Einführung
Das primäre Adenokarzinom des Zwölffingerdarms (PDA) ist eine seltene Entität, die 0,3-1% aller gastrointestinalen Malignome ausmacht.1-3 Die meisten PDA haben ihren Ursprung im zweiten Teil des Zwölffingerdarms, wobei der erste Teil die seltenste Ursprungsstelle ist.4 Die Patienten stellen sich oft mit vagen und unspezifischen Symptomen vor, die den Verdacht auf eine eher gutartige Diagnose lenken und relevante Untersuchungen ausschließen können.5 Aufgrund der geringen Inzidenz und der mangelnden Spezifität der klinischen Präsentationen stellt die PDA eine große diagnostische Herausforderung dar. Infolgedessen werden Patienten fehldiagnostiziert oder in einem späten Stadium der Erkrankung diagnostiziert, in dem eine Resektion des Tumors mit dem Ausmaß der Invasion und Metastasierung nicht mehr vereinbar ist.6 Auch wenn das optimale chirurgische Vorgehen umstritten bleibt, sind sich viele Autoren einig, dass ein radikaler chirurgischer Ansatz, der eine vollständige Tumorresektion erreicht, von größtem Nutzen ist, wann immer dies möglich ist.3,7
Wir berichten über den interessanten Fall einer 64-jährigen Patientin mit der Diagnose eines Adenokarzinoms im ersten Teil des Duodenums ohne Anzeichen eines Darmverschlusses.
Falldarstellung
Eine 64-jährige Raucherin und alkoholfreie Nepalesin stellte sich in der Ambulanz einer Universitätsklinik vor und klagte seit zweieinhalb Monaten über epigastrische Schmerzen. Diese waren nicht mit abdominaler Distension, Übelkeit oder Erbrechen verbunden, und ihre Stuhlgewohnheiten waren normal. Es gab keine Anamnese von Fieber, Meläna, Hämatemesis und Gelbsucht. Ihre epigastrischen Schmerzen waren jedoch mit Anorexie und einem Gewichtsverlust von etwa sechs Kilogramm in den vorangegangenen zwei Monaten verbunden. Sie hatte sich vor sechs Jahren einer vaginalen Hysterektomie wegen eines uterovaginalen Prolapses unterzogen.
Bei der Untersuchung war ihr Allgemeinzustand gut, und die Vitalparameter waren stabil. Es gab keinen Ikterus, und sie war fieberfrei. Die abdominale Untersuchung ergab eine leichte Empfindlichkeit in der epigastrischen Region. Es gab jedoch in keinem Quadranten des Abdomens Wachsamkeit, Steifheit oder Rebound-Zärtlichkeit. Die Darmgeräusche waren im gesamten Abdomen zu hören. Der Rest der systemischen Untersuchungen war normal.
Baseline-Blutuntersuchungen zeigten eine Anämie, normale Blutzuckerwerte, Leberfunktionstests, Nierenfunktionstests und Serologie. Die obere gastrointestinale (UGI) Endoskopie zeigte eine ulzeroproliferative Wucherung mit erhöhtem und unregelmäßigem Rand im ersten Teil des Duodenums und einen deformierten Pylorus. Trotzdem führte die Masse nicht zu einer Verengung des Duodenallumens. In derselben Sitzung wurde auch eine Biopsie der Masse entnommen und zur histopathologischen Beurteilung eingeschickt.
Nach der UGI-Endoskopie wurde zur weiteren Beurteilung der Masse eine kontrastverstärkte Computertomographie (CECT) des Abdomens geplant. Die CECT-Aufnahme zeigte eine heterogen verstärkte, zirkumferentielle, asymmetrische Verdickung im ersten Teil des Duodenums und multiple Lebermetastasen (Abbildungen 1 und 2). Die Biopsie der Masse ergab Fragmente von Duodenalgewebe mit infiltrierenden malignen Zellen, die in einem drüsigen Muster angeordnet und einzeln verstreut waren (Abbildungen 3 und 4). Die Tumorzellen waren mäßig pleomorph, hatten ein vergrößertes Verhältnis von Zellkern zu Zytoplasma und zeigten einen vesikulären Zellkern mit prominenten Nukleoli. Das intervenierende Stroma zeigte eine mit Entzündungszellen gemischte Infiltration. So wurde die endgültige Diagnose eines mäßig differenzierten Adenokarzinoms des Duodenums gestellt.
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Abbildung 1 CECT-Bild des Abdomens – das Bild zeigt eine asymmetrische Verdickung der Duodenalwand (Pfeil). |
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Abbildung 2 CECT-Bild des Abdomens – das Bild zeigt multiple Lebermetastasen (Pfeil). |
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Abbildung 3 Histopathologisches Bild des Tumors – das Bild zeigt bösartige Zellen, die in Tubuli (Pfeil) und festen Nestern angeordnet sind. H&E (x100). |
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Abbildung 4 Histopathologisches Bild des Tumors – das Bild zeigt Tumorzellen mit mäßig viel Zytoplasma und runden bis ovalen vesikulären Kernen und prominenten Nukleoli. H&E (x400). |
Obwohl die Behandlung der Wahl eine radikale chirurgische Resektion ist, haben wir bei dieser Patientin keine Operation durchgeführt, weil der Tumor bereits in einem fortgeschrittenen Stadium war. Die Patientin und ihre Familienangehörigen wurden über eine palliative Chemotherapie beraten; nachdem sie jedoch die Prognose ihrer Erkrankung verstanden hatten, lehnten sie eine Chemotherapie ab. Sie erhielt während ihres Krankenhausaufenthaltes eine unterstützende Behandlung. Ein einzigartiger Befund bei unserer Patientin war, dass sie bis zum letzten Tag ihres Lebens Nahrung zu sich nehmen konnte, bevor sie 49 Tage nach ihrer Einlieferung ins Krankenhaus verstarb.
Diskussion
Dieser Fallbericht beschreibt eine seltene Form eines gastrointestinalen Tumors und seine einzigartige Präsentation bei unserer Patientin. Es gibt nur sehr wenige berichtete Fälle von PDA im ersten Teil des Duodenums, die sich ohne Stenose präsentieren, und noch weniger aus Nepal. In dieser Hinsicht kann dieser Fallbericht dazu beitragen, unser Wissen und Verständnis des Themas zu erweitern.
Der Dünndarm ist die am wenigsten häufige Stelle für primäre Malignität im Gastrointestinaltrakt. Daten der Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) über 15 Jahre von 1992 bis 2006 zeigen, dass die durchschnittlichen jährlichen altersbereinigten Inzidenzraten von Dünndarmkarzinomen in der US-Bevölkerung 1,45 und 1,00 pro 100.000 Einwohner für Männer bzw. Frauen betragen.6,8 Wie die Daten vermuten lassen, haben Männer eine höhere Inzidenz von PDA als Frauen und es gibt eine erhöhte Inzidenz dieses malignen Tumors nach dem 40. Lebensjahr.9 Das Adenokarzinom stellt den größten Teil der Dünndarmkarzinome dar, gefolgt von Karzinoid-Tumoren, Lymphomen und Leiomyosarkomen.2 In einem breiteren Kontext aller gastrointestinalen Malignome betrachtet, ist PDA jedoch immer noch ein relativ seltener Tumor. Die meisten PDA entstehen im zweiten Teil des Zwölffingerdarms, gefolgt vom dritten, vierten und ersten Teil mit einer Inzidenz von 50-75 %, 14-33 %, 5-17 % bzw. 1-15 %.7
Die Ätiologie der PDA ist nicht eindeutig geklärt, aber bestimmte Personengruppen haben ein höheres Risiko, im Laufe ihres Lebens eine PDA zu entwickeln. Dazu gehören Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis, Morbus Crohn, Zöliakie, Peutz-Jeghers-Syndrom und hereditärem nichtpolypösem kolorektalen Krebs.8,10 In der Studie von Dabaja et al. waren Bauchschmerzen und Darmverschluss die mit Abstand häufigsten klinischen Präsentationen bei Patienten mit PDA, gefolgt von Blutungen.10 Obwohl Darmverschluss eine häufige Präsentation sekundär zur stenotischen Läsion im Duodenum ist, war sie bei unserem Patienten nicht vorhanden. Patienten können sich auch mit Übelkeit, Erbrechen, Gelbsucht, Müdigkeit, Schwäche, Anämie und Gewichtsverlust präsentieren.4,7 Das Problem bei der Diagnosestellung eines PDA ist ein zweifaches. Erstens zeigen Patienten möglicherweise keine Symptome, bis der Tumor groß genug ist oder ein sehr fortgeschrittenes Stadium erreicht hat. Zweitens sind die anfänglichen Symptome sehr unspezifisch und vage. Aus diesen Gründen ist eine durchschnittliche Verzögerung von 2-15 Monaten vom Auftreten der Symptome bis zur endgültigen Diagnose der PDA üblich.5,11 Außerdem werden diese unspezifischen Symptome oft mit anderen Erkrankungen verwechselt, und diese Fehldiagnoserate der PDA betrug in einer Studie von Zhou et al.12 satte 56 %.
Esophagogastroduodenoskopie und Barium-Kontrastmitteluntersuchungen sind nach wie vor die diagnostischen Mittel der ersten Wahl für die Beurteilung von PDA.2,7 Die Endoskopie ermöglicht die direkte Visualisierung der Schleimhautoberfläche des Duodenums und die Biopsie der Masse. Bariumuntersuchungen zeigen intraluminale Massenläsionen, Stenosen oder Obstruktionen und helfen, andere Ursachen auszuschließen.4 Die CECT muss in allen durch Biopsie bestätigten Fällen durchgeführt werden, um den Krebs zu stufen, seine Resektabilität zu bestimmen und notwendige Interventionen zu planen.2,5 Bösartige Läsionen erscheinen typischerweise als exophytische oder intramurale Masse mit zentraler Nekrose und Ulzeration, während gutartige Läsionen vollständig intraluminal erscheinen.7 Das Carcinoembryonale Antigen (CEA) und das Kohlenhydrat-Antigen 19-9 (CA 19-9) sind bei 40-50 % der Patienten mit ampullären und nicht-ampullären Duodenaltumoren erhöht; es ist jedoch weder hochsensitiv noch spezifisch, um eine signifikante Rolle bei der Diagnose zu spielen.11
Viele Faktoren sollten berücksichtigt werden, bevor die spezifische Intervention für PDA gewählt wird – die Lage des Tumors, das Tumor-Staging, die Verfügbarkeit von Experteneinrichtungen und der Zustand des Patienten.11 Die radikale Resektion des Tumors bleibt die erste Wahl für die Heilbarkeit.2 Da der Tumor unspezifische Symptome und einen schlecht definierten natürlichen Verlauf hat, wird er meist in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, wenn die Möglichkeit einer kurativen Resektion fast nicht mehr gegeben ist.1 Wenn man diese nicht durchführbaren Fälle ausschließt, bleibt die Pankreatikoduodenektomie die bevorzugte chirurgische Option für das Adenokarzinom des ersten und zweiten Teils des Duodenums und die segmentale Resektion ist oft für das Adenokarzinom des dritten und vierten Teils reserviert.5,11 Die Pankreatikoduodenektomie gilt als überlegener chirurgischer Eingriff gegenüber der segmentalen Resektion, da der Resektionsrand breiter und die regionalen Lymphknoten weiter entfernt sind.3
Kawahira et al. untersuchten retrospektiv die Ergebnisse bei 21 Patienten mit PDA und fanden heraus, dass Tumorgröße, Tumortiefe, Tumordifferenzierung und Lymphknotenmetastasierung einen signifikant negativen Einfluss auf das Überleben hatten. In der gleichen Studie wurden die mittleren Überlebensraten der Patienten mit PDA nach 1, 3 und 5 Jahren nach der Operation mit 66,2 %, 48,2 % bzw. 38,6 % bestimmt.3 In einer groß angelegten Studie von Dabaja et al. mit 217 Patienten war die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate in der chirurgischen Gruppe signifikant höher als bei denjenigen, die nicht operiert wurden.10
Im vorliegenden Fall klagte der Patient über vage Symptome wie epigastrische Schmerzen, Anorexie und Gewichtsverlust. Die weitere Untersuchung mit Endoskopie, Biopsie und CECT erbrachte die Diagnose einer PDA. Der Patient wies jedoch keine klinischen Manifestationen eines Darmverschlusses auf. Außerdem ergab die Untersuchung keine Stenose im ersten Teil des Zwölffingerdarms, der der Ort des Tumorwachstums war. Die seltene Präsentation des Tumors bei unserem Patienten wird noch deutlicher, wenn man bedenkt, dass der erste Teil des Duodenums die am wenigsten häufige Stelle des Tumorauftretens ist und dass Stenosen mit Obstruktionsmerkmalen bei PDA sehr häufig sind. Die ungewöhnliche Präsentation führte höchstwahrscheinlich zu einer verzögerten Diagnose und ermöglichte es dem Tumor, ein fortgeschrittenes Stadium zu erreichen. Daher wurde der Patient nur palliativ versorgt.
Schlussfolgerung
Das primäre Adenokarzinom des Duodenums ist ein seltenes Malignom, umso mehr, wenn es ohne Stenose auftritt. Auch wenn die klinischen Manifestationen unspezifisch sind, sollten Kliniker immer ein hohes Maß an Verdacht aufrechterhalten, um eine Verzögerung der Diagnose oder eine Fehldiagnose zu vermeiden.