DISKUSSION
Versehentlich verschluckte Fremdkörper sind ein häufiges Problem. Die meisten IFB passieren den Gastrointestinaltrakt ereignislos und werden innerhalb von 1 wk mit dem Stuhl ausgeschieden. Die Ingestion von Fremdkörpern tritt in der Regel im Kindesalter auf, kann aber auch bei Erwachsenen vorkommen. Bei Erwachsenen werden IFB in der Regel bei Alkoholikern, älteren Menschen mit Zahnprothesen, Drogenabhängigen, Gefangenen, Menschen mit psychischen Störungen oder Lernschwierigkeiten, Menschen mit schnellen Essgewohnheiten und Arbeitern wie Zimmerleuten und Schneiderinnen, die dazu neigen, kleine scharfe Gegenstände im Mund zu halten, beobachtet. Ältere Menschen können Schwierigkeiten haben, Zahnprothesen zu benutzen, und da das Gefühl im Gaumen abnimmt, können sie anfällig für das Verschlucken von FB werden. Im Allgemeinen erinnern sich die Patienten nicht an die Einnahme eines Fremdkörpers, und dieser wird in der Regel bei radiologischen Bildgebungsstudien, während der Operation oder bei der pathologischen Untersuchung der chirurgischen Präparate entdeckt. Beide hier vorgestellten Patienten erinnerten sich nicht an eine FB-Ingestion. Während es sich beim ersten Fall um eine ältere Person handelte, die eine Zahnprothese trug und Komorbiditäten aufwies, handelte es sich beim zweiten Fall um eine junge Frau ohne psychische oder physische Vorerkrankungen. Sie gab jedoch schließlich zu, ein Fast-Esser zu sein.
Die American Society for Gastrointestinal Endoscopy klassifiziert IFB als: (1) Nahrungsboluseinschläge, in der Regel Fleisch; (2) stumpfe Objekte, wie Münzen; (3) lange Objekte, länger als 6-10 cm, wie Zahnstocher; (4) scharfkantige Objekte, wie Fischgräten oder kleine Knochen; (5) Scheibenbatterien; und (6) Betäubungsmittelpakete, in Plastik oder Latex verpackt. Die Arten von IFB variieren je nach regionalen Unterschieden und Ernährungsgewohnheiten. Zum Beispiel ist die Aufnahme von Fischknochen in östlichen Ländern häufiger, während Fleischbolus-Impakte meist in westlichen Ländern zu sehen sind. Bei den häufigsten IFB handelt es sich um Nahrungsmittel oder deren Teile, wie z. B. Fischgräten, Knochenfragmente oder Gemüsezöglinge und Zahnstocher. Obwohl die verschluckten Knochen in der Regel verdaut werden oder den Gastrointestinaltrakt innerhalb von 1 wk ereignislos passieren, können selten Komplikationen wie Impaktion, Perforation oder Obstruktion auftreten. Eine gastrointestinale Perforation tritt bei weniger als 1 % aller Patienten auf. Die Möglichkeit einer Perforation hängt mit der Länge und Schärfe des verschluckten Objekts zusammen. Verschluckte scharfe Knochen, Fisch- und Hühnerknochen können zu einer Darmperforation und Peritonitis führen. Goh et al. stellen fest, dass die meisten Fremdkörper, die eine Perforation des Gastrointestinaltrakts verursachten, lebensmittelbedingten Ursprungs waren, wie z. B. Fischgräten, Hühnerknochen, Knochenfragmente oder Muscheln. Eine andere Studie über IFB ergab, dass eine Fischgräte der am häufigsten vorkommende Fremdkörper war, der eine Perforation des GI-Trakts verursachte. In einigen Kulturen oder Religionen ziehen es die Menschen vor, alle Teile des Fisches zu essen, so dass die Einnahme von Fischgräten und die damit verbundenen Komplikationen in diesen Bevölkerungsgruppen häufig sind. GI-Perforationen, die durch eine Hühnergräte verursacht werden, werden weniger häufig berichtet. Außerdem wurden in der Literatur verschiedene GI-Komplikationen definiert, die durch Geflügelknochen, Entenknochen, Kaninchenknochen und Fleischknochenfragmente verursacht wurden.
Obwohl Darmperforationen an jeder Stelle des Darmtrakts auftreten können, ist die häufigste Stelle eine akute Angulation oder physiologische Verengung, wie die Ileozökalregion und die Rektosigmoidverbindung. Es wird berichtet, dass das Ileum in 83 % der Fälle die Stelle der Perforation war. Goh et al. verzeichneten als häufigste Stelle der intraabdominellen Perforation das terminale Ileum in 38,6 %. Die Perforation des Jejunums ist weniger häufig und ihre Inzidenz beträgt etwa 14,3 %. Prädisponierende Faktoren für eine Perforation oder andere Komplikationen sind Darmerkrankungen, Adhäsionen, Divertikelerkrankungen, entzündliche Darmerkrankungen, Darmtumore, Bauchwandhernien und eine blinde Darmschlinge. Glasson et al. berichteten über einen Fall mit einem perforierten Sigmadivertikel, das durch einen Hühnerknochen verursacht wurde. Akhtar et al. berichteten über 3 Fälle mit Darmperforation, die durch Hühnerknochen verursacht wurde, zwei Fälle hatten eine Hernie und der andere Fall hatte eine Divertikulitis. McGregor et al. stellten in ihrem Fallbericht und ihrer Literaturübersicht einen Fall vor, bei dem die klinische Diagnose eines zuvor nicht diagnostizierten Karzinoms aufgrund einer Kolonperforation infolge eines verschluckten Hühner-/Geflügelknochens gestellt wurde, und sie berichteten ebenfalls über 3 solcher Fälle in der Literatur.
Bei unseren Fällen gab es keine Darm- oder Unterleibsstörungen, aber sie sagten, dass sie von Zeit zu Zeit Verstopfung hatten. Darmperforationen können sich mit verschiedenen klinischen Manifestationen präsentieren, wie z. B. intraabdominale Abszesse, anale Fisteln oder rektale Abszesse, koloenterische, kolovesikale oder rektokutane Fisteln und akutes Abdomen. Eine sehr interessante klinische Präsentation, über die in der Literatur berichtet wird, ist eine aortokolische Fistel. Obwohl im Allgemeinen anale oder rektale FB transanal eingreifen und mögliche Ursachen für anale Schmerzen sind, wurde über verschluckte Fischgräten berichtet, die zu perianalen Abszessen, Analfisteln und starken analen Schmerzen führen. Adufull berichtete, dass verschluckte Hühnerknochen und Fragmente von Fleischknochen ebenfalls Analschmerzen, Abszessbildung und Analfisteln verursachen können. Cash et al. berichteten ebenfalls über anorektale Abszesse und Fisteln, die durch verschluckte Hühnerknochen verursacht wurden; sie gaben an, dass ein teilweise geschlossener analer Schließmuskel gegen rektale Kontraktionen zu diesen Störungen führen kann.
IFB präsentieren sich in der Regel mit unspezifischen Symptomen und verschiedene klinische Symptome können bei Patienten auftreten. Abdominaler Schmerz ist die häufigste Beschwerde (95 %), gefolgt von Fieber (81 %) und lokalisierter Peritonitis (39 %). Die anderen Symptome, die auftreten können, sind Übelkeit, Erbrechen, Hämatochezie und Meläna. Darmperforation und akutes chirurgisches Abdomen können zu Fehldiagnosen mit anderen Erkrankungen des chirurgischen Abdomens führen, wie akute Appendizitis, Divertikulitis oder perforiertes peptisches Ulkus. Die häufigste präoperative Diagnose ist das akute Abdomen unklarer Herkunft. Magen-, Zwölffingerdarm- oder Dickdarmperforationen können sich als eher chronische Ereignisse präsentieren, wie z. B. eine abdominale Masse oder ein Abszess. In der Regel können Ärzte keine präoperative Diagnose stellen, da sich der Patient nicht an eine Fremdkörperaufnahme erinnern kann.
Unser erster Fall präsentierte sich mit akuten Bauchschmerzen und der zweite mit starken analen Schmerzen, insbesondere bei der Defäkation. In der Regel lässt sich mit bildgebenden Verfahren kein spezifisches Bild erkennen. Freies Bauchgas durch Pneumoperitoneum, abdominale Flüssigkeitsansammlungen, Gas-Flüssigkeitsspiegel durch Darmverschluss oder ein Hühnerknochenbild erleichtern die präoperative Diagnose.
Freies Gas wird im abdominalen Röntgenbild selten nachgewiesen; es war nur in 20 % der Fälle mit Perforation vorhanden. Der Grad der Röntgendurchlässigkeit von verschluckten Fischgräten variiert den Studien zufolge je nach Fischart. Eine prospektive Studie an 358 Patienten mit Fischgrätenverschlucken ergab, dass ein einfaches Röntgenbild eine Sensitivität von nur 32 % hatte. Verschluckte Fischgräten werden auf Röntgenbildern übersehen, da sie minimal röntgendicht sind und angrenzendes entzündliches Gewebe oder Flüssigkeiten das Bild der Fischgräte stören.
Mit Ultraschall können auch nicht röntgendichte FB, wie Fischgräten und Zahnstocher, aufgrund ihrer hohen Reflektivität und variablen hinteren Abschattung erkannt werden. Es wurde über Fälle von verschluckten FB berichtet, die durch US bestimmt wurden. Intraabdominale Flüssigkeit und angrenzende Gewebeveränderungen können mit US gesehen werden.
Die abdominale CT-Untersuchung kann noch mehr Details erkennen, wie z. B. Darmverschluss, Pneumoperitoneum, eine verdickte Darmwand oder Fremdkörper. Goh et al. berichteten in ihrer Studie von sieben Patienten mit Fischbeinperforationen, dass in fünf der sieben ursprünglichen Radiologieberichte eine korrekte Diagnose gestellt wurde. Bei der retrospektiven Überprüfung der Scans konnten die Fischgräten jedoch in allen Fällen identifiziert werden, wobei sie typischerweise als lineare verkalkte Läsion erschienen, die von einem Entzündungsgebiet umgeben war.
In diesem Bericht wurde das abdominale Röntgenbild des ersten Falles als normal bewertet, Ultraschall und CT-Scan zeigten nur intraabdominale Flüssigkeit und daher war die präoperative Auswertung nicht diagnostisch. Bei der postoperativen Auswertung des CT-Scans entdeckten die Radiologen jedoch eine röntgendichte Läsion am terminalen Ileum. Im zweiten Fall wurde keine Röntgenuntersuchung durchgeführt, da die Röntgenuntersuchung unzureichend war, um nicht röntgendichte FBs und andere intraabdominale Komplikationen aufzudecken. Wir bevorzugten als bildgebende Verfahren nur den CT-Scan. Der CT-Scan zeigte keine Pathologie außer einer Knochendichte-Läsion im Rektum.
Nur 1 % der komplizierten verschluckten FB im Gastrointestinaltrakt erfordert eine chirurgische Operation; 10 % bis 20 % davon werden erfolgreich durch nicht-operative Methoden wie Endoskopie entfernt. Befindet sich der Fremdkörper in der Anorektalregion, kann er leicht über die Proktosigmoidoskopie oder digital entfernt werden. Watanabe et al. entdeckten durch Sigmoidoskopie eine Fischgräte, die in der Wand des Colon sigmoideum steckte, und entfernten sie mit einer Sigmoidoskopie-Schlinge.
In den letzten Jahren wurde die Laparoskopie mit Erfolg zur intraperitonealen und intraluminalen Fremdkörperentfernung eingesetzt. Die Laparoskopie ist weniger invasiv als die Laparotomie und kann daher eine gute Wahl für die FB-Entfernung sein. Hur et al. berichteten über zwei Fälle von Peritonitis, die durch scharfe Knochen verursacht wurde, die den Darmtrakt perforierten, und die Knochen wurden erfolgreich per Laparoskopie entfernt. Die chirurgische Behandlung basiert auf der Entfernung der FB und der Peritoneallavage. Der geeignete chirurgische Eingriff wird nach der anatomischen Lage der Perforation oder anderen klinisch-pathologischen Befunden entschieden, wie z. B. primäre Naht eines perforierten Darmsegments, Darmresektion und ein Hartman-Verfahren. Zusätzlich zur chirurgischen Behandlung sollte eine Antibiotikabehandlung durchgeführt werden. Im Allgemeinen bevorzugen die Chirurgen die Resektion; die Verwendung von Primärnähten ist in der Literatur selten. Bei Vorliegen von chirurgischen Begleiterkrankungen wie Bauchwandhernien, Divertikulitis oder Sigmoidtumor wird eine entsprechende Behandlung durchgeführt.
Wenn eine perianale Fistel oder ein Abszess oder eine kolovesikale Fistel durch eine FB verursacht wird, kann nach Entfernung der FB der Abszess drainiert und die Fistel operiert werden. Aduful berichtete auch über zwei Fälle von verschluckten Knochen, die anale Schmerzen und eine Analfistel verursachten.
Unser erster Fall war ein akutes chirurgisches Abdomen; sie war eine ältere Patientin mit kardialen, respiratorischen und renalen Störungen. Die Anästhesisten bewerteten die Patientin nach der ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists), ASA-4, und so wurde eine Laparotomie bevorzugt, die eine schnelle Operation und eine bekannte Methode ist. Die Laparoskopie wurde aufgrund der technischen Gegebenheiten nicht bevorzugt. Während der Operation wurde eine Ileumperforation durch ein Knochenfragment und intraabdominale diffuse eitrige Flüssigkeit beobachtet. Der Fall war für eine primäre Reparatur nicht geeignet, wir hielten eine Anastomose für riskant und deshalb wurde eine Resektion und eine End-Ileostomie durchgeführt. Im zweiten Fall wurde bei Verdacht auf eine FB und einer sorgfältigen rektoskopischen Untersuchung unter Sedierung das impaktierte Knochenfragment gesehen und entfernt.
Komplikationen durch verschluckte Knochenfragmente sind nicht häufig und die präoperative Diagnose bleibt eine Herausforderung. Die Anamnese des Patienten kann irreführend sein und die klinischen Symptome sind nicht spezifisch. Sie können sich mit unterschiedlichen klinischen Manifestationen im Darm präsentieren. Das verschluckte Knochenfragment kann eine Darmperforation an jeder Stelle vom Jejunum bis zum Analrand, Obstruktion und Fistelbildung verursachen. Ein erfahrener Kliniker sollte bei Vorhandensein einiger prädisponierender Faktoren, wie z. B. schnelles Essen und die Verwendung von Zahnersatz bei älteren Menschen, einen solchen Zustand vermuten und verschiedene chirurgische Optionen in Betracht ziehen.