplantierten Lymphknoten und auf die mikrochirurgische Anastomose zu vermeiden.
Die Langzeitergebnisse wurden nach der Hautelastizität und dem Vorhandensein von Infektionskrankheiten, der Abnahme oder dem Verschwinden des Lymphödems durch Messungen, den beobachteten Effekten der isotopischen Lymphangiographie und der Fähigkeit, die Physiotherapie nach 6 Monaten zu beenden oder abzusetzen, bewertet. Langzeitergebnisse wurden auch nach der Dauer des Lymphödems vor der Operation und dem Auftreten von Downstaging nach der Operation bewertet.