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DISKUSSION

Seit der ersten Einführung durch Sachse im Jahr 1974 wird die DVIU weithin als First-Line-Behandlung von kurzsegmentigen anterioren Urethrastrikturen praktiziert. Trotz der höheren Erfolgsrate war die Urethroplastik weniger populär, da sie kostspielig, technisch anspruchsvoller und zeitaufwändiger ist und eine höhere Morbidität als die DVIU aufweist.

In früheren Studien wurde die anfängliche Erfolgsrate der Urethrotomie mit 20 % bis 95 % angegeben. In einer neueren Studie berichteten Santucci und Eisenberg über eine deutlich niedrigere SFR nach DVIU-1, DVIU-2 und DVIU-3 (8%, 6% bzw. 9%). Für die Verfahren 4 und 5 lag die SFR bei 0 %. Dies ist die einzige Studie, die über eine extrem schlechte Erfolgsrate berichtet hat.

In der vorliegenden Studie fanden wir eine SFR nach der ersten Urethrotomie von 29,66 % mit einer medianen Zeit bis zum Wiederauftreten von 8,5 Monaten. Die SFR nach der zweiten Urethrotomie betrug 22,64 % mit einer medianen Zeit bis zum Wiederauftreten von 8 Monaten. Bei der dritten Urethrotomie lag die SFR bei 13,33 % mit einer medianen Zeit bis zum Wiederauftreten von 6 Monaten. Kein Patient war bereit, sich nach der dritten fehlgeschlagenen DVIU einer weiteren Urethrotomie zu unterziehen. Diese Patienten wurden entweder einer Urethroplastik unterzogen oder entschieden sich für die Beibehaltung des suprapubischen Katheterismus als Ausweichverfahren (wegen des hohen Risikos aufgrund schwerer Komorbiditäten). Selbst nach DVIU-2 entschieden sich die meisten Patienten für eine andere Behandlungsmöglichkeit bei einem Rezidiv, wie z. B. eine Urethroplastik, nur wenige ältere Patienten oder Patienten mit Hochrisiko-Komorbiditäten entschieden sich nach informierter Zustimmung für DVIU-3. Daher hatten wir in der vorliegenden Studie nicht die Möglichkeit, die Ergebnisse nachfolgender Urethrotomien auszuwerten.

Wie frühere Studien gezeigt haben, nimmt die Erfolgsrate der DVIU mit jeder nachfolgend durchgeführten DVIU ab und die erste IU hat die beste Chance auf Heilung. In der vorliegenden Studie haben wir diese Tatsache ebenfalls festgestellt.

In der vorliegenden Studie haben wir auch mögliche Risikofaktoren bewertet, die die SFR beeinflussen könnten. Die Ätiologie für eine Harnröhrenstriktur kann infektiöser (hauptsächlich sexuell übertragbare Krankheiten), traumatischer, iatrogener (transurethrale Eingriffe und Per-Urethr-Katheterisierung) oder idiopathischer Natur sein. In früheren Studien wurden widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Ätiologie als signifikanter Risikofaktor für die SFR gefunden. Pansadoro und Emiliozzi fanden eine höhere SFR für infektiöse (48%) und iatrogene (42%) Ätiologie als für traumatische Ätiologie (16%). Albers et al. fanden mehr Rezidive bei infektiösen und iatrogenen Strikturen. Ähnlich zeigten Boccon Gibod und Le Portz, dass die SFR bei Strikturen mit infektiöser Ätiologie geringer war als bei Strikturen mit iatrogener oder traumatischer Ätiologie. In anderen Studien hingegen zeigten Strikturen mit posttraumatischer und idiopathischer Ätiologie eine höhere SFR als iatrogene und infektiöse Ätiologie. Daher gibt es keinen Konsens darüber, ob die Ätiologie der Striktur das Rezidiv vorhersagt, da verschiedene Studien unterschiedliche Ätiologien als schlechtes Ansprechen auf die DVIU vorgeschlagen haben. In der vorliegenden Studie wurde kein statistisch signifikanter Unterschied (P = 0,0606) gefunden, wenn die Ätiologie als prädiktiver Faktor für das Wiederauftreten der Striktur betrachtet wurde.

Die Strikturlänge wurde immer als wichtiger prädiktiver Faktor für das Wiederauftreten nach interner Urethrotomie betrachtet. Es gibt klare Hinweise darauf, dass die Strikturlänge die SFR der DVIU bestimmt. Pansadoro und Emiliozzi berichteten über ein Rezidiv bei 71% der Strikturen der Länge >10 mm nach der ersten Urethrotomie, während 18% der Strikturen <10 mm nach der ersten Urethrotomie rezidivierten. Albers et al. berichteten über ein Rezidiv bei 51 % der Strikturen der Länge >10 mm nach der ersten Urethrotomie, während 28 % der Strikturen <10 mm nach der ersten Urethrotomie rezidivierten. Die vorliegende Studie hat diese Tatsache ebenfalls verstärkt, da ein statistisch signifikanter Unterschied (P = 0.0003) gefunden wurde, als die Strikturlänge mit der SFR verglichen wurde.

Wenn die Lage der Striktur als prädiktiver Faktor für ein Rezidiv nach interner Urethrotomie betrachtet wurde, behaupteten die meisten Studien eine bessere SFR bei bulbärer urethraler Striktur als bei proximalen und distalen Strikturen. Pansadoro und Emiliozzi zeigten ein Rezidiv bei 58% der bulbären Strikturen nach der ersten Urethrotomie, während 84% der penilen Strikturen nach der ersten Urethrotomie rezidivierten. In der vorliegenden Studie wurde kein statistisch signifikanter Unterschied (P = 0,1937) gefunden, wenn die Lage der Striktur als Prädiktor des Rezidivs betrachtet wurde. Möglicherweise hatte die Lage der Striktur keinen Einfluss auf das Ergebnis, da wir unsere Eingriffe auf die bulbäre Harnröhre beschränken.

Auch frühere Studien zeigten eine bessere SFR für eine einzelne Striktur als für mehrere Strikturen. Pansadoro und Emiliozzi stellten fest, dass einzelne Strikturen möglicherweise besser ansprechen als multiple Strikturen, mit Rezidivraten von 50 % bzw. 84 %. In der vorliegenden Studie fanden wir auch statistisch signifikante (P = 0,0314) Ergebnisse, wenn die Anzahl der Strikturen als prädiktiver Faktor für das Rezidiv berücksichtigt wurde.

Vorangegangene Studien zeigten, dass häufige und regelmäßige selbstharntreibende Kalibrierung die Rezidivraten der Strikturen reduzieren kann. In der vorliegenden Studie stellten wir fest, dass die meisten Rezidive auftraten, wenn die Patienten die Häufigkeit der selbstharnthralen Kalibrierung verringerten (>6 Monate). Eine selbstharntreibende Kalibrierung mit einer Frequenz von wöchentlich/halbwöchentlich für mindestens ein Jahr könnte von den Patienten versucht werden, um die Erfolgsrate zu verbessern.

In der vorliegenden Studie fanden wir, dass die Langzeitergebnisse nach interner Urethrotomie nicht gut genug sind. Die Langzeiterfolgsraten nach anastomotischer (86%-96%) und Substitutions-Urethroplastik (42%-85%) scheinen deutlich besser zu sein als die der internen Urethrotomie.