Diskussion
Dr. R. Scott Jones (Charlottesville, Virginia): Wir alle wissen, dass Bauchspeicheldrüsenkrebs nach wie vor einer der größten Killer ist, mit denen wir zu kämpfen haben. Und mir ist klar, dass es eine Reihe von Patienten in dieser Studie gab, die keinen Bauchspeicheldrüsenkrebs hatten, aber die Mehrheit der Patienten hatte entweder Bauchspeicheldrüsenkrebs oder periampullären Krebs.
Noch vor vielleicht 15 oder 20 Jahren vertraten einige führende Chirurgen eine ziemlich nihilistische Sichtweise für Krebs, Adenokarzinom des Bauchspeicheldrüsenkopfes, und sagten, dass die meisten Patienten am besten umgangen werden sollten, weil es sinnlos sei, Resektionen durchzuführen. Aber wir alle wissen, dass es seit dieser Zeit eine dramatische Verbesserung der operativen Sterblichkeit – oder sollte ich sagen, des operativen Überlebens – gegeben hat. Es hat eine deutliche Verbesserung in der Anwendung der adjuvanten Therapie gegeben. Und obwohl peripankreatische Malignome nach wie vor ziemlich tödlich sind, sehen wir im ganzen Land und auf der ganzen Welt eine steigende Zahl von Überlebenden und Langzeitüberlebenden.
Der Grund, warum ich all das Revue passieren lasse und mir Ihre Zeit dafür nehme, ist, dass wir heute hier sind und tatsächlich die Ergebnisse und die Lebensqualität nach der Resektion des Pankreaskarzinoms und anderer periampullärer Malignome analysieren. Und ich denke, dass die Gelegenheit für Dr. Yeo, uns diese Arbeit heute zu präsentieren, einfach von der Arbeit und dem Fleiß und der Beharrlichkeit der Menschen abhängt, die vor ihm gekommen sind.
Ich denke, es ist sehr wahrscheinlich, dass wir im nächsten Jahrtausend noch mehr Überlebende haben werden, weil die Techniken und die Behandlungen und die Erkennung und das Verständnis der Krankheit verbessert wurden. Deshalb ist es wichtig, dass wir jetzt anfangen, die Aufmerksamkeit auf die Lebensqualität zu richten, wie er und seine Kollegen es tun.
Ich wollte eine Frage stellen und einen weiteren Kommentar abgeben. Und die Frage ist, Dr. Yeo zu bitten, ein wenig näher zu erläutern – er erwähnte das mit den Pankreatitis-Patienten, aber ich würde ihn bitten, es näher zu erläutern, wenn er kann – inwieweit das Fortschreiten und das Wiederauftreten der Krankheit in der Pankreaskarzinom-Gruppe und der Periampullar-Karzinom-Gruppe zu der Verschlechterung der Lebensqualität beiträgt, die sie bei diesen Patienten im Laufe der Zeit beobachtet haben.
Die andere Bemerkung, die ich machen wollte, ist, dass einige der Dinge, die sie in dieser Studie erkannt haben, wie z. B. die Stuhlqualität und Diabetes, behandelbar sind, und es ist wichtig für uns, das zu erkennen. Ich denke, in unserer eigenen Praxis sind wir sensibler dafür geworden, den Patienten zuzuhören und mit ihnen zu sprechen, und viele dieser Patienten können eine weitere Verbesserung ihrer Lebensqualität durch die Behandlung der Steatorrhoe erreichen, die ohne weiteres möglich ist. Einige der Folgen von Diabetes können kontrolliert werden. Selbst wenn sie Diabetes haben, kann die Lebensqualität mit einem sorgfältigen Management dieses Problems weiter kontrolliert werden.
Ich möchte schließen, indem ich Dr. Yeo und seinen Kollegen für diese Studie danke. Ich denke, dass die Tatsache, dass sie diese große Anzahl von Patienten hatten, die lange Zeit überlebt haben, wirklich eine Art Bonus zu den Informationen ist, die in diesem Vortrag vermittelt werden.
Dr. John H. Pemberton (Rochester, Minnesota): Ich melde mich zu Wort, nicht als Experte für diese Operation, sondern eher mit einem Interesse an Maßnahmen zur Lebensqualität, insbesondere in unserem Bereich des Rektumkarzinoms, des Kolonkarzinoms und der ileoanalen Anastomose. Ich habe die Präsentation sehr genossen; es ist eine wunderbare Erfahrung. Und es ist interessant, dass Ihr Team jetzt Fragen dazu stellt, wie es den Patienten geht, nicht nur, ob sie leben oder nicht.
Ich habe ein paar Fragen. Wir haben festgestellt, dass es bei Umfragen zur Lebensqualität sehr wichtig ist, dass der operierende Chirurg zu keinem Zeitpunkt in die Befragung involviert ist, denn die Patienten haben das Gefühl, dass sie positiv antworten müssen. Sie haben viel Zeit und Mühe investiert, sie haben den Chirurgen dabei beobachtet, und es gibt eine Tendenz, es dem Chirurgen immer recht machen zu wollen. War der Operateur in irgendeiner Weise an der Ermittlung dieser Lebensqualitätsergebnisse beteiligt?
Es ist, denke ich, auch wichtig, die Gruppe der Patienten zu charakterisieren, die nicht auf den Fragebogen geantwortet haben. Die 60%ige Rücklaufquote in der Gruppe der Patienten mit Pankreasoduodenektomie ist wirklich ziemlich gut, aber die 37%ige Quote in der lap/chole und die 31%ige in der Kontrollgruppe ist ziemlich niedrig. Es könnte ein gewisses Maß an Fehlinterpretation der Daten mit diesen schlechten Ansprechraten geben.
Ich frage nach der Charakterisierung der Patienten, die nicht angesprochen haben, weil sie sich eigentlich nicht von den Patienten unterscheiden sollten, die angesprochen haben, in Bezug auf die Diagnose, das Ergebnis und die funktionellen Ergebnisse. Wenn sie sich unterscheiden, dann ist die Annahme, dass Sie entweder die besten oder die schlechtesten der Patienten, die auf Ihren Fragebogen geantwortet haben, ausgewählt haben, und somit wären die Daten verdächtig.
Schließlich haben Sie darauf hingewiesen, dass das Ergebnis auf der Diagnose zu basieren scheint. Interessanterweise hatten die Pankreasoduodenektomie-Patienten alle Arten von fragwürdiger Funktion nach der Operation, aber diejenigen mit chronischem Pankreas- und Adenokarzinom hatten schlechtere Lebensqualitäts-Scores als diejenigen mit gutartiger Erkrankung oder Krebs mit guter Prognose. Würde Ihnen in diesem Milieu der verschiedenen Arten von Untergruppen eine MMPI- oder Persönlichkeitsindex-Bewertung der Patientengruppen bei der weiteren Interpretation Ihrer Daten helfen?
Dr. Dana K. Andersen (New Haven, Connecticut): Obwohl die Whipple-Operation als sicher und die Ergebnisse als gut angesehen werden können, haben mich die mit der Operation einhergehende Früh- und Spätmorbidität und vor allem die Häufigkeit von neuem Diabetes dazu veranlasst, alternative Verfahren für gutartige Erkrankungen des Pankreaskopfes zu erforschen. In den letzten 2 Jahren habe ich die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (Beger-Verfahren) und die erweiterte laterale Pankreatikojejunostomie mit Exkavation des Pankreaskopfes (Frey-Verfahren) bei 16 Patienten mit chronischer Pankreatitis oder benignen Tumoren angewendet. Ich verglich meine Ergebnisse mit 11 Whipple-Operationen, sechs distalen Pankreasresektionen und fünf Pankreasgang-Sphinkterplastiken, die im gleichen Zeitraum durchgeführt wurden.
Die operativen Kosten und Risiken der Eingriffe sind hier definiert als mittlere Operationszeit, mittlerer intraoperativer Blutverlust, Krankenhausaufenthalt und größere Komplikationen. Die Ergebnisse werden als das Auftreten eines neuen Diabetes mellitus in der postoperativen Periode, einer exokrinen Insuffizienz, eines anhaltenden Analgetikabedarfs und einer vollständigen funktionellen Erholung angegeben.
Meine ersten Erfahrungen deuten darauf hin, dass die Verfahren nach Beger und Frey weniger operative und stationäre Ressourcen in Bezug auf die chirurgische Operationszeit, den intraoperativen Blutverlust und die Dauer des Krankenhausaufenthalts erfordern.
Ich habe ein Pankreasleck beim Verfahren nach Beger und ein Pankreasleck bei der Whipple-Operation festgestellt, die beide mit einer perkutanen Drainage behandelt wurden. Das Auftreten eines neuen Diabetes wurde bei einem Whipple-Patienten beobachtet, und ein weiterer Whipple-Patient hatte eine Verschlechterung des Diabetes von einem nicht-insulinabhängigen Diabetes zu einem insulinabhängigen Diabetes. Bei 12 Patienten mit chronischer Pankreatitis, die sich entweder dem Beger- oder dem Frey-Verfahren unterzogen, traten dagegen postoperativ keine neuen Fälle von Diabetes auf. Und bei zwei von fünf Patienten mit präoperativem Diabetes verbesserte sich der Grad der Glukoseintoleranz sogar, entweder mit der Befreiung von der Insulinabhängigkeit oder von der medikamentösen Therapie.
Eine exokrine Insuffizienz und die Notwendigkeit des Ersatzes von Pankreasenzymen wurde bei der Hälfte der Patienten mit chronischer Pankreatitis gesehen, und ein anhaltender Analgetikabedarf und das Versagen, zur vollen Beschäftigung oder Aktivität zurückzukehren, wurde nur bei Patienten mit schwerer oder familiärer Pankreatitis gesehen.
Auf Grund dieser Erfahrungen glaube ich, dass sowohl die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion als auch das Frey-Verfahren für Patienten mit gutartiger Erkrankung bessere Alternativen als die Whipple-Operation darstellen. Meine Fragen an Dr. Yeo lauten daher: Haben Sie begonnen, diese neueren alternativen Operationen Patienten mit gutartiger Erkrankung anzubieten, und wenn ja, was bestimmt, welche Operation Sie durchführen?
Dr. J. Bradley Aust (San Antonio, Texas): Ich denke, das sind großartige Studien, und es wird einen Bedarf an mehr solcher Ergebnisstudien geben. Da wir alle unsere Formen der chirurgischen Therapie auswerten, gibt es diese Frage: Haben wir etwas Gutes getan?
Ich möchte vorschlagen, dass Sie eine präoperative Auswertung bei diesen Patienten durchführen, um zu beweisen, dass Sie ihre Situation zum Besseren verändert haben. Das erinnert mich an die alte Geschichte von dem Patienten, der zum Arzt ging und ihm die Frage stellte: „Werde ich Klavier spielen können, wenn wir mit dieser Operation fertig sind?“ Und der Arzt sagt: „Aber natürlich werden Sie das.“ Er sagt: „Das ist wunderbar; ich konnte vorher nie spielen.“
Dr. Charles J. Yeo (Abschlussdiskussion): Ich danke allen Diskutanten für ihre ausgezeichneten Fragen und gebe zu, dass ich kein Pianist bin. Ich möchte dem Southern wirklich dafür danken, dass er diesen Vortrag auf dem Programm hat und dieses Feld zur Sprache bringt. Ich denke, es ist sehr wichtig, dass wir diese Ergebnisse auswerten, jetzt, wo wir eine beträchtliche Kohorte haben.
Dr. Jones‘ Bemerkungen waren genau richtig. Ich denke, es steht außer Frage, dass das, was wir hier liefern, eine Momentaufnahme einer Gruppe von Menschen ist, die zufällig eine große Operation überlebt haben und jetzt am Leben sind. Offensichtlich geht es den Menschen, die uns geantwortet haben, ziemlich gut. Sie fühlen sich ziemlich stark von Hopkins angesprochen und sind bereit, einen Fragebogen zu beantworten, der ihnen zugeschickt wurde, also haben sie eine intrinsische Motivation und Dankbarkeit. Und ich denke, das ist der Grund, warum die PD-Gruppe, um auf die Frage von Dr. Pemberton zurückzukommen, so gut auf uns geantwortet hat.
Ich denke, es ist auch sehr wahr, dass es einige Patienten gibt, die diesen Fragebogen erhalten haben, aber nicht geantwortet haben, weil es ihnen schlecht ging. Es steht außer Frage, dass einige Menschen nicht antworten, weil sie krank und kränklich sind und es ihnen schlecht geht.
Wir haben einige Längsschnittdaten, die eine meiner Koautoren, JoAnn Coleman, in sehr vorläufiger Weise untersucht hat, indem sie serielle Lebensqualitätsbeurteilungen an Pankreaskrebspatienten geschickt hat. Diese zeigen, wie zu erwarten, eine Verschlechterung der Lebensqualität, weil die Krankheit mit nur etwa 15 bis 20 % 5-Jahres-Überlebenden beschwerlich bleibt. Wenn man sie also lange genug verfolgt, denke ich, dass man definitiv eine Verschlechterung sehen wird, und das ist etwas, woran wir arbeiten müssen – wie können wir nicht nur die Lebensqualität verbessern, sondern auch die Überlebenszeit insgesamt?
Dr. Pemberton fragte nach der Beteiligung der Chirurgen. Die Namen der einzelnen behandelnden Chirurgen standen nicht auf dem Formular, das an die Patienten verschickt wurde. Das Formular wurde eigentlich als Formbrief verschickt, in dem stand, dass wir an der Beantwortung dieser beiden einfachen Fragebögen interessiert sind.
Ich erwähne das Wort „einfach“, weil es eine Reihe von Studien gibt, die sich mit der Lebensqualität beschäftigen. Viele hier im Raum sind auf diesem Gebiet erfahrener als ich, aber ich denke, man kann mit Sicherheit sagen, dass die Bewertung einfach sein muss und nicht zu zeitaufwändig sein darf. Und um auf die Frage von Dr. Pemberton zurückzukommen, denke ich, dass es definitiv Raum für weitere Analysen einiger dieser Untergruppen geben könnte, insbesondere mit MMPI-Tests und anderen Bewertungsinstrumenten, aber man muss abwägen, wie mühsam das für die Patienten ist und wie zeitaufwändig es ist im Vergleich zur Einfachheit der Antwortraten.
Dr. Andersen spricht einen sehr wichtigen Punkt an, und das ist die gutartige Erkrankung. Ich danke Ihnen, Dana, dass Sie Ihre Daten mit uns teilen. Es gibt sicherlich viele Behandlungsmöglichkeiten für chronische Pankreatitis. Sie haben sich in den letzten Jahren erweitert. Es gibt das Whipple-Verfahren, es gibt das duodenumsparende Verfahren, eine Puestow-Variante, distale Resektionen. Wir favorisieren sicherlich nichtresektionelle Optionen bei Patienten mit dilatierten Pankreashauptgängen. Wir stellen jedoch fest, dass mehrere Studien darauf hingewiesen haben, dass diese Patienten nicht frei von endgültigen exokrinen oder endokrinen Insuffizienzen sind. Wenn die Patienten also lange genug verfolgt werden, verschlechtert sich ihr Zustand aufgrund der Natur ihrer chronischen Pankreatitis als fortschreitender parenchymatöser fibrotischer Prozess tatsächlich.
Um auf Ihre Frage nach der Lebensqualität in dieser gutartigen Gruppe einzugehen, haben wir auf der SSAT-Tagung im Mai 1999 eine Bewertung der Lebensqualität bei über 200 Patienten mit chronischer Pankreatitis vorgestellt, wobei wir sie in Whipple-, Puestow- und Puestow-Typ-Varianten einschließlich der Frey-, distalen Resektionen und ampullären Eingriffen unterteilt haben, und wir haben festgestellt, dass sich die Lebensqualität bei allen Patienten in allen Untergruppen verbessert hat, wenn der Ausgangsnenner Patienten mit chronischer Pankreatitis war. Also verbessert eine Operation bei entsprechend ausgewählten Patienten mit chronischer Pankreatitis sicherlich deren Lebensqualität.
Zu Dr. Austs Frage: Ich denke, präoperative Untersuchungen sind wichtig. Wir haben im Laufe der Zeit gelernt, dass es wichtig ist, zu wissen, woher die Patienten kommen. Ich denke, wenn man den Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs eine Woche vor einer Whipple-Operation eine Einschätzung der Lebensqualität geben würde, wäre das Ergebnis ziemlich dramatisch. Sie würden absolut zu Tode erschreckt sein. Viele von ihnen haben Juckreiz, sie haben schreckliche Bauchschmerzen, und sie sind absolut sozial, psychisch und physisch geschwächt und einfach gequält von dieser Diagnose. Ich denke also, das würde wahrscheinlich nur noch deutlicher die Unterschiede in der Lebensqualität zeigen, wenn man Patienten, die mit einem Tumor zu Tode erschrocken sind, mit Patienten vergleicht, die eine erfolgreiche Resektion hatten und Überlebende sind.