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Statische und dynamische Evaluation der beim Schlucken beteiligten Strukturen

Die videoendoskopische Evaluation des Schluckens wird mit einem fiberoptischen Rhinopharyngoskop durchgeführt, um die Physiologie und Physiopathologie bestimmter Stadien des Schluckens zu untersuchen, insbesondere das pharyngeale Stadium. Diese Untersuchung bietet detaillierte Informationen über das Schlucken und über die relativen Funktionen der oberen Atemwege und des oberen Verdauungstraktes. Die endoskopische Beurteilung des Schluckens kann auch durch die Prüfung der laryngealen Sensibilität erfolgen; dies geschieht durch direkte Stimulation der verschiedenen pharyngeal-laryngealen Bereiche mit der Spitze des Rhinopharyngolaryngoskops. Diese Bewertung kann durch die rhythmische Verabreichung von Luft in einer Abfolge von Drücken ergänzt werden, um die laryngeale Adduktion hervorzurufen und folglich die Sensibilitätsschwelle zu bestimmen (FEESST).

Während der FEES-Untersuchung können kompensatorische Positionen zur Verbesserung der Schluckeffizienz beibehalten und therapeutische Manöver durchgeführt werden, die dabei helfen können, den geeigneten Rehabilitationsansatz für das Management von Ernährungs- und Schlucktechniken festzulegen. Somit bietet die FEES die Möglichkeit, die Physiologie des Schluckens zu studieren, das Vorhandensein, den Grad und die Art der Dysphagie zu bewerten und ist auch eine gute Methode, um die beste Art der Ernährung (durch den Mund, durch den Mund mit diätetischen Einschränkungen, durch eine Sonde) festzulegen, um geeignete Rehabilitationsprogramme anzugeben und zu befolgen, um Diäten zu empfehlen und um alle anderen diagnostischen Untersuchungen zu planen 18.

Für die Durchführung einer FEES-Untersuchung ist spezifische Kompetenz erforderlich: Insbesondere muss der beteiligte HNO-Arzt und/oder Phoniatrie-Spezialist mit der Physiologie und Physiopathologie des Schluckens, den Hauptstörungen, die eine Dysphagie verursachen, sowie mit den Manövern, Übungen und Techniken, die in der Rehabilitation eingesetzt werden, vertraut sein. Darüber hinaus muss der Facharzt, der die FEES durchführt, nicht nur in der Lage sein, ein Subjekt mit Schluckstörungen zu managen, sondern sollte auch gut in der Anwendung der flexiblen Endoskopie – insbesondere der FEES – bei dysphagischen Patienten geschult sein.19.

Die Videoendoskopie erlaubt eine statische und dynamische Beurteilung der Strukturen in den oberen Atemwegen und im oberen Verdauungstrakt. Für die statische Untersuchung werden drei Hauptpositionen für die Spitze des Endoskops empfohlen 1 2 20: nasopharyngeale, obere und untere Position. In der oberen Position (mit dem Endoskop neben dem Velum palati) ist es möglich, Sekretstauungen in den Glossoepiglottischen Valleculae, den pyriformen Vertiefungen, dem interarytenoiden Bereich und dem Larynxvorhof zu erkennen.

Die untere Position (das Endoskop wird am Kehlkopfaditus platziert) ist am besten geeignet, um die Funktion des Kehlkopfschließmuskels zu untersuchen, die getestet werden kann, indem der Patient einfach aufgefordert wird, zu husten, Speichel zu schlucken und ein Valsalva-Manöver durchzuführen 7.

Der statischen Beurteilung der Morphologie und Funktion der oberen Atemwege und des oberen Verdauungstraktes folgt eine dynamische Beurteilung des Schluckens, wobei dem Patienten ein Bolus verabreicht wird. Das Vorhandensein von reichlich Sekret im Kehlkopfvorhof oder ein nicht schützender Husten können Kontraindikationen für eine Untersuchung mit einem Bolus sein.

Bei Patienten, bei denen ein hohes Risiko besteht, einen Bolus zu inhalieren, ist es ratsam, einen kleinen Bolus mit Wasser zu verabreichen, das mit Methylenblau gefärbt ist (blau gefärbte Lebensmittel), damit es einfacher ist, jegliche Flüssigkeit zu sehen, die in die unteren Atemwege eindringt.17. Fällt der Test positiv aus, ohne Schutzreflexe, wie z. B. Husten, auszulösen, ist es besser, die dynamische Auswertung nicht mit Boli anderer Konsistenzen fortzusetzen. Ist er hingegen negativ oder positiv, aber mit einem wirksamen Schutzreflex, ist es ratsam, den dynamischen Test mit der Verabreichung von Substanzen fortzusetzen, deren Konsistenz vom Patienten gut vertragen wird und deren Farbe im Kontrast zur Schleimhaut steht (z. B.Milch, Joghurt, Marmelade, Gelee, Brot, Kekse usw.).

Bei der Verwendung von mit Methylenblau gefärbten Lebensmitteln darf nicht vergessen werden, dass eine Überdosierung dieser Substanz zu schwerwiegenden Nebenwirkungen führen kann (Hyperbilirubinämie, hämolytische Heinz-Körper-Anämie, Schuppung der Haut) 21. Es gibt keine einheitlichen Richtlinien bezüglich der Farbstoffmenge, die der Nahrung zugesetzt werden soll; dies ist von Kliniker zu Kliniker sehr unterschiedlich und die Menge des zugesetzten Farbstoffs wird typischerweise nach dem „Augenmaß“ auf den gewünschten Blauton eingestellt 22 23.

Einige Autoren schlagen vor, die dynamische Beurteilung mit fester Nahrung zu beginnen und die Konsistenz des Bolus allmählich zu verringern, da die Wahrscheinlichkeit, Nahrung mit größerer Konsistenz zu inhalieren, geringer ist 24. Darüber hinaus würde die Verabreichung von Flüssigkeiten in der letzten Phase der Bewertung dazu beitragen, etwaige Reste des Bolus in den Glossoepiglottischen Valleculae, am Zungengrund oder in den pyriformen Vertiefungen zu entfernen, wodurch das Risiko einer Inhalation nach dem Schlucken verringert wird 24.

Nach der Verabreichung der Nahrung muss der Patient diese im Mund kauen oder zerkleinern und erst nach Aufforderung schlucken; auf diese Weise ist ein vorzeitiges Absinken des Bolus leicht zu erkennen. Dies ist häufig mit dem Eindringen von Resten der Nahrung in den Kehlkopfvorhof und in die unteren Atemwege verbunden (Vorschluckinhalation). Das oro-pharyngeale Stadium ist endoskopisch nicht sichtbar, wenn der Schluckreflex einsetzt, da das Endoskop in Kontakt mit dem Zungengrund, mit der Epiglottis und dem Bolus selbst steht (Schluckweiß).

Während dieses Stadiums kann es zu einer Penetration oder Inhalation der Nahrung aufgrund einer Inkompetenz der Glottis kommen (Intra-Schluck-Inhalation). Eine Inhalation sollte vermutet werden, wenn es indirekte Anzeichen wie Husten oder Bolusreste im Kehlkopfvorhof gibt. Bei Verdacht auf Schluckinhalation ist es ratsam, den Patienten mehrmals zum Husten aufzufordern, da dies in bestimmten Fällen die Reste des Bolus auch noch einige Minuten nach dem Verschlucken aus den unteren Atemwegen vertreiben kann. Am Ende jedes Schluckens ist es wichtig zu sehen, ob und wo sich Reste des Bolus befinden; wenn diese reichlich vorhanden sind, könnten sie in den Kehlkopf eindringen und eine spätere Inhalation (Nachschluckinhalation) verursachen, möglicherweise wenn der Patient den Kopf dreht oder wenn er spricht.

Daher kann die Inhalation des Bolus als Folge einer Veränderung in einem der Schluckstadien auftreten, insbesondere wenn sie mit einer verminderten Wirksamkeit des Hustenreflexes einhergeht; dieser Zustand wird bei der Auswertung der Anamnese nicht immer vermutet und kann, wenn er ohne Symptome oder in Verbindung mit einem ineffizienten Husten auftritt, nur mit instrumentellen Untersuchungen (FEES, Videofluoroskopie, Oropharyngo-Ösophagus-Szintigraphie) nachgewiesen werden.

Die Inhalation eines Bolus während eines FEES-Verfahrens ist doppelt wichtig, weil sie nicht nur ein grundlegendes Element ist, das untersucht werden muss, sondern auch eine zu befürchtende Komplikation darstellt. Die dynamische endoskopische Untersuchung mit Boli unterschiedlicher Konsistenz zeigt nicht nur eine eventuelle Inhalation, sondern auch die Wirksamkeit der verschiedenen Haltungen und Manöver, die das Schlucken erleichtern und die entweder spontan beim Patienten auftreten oder nach einer spezifischen Rehabilitationstherapie erworben werden.

Dennoch darf nicht vergessen werden, dass die Inhalation eines Bolus ein Risikofaktor für eine infektiöse Bronchialpneumonie ist, die bei geschwächten Patienten den allgemeinen Gesundheitszustand erheblich beeinträchtigen und eine Notfallbehandlung erfordern kann.

Bei der Durchführung der FEES- und FEESST-Untersuchung ist es notwendig, das Endoskop durch die Nasenhöhle, den Nasopharynx und den Pharynx zu führen. Dabei kann es in seltenen Fällen zu folgenden unerwünschten Wirkungen kommen: Unbehagen, Würgen und/oder Erbrechen, anteriore Epistaxis, posteriore Epistaxis, Rissbildung in der Schleimhaut, allergische Reaktionen/Überempfindlichkeit gegen topische Anästhesie oder Nasenspray, unerwünschte Wirkung von Methylenblau, vasovagale Reaktion und Laryngospasmus 6 10 18 25 26.

Als häufigste unerwünschte Wirkung wurde Unbehagen berichtet, aber die Verwendung von topischer Anästhesie kann das Auftreten reduzieren, allerdings möglicherweise mit Auswirkungen auf die Schluckmechanismen 27. Einige unerwünschte Wirkungen, wie z. B. Veränderungen der Herzfrequenz, Epistaxis, Laryngospasmus und vasovagale Reaktion, können Gesundheitsrisiken für den Patienten darstellen; Studien haben jedoch gezeigt, dass diese Ereignisse selten sind 28. Eine Studie über 500 aufeinanderfolgende FEESST-Bewertungen bei Patienten mit verschiedenen zugrundeliegenden Diagnosen, einschließlich Schlaganfall und chronischen neurologischen Erkrankungen, ergab, dass eine leichte Epistaxis mit spontanem Aufhören der Blutung bei 0,6 % der Kohorte auftrat und es keine Inzidenz von Laryngospasmus oder vasovagalen Reaktionen gab 29. Ähnliche Ergebnisse wurden bei 305 ambulanten Patienten gefunden, die in einer Büroumgebung untersucht wurden: Beeinträchtigung der Atemwege 0 % und Epistaxis 1,1 % 27. Von den 6000 FEES-Untersuchungen berichteten Langmore et al. über 2 Fälle von Laryngospasmus (0,03 %), 4 vasovagale Episoden (0,06 %) und 20 Fälle von Epistaxis (0,3 %) 30.

Die möglichen Komplikationen, die bei der FEES auftreten können, sind in Tabelle II dargestellt.

Das Gesamtrisiko bei FEES und FEESST ist minimal, Es wird jedoch empfohlen, dass Kliniker in den Anzeichen und Symptomen von Nebenwirkungen gut geschult sind und bereit sind, geeignete Maßnahmen zu ergreifen, wenn diese auftreten 18 31.