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Wissen, welche Nebenwirkungen, von leicht bis schwer, während und nach der Immunglobulin-Infusion zu erwarten sind, kann Patienten und ihre Betreuer auf Änderungen der Behandlung vorbereiten, um deren Auswirkungen zu mildern.

Es bringt die meisten Menschen zum Lachen: Ein Fernsehspot preist die Vorteile eines neuen Medikaments an; der Patient lächelt und lacht, genießt offensichtlich einen neuen, gesunden Lebensstil und verbringt Zeit mit Familie und Freunden. Dann die Ankündigung: „Zu den Nebenwirkungen gehören …“ Wow, denkt der Zuschauer, nein danke!

Die Wahrheit ist, dass es nichts Lustiges an den Nebenwirkungen eines Medikaments gibt – besonders wenn es sich um ein lebenserhaltendes Medikament wie Immunglobulin (IG) handelt. IG-Patienten unterziehen sich entweder den Behandlungen oder sie verzichten darauf, was weitaus schlimmere Folgen nach sich zieht als die Nebenwirkungen. Glücklicherweise erleben viele IG-Patienten nie irgendwelche Auswirkungen, und während diejenigen, die es tun, oft denken, sie hätten eine schwere Reaktion, ist die Reaktion per Definition typischerweise eine moderate oder milde Nebenwirkung. Und die gute Nachricht ist, dass in fast allen Fällen die Auswirkungen kontrolliert oder sogar beseitigt werden können.

Nebenwirkungen definiert

Nebenwirkungen, die auch als unerwünschte Arzneimittelwirkungen bezeichnet werden (und von der Federal Drug Administration als ein und dasselbe betrachtet werden), sind solche, die erwartet werden, obwohl sie unerwünscht sind, und die auf der Packungsbeilage für jedes Medikament aufgeführt sind. Leichte oder mäßige Nebenwirkungen treten typischerweise aufgrund der Art und Weise auf, wie die Behandlung verabreicht wird, und sie können beherrscht werden. Schwerwiegende Nebenwirkungen hingegen können auch durch die Bestandteile des Medikaments selbst hervorgerufen werden und einen Krankenhausaufenthalt oder die Verlängerung eines bestehenden Krankenhausaufenthalts zur Folge haben und lebensbedrohlich sein.

Die Mayo Clinic hat eine ausführliche Liste von Nebenwirkungen auf ihrer Website zur Verfügung. Die meisten dieser Wirkungen können oft durch vorübergehendes Unterbrechen der Infusion und anschließendes Wiederaufnehmen mit einer niedrigeren Infusionsrate oder sogar durch einen Wechsel der Behandlungsmethode beseitigt werden.

Milde und mäßige Nebenwirkungen und Behandlung

Milde und mäßige Nebenwirkungen von intravenösem IG (IVIG) sind Kopfschmerzen, Flush, Schüttelfrost, Myalgie, Keuchen, Tachykardie, Schmerzen im unteren Rückenbereich, Übelkeit und Hypotonie. Kopfschmerzen und ihre schwerere Form, die Migräne, gehören zu den häufigeren Nebenwirkungen. Die Patienten können beide Formen von Kopfschmerzen durch die Behandlung mit Antihistaminika, NSAIDS und Steroiden sowohl vor als auch nach einer Infusion in den Griff bekommen. Zusätzlich kann eine Flüssigkeitszufuhr vor, während und nach der Infusion helfen, diese Beschwerden zu lindern.

Auch andere Formen der Behandlung können versucht werden. Eine Patientin, die gerade mit einer IVIG-Behandlung begonnen hatte, erlitt zum Beispiel am Tag nach ihrer ersten Behandlung eine leichte Migräne. Zur weiteren Vorbeugung erhöhte sie die Flüssigkeitszufuhr und nahm vor den nächsten beiden Behandlungen Tylenol ein. Trotzdem erlitt sie bei ihrer dritten Behandlung eine schwere Migräne, die drei Tage lang anhielt. Für die nächste Infusion verordnete ihr Arzt eine geringe Dosis Prednison, die am Tag vor der Infusion, am Tag der Infusion und am Tag nach der Infusion eingenommen werden sollte. Außerdem wurde die Geschwindigkeit der Infusion verringert. Mit diesen Behandlungsanpassungen litt die Patientin immer noch unter gelegentlichen leichten Kopfschmerzen, aber sie hatte keine Migräne mehr.

In einem anderen Fall litt eine Patientin nach IVIG-Infusionen unter schweren Migräneanfällen. Die Patientin hatte vor der Behandlung Tylenol, Benadryl und Steroide sowie eine Migräneprophylaxe erhalten, aber die Kopfschmerzsymptome blieben bestehen. Anschließend wurden verschiedene Formulierungen von IVIG 5% und 10% ausprobiert, aber die Migräne hielt an. Also wechselte der Patient zu subkutanem IG (SCIG), was das Problem beseitigt hat, und es sind keine Prämedikationen erforderlich.

Bei SCIG-Patienten sind die häufigsten Nebenwirkungen Kopfschmerzen und lokale Reizungen (Rötung, Schwellung, Juckreiz, Bleichung) an der Nadelstelle. Einige Reaktionen, besonders bei Patienten, die neu in die SCIG-Therapie einsteigen, sind zu erwarten, und die meisten gehen mit der Zeit zurück, sobald sich der Körper an die Therapie gewöhnt hat. Bei Patienten, die von Reaktionen geplagt werden, kann das Auflegen von Eis oder Wärme auf die Nadelstellen helfen, einige der Symptome zu lindern. Die Anwendung einer topischen Anästhesiecreme 30 bis 60 Minuten vor Beginn der Infusion kann ebenfalls hilfreich sein. Bei Patienten mit anhaltenden Symptomen sollte die Platzierung der Nadel als mögliche Ursache untersucht werden. Wenn die Nadel nicht richtig platziert ist, ist es möglich, dass ein Teil der Flüssigkeit in das umliegende Gewebe statt in den subkutanen Raum austritt. Ein in der SCIG-Therapie erfahrener Arzt sollte in der Lage sein, den Patienten bei der Fehlersuche zu helfen und mögliche Ursachen für Reaktionen an der Injektionsstelle zu beseitigen. In einigen Fällen können Patienten die Nebenwirkungen von SCIG jedoch einfach nicht tolerieren und müssen wieder auf eine IVIG-Behandlung umgestellt werden.

Schwere Nebenwirkungen und Behandlungen

Schwere Nebenwirkungen sind selten und die meisten können reduziert werden, indem der Patient auf Faktoren untersucht wird, die ihn für Komplikationen prädisponieren.2 Zu den schweren Nebenwirkungen können akutes Nierenversagen, Thrombose, Stevens-Johnson-Syndrom, Serumkrankheit, aseptische Meningitis und Anaphylaxie gehören. Die schwerste Form von IG-bedingten Kopfschmerzen ist die aseptische Meningitis, und tatsächlich scheinen Patienten mit einer Vorgeschichte von Migräne anfälliger für eine aseptische Meningitis zu sein. Die Symptome, die schwerwiegend sind und einer Meningitis ähneln, beginnen in der Regel einige Stunden nach der Behandlung, können aber auch bis zu zwei Tage später auftreten. Sie können starke Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Fieber und schmerzhafte Augenbewegungen umfassen. Obwohl die Liquorflüssigkeit (CSF) erhöhte weiße Blutkörperchen und Proteine zeigen kann, sind Kulturen in der Regel negativ, was zur Diagnose einer aseptischen Meningitis führt.1 Die Behandlung zur Vorbeugung einer aseptischen Meningitis umfasst Antihistaminika, NSAIDS und Steroide sowohl vor als auch nach einer Infusion.

Ein typisches Beispiel: Eine Patientin, die eine Anaphylaxie erlitt, ist ein Kind namens Julia. Im Alter von 7 Monaten wurde bei Julia Keuchhusten diagnostiziert, obwohl sie geimpft worden war. Julias Gesundheitszustand verschlechterte sich so schnell, dass sie mit dem Krankenwagen in ein Krankenhaus gebracht wurde, wo sie fast drei Wochen lang blieb. Im Alter von 5 Jahren wurde bei ihr eine primäre Immunschwäche diagnostiziert, und im Alter von 6 Jahren wurde mit einer IVIG-Behandlung begonnen. Leider verliefen ihre Infusionstage selten reibungslos. Von Anfang an wurde Julia von grippeähnlichen Symptomen geplagt, und im Alter von 9 Jahren litt sie unter schweren Migräneanfällen, die drei Tage andauerten. Die Ärzte behandelten Julia mit Benadryl und Prednison vor den Infusionen sowie mit intravenösem Benadryl während der Infusionen. Außerdem wurde die Geschwindigkeit der Infusionen so stark verlangsamt, dass sie acht Stunden dauerten.

Als Julia zehn Jahre alt wurde, beschlossen die Ärzte, eine andere Marke von Immunglobulin auszuprobieren, in der Hoffnung, die Infusionszeit zu verkürzen und die Nebenwirkungen zu verringern. Leider verschlimmerten sich Julias Nebenwirkungen. Während der Infusion spürte Julia, wie sich ihr Brustkorb zusammenzog, und erzählte ihrer Mutter, dass sie Probleme beim Atmen hatte. Aufgrund einer Analphylaktoidreaktion kam es zu einem Atemstillstand, so dass die Ärzte die Infusion schnell abbrachen und Valium und Epinephrin verabreichten. Zu diesem Zeitpunkt überlegten Julias Eltern, alle Behandlungen abzubrechen; es schien, dass das Leben ihrer Tochter mit oder ohne IG bedroht war. Doch nach Abwägung der Risiken und des Nutzens setzten die Ärzte die Therapie mit der ursprünglichen Marke von IVIG erfolgreich fort. Als Julia 13 Jahre alt war, schlugen die Ärzte subkutane Infusionen vor, in der Hoffnung, Julia ihr lebensrettendes IG geben zu können, ohne ihr Leben zu riskieren. Dies funktionierte; Julia war bald frei von den Nebenwirkungen, die sie bei jeder Behandlung plagten.

Anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen (beide als Anaphylaxie bezeichnet) sind lebensbedrohliche Ereignisse, die aus einer überreaktiven und fehlgeleiteten Immunantwort auf eine Substanz resultieren, die vom Körper als fremd angesehen wird (ein Antigen). Eine anaphylaktische Reaktion ist eine akute tödliche oder potenziell tödliche Überempfindlichkeitsreaktion, bei der der Patient sensibilisiert ist und seine Reaktion durch Immunglobulin E (IgE)-Antikörper vermittelt wird. Eine anaphylaktoide Reaktion benötigt nicht das Vorhandensein von IgE-Antikörpern, um eine Überempfindlichkeitsreaktion auszulösen. Eine anaphylaktische Reaktion tritt also erst dann auf, wenn der Patient zuvor mindestens einmal mit dem Antigen in Kontakt gekommen ist und sensibilisiert wurde. Und sie kann nach einer einmaligen, erstmaligen Exposition gegenüber bestimmten Wirkstoffen bei nicht sensibilisierten Patienten auftreten.4

Anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen auf die IVIG-Therapie sind relativ selten, können aber bei jedem Patienten zu jeder Zeit auftreten. Einige Patienten mit IgA-Mangel produzieren bestimmte IgA-Antikörper, die das Potenzial für Anaphylaxie erhöhen können. Für diese Patienten ist es ratsam, ein IVIG-Produkt zu verwenden, das einen sehr niedrigen IgA-Gehalt hat. Alternativ haben viele Patienten, bei denen eine Anaphylaxie auftritt, gute Erfahrungen damit gemacht, den Infusionsweg von intravenös auf subkutan umzustellen.4

Nebenwirkungen dokumentieren und melden

Sowohl die FDA als auch die europäischen Zulassungsbehörden ermutigen Patienten und medizinisches Fachpersonal, unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu melden, damit unbekannte schwerwiegende Nebenwirkungen, wie sie bei Vioxx aufgetreten sind, schneller entdeckt werden können. (Vioxx und verwandte Schmerzmittel wurden 2004 vom Markt genommen, weil sie bei einigen Menschen gefährliche Herzprobleme verursachten.) Der Zweck der Dokumentation und Meldung dieser Wirkungen ist es, zukünftige Schäden für Patienten zu verhindern. Von besonderer Bedeutung für die FDA sind vermutete unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei einem neuen Medikament (d.h. innerhalb von drei Jahren nach Markteinführung) und vermutete schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei jedem Medikament, unabhängig davon, wann das Medikament auf den Markt gekommen ist.5

Die FDA verlangt außerdem von vielen Herstellern neu zugelassener Medikamente, dass sie ein Risikomanagement nach der Markteinführung (Pharmakovigilanz-Studien) durchführen, um Informationen über unerwünschte Wirkungen auf proaktivere Weise zu sammeln. Weitere Informationen über schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Hinweise zur Meldung einer unerwünschten Arzneimittelwirkung an die FDA finden Sie auf deren Website.

Nutzen überwiegt Risiken

IG ist eines der sichersten biologischen Produkte auf dem Markt, und obwohl schwere Nebenwirkungen berichtet wurden, sind sie selten. Die gute Nachricht ist, dass sich fast alle Nebenwirkungen sicher kontrollieren und oft sogar ganz ausschalten lassen. Und mit der wachsenden Zahl von Krankheiten, die heute mit IG behandelt werden, sowie den strengen Test- und Berichtsstandards, die von der FDA vorgeschrieben sind, können Patienten, die sich auf diese lebensrettende Behandlung verlassen, sicher sein, dass sie sicher behandelt werden können.

Ronale Tucker Rhodes, MS, ist Redakteur der Magazine IG Living und BioSupply Trends Quarterly, und
Kris McFalls ist die ehemalige Patientenfürsprecherin des Magazins IG Living, das für Patienten geschrieben wurde, die auf Immunglobulinprodukte angewiesen sind, sowie für ihre Gesundheitsdienstleister.

1. Gamunex Prescribing Information.
2. Duhem, C, Dicato, MA, and Ries, F. Side-effects of intravenous immune globulins. Klinische &Experimentelle Immunologie. 1994: 97 (Suppl 1), 79-83.
3. Siegel, J. Case Management of the Challenging IgG Patient: Clinical Considerations for the Most Effective and Safe Therapy. Frühstückssymposium, National Home Infusion Association (NHIA) Meeting, 1-5 März 2009.
4. Limmer, DD, Mistovich, JJ, und Krost, MS. Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions: Prehospital Pathophysiology. EMSResponder.com.
5. VA Center for Medication Safety and VHA Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group and the Medical Advisory Panel (November 2006). Adverse Drug Events, Adverse Drug Reactions and Medication Errors: Frequently Asked Questions.