Hintergrund
Root Cause Analysis (RCA) ist eine strukturierte Methode zur Analyse von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen. Ursprünglich entwickelt, um Industrieunfälle zu analysieren, wird die RCA heute häufig als Werkzeug zur Fehleranalyse im Gesundheitswesen eingesetzt. Ein zentraler Grundsatz von RCA ist es, zugrundeliegende Probleme zu identifizieren, die die Wahrscheinlichkeit von Fehlern erhöhen, und gleichzeitig die Falle zu vermeiden, sich auf Fehler von Einzelpersonen zu konzentrieren. RCA nutzt also den Systemansatz, um sowohl aktive Fehler (Fehler, die an der Schnittstelle zwischen Menschen und einem komplexen System auftreten) als auch latente Fehler (die versteckten Probleme innerhalb des Gesundheitssystems, die zu unerwünschten Ereignissen beitragen) zu identifizieren. Sie ist eine der am weitesten verbreiteten retrospektiven Methoden zur Aufdeckung von Sicherheitsrisiken.
RCAs sollten in der Regel einem vorgegebenen Protokoll folgen, das mit der Datensammlung und der Rekonstruktion des fraglichen Ereignisses durch Akteneinsicht und Teilnehmerinterviews beginnt. Ein multidisziplinäres Team sollte dann die Abfolge der Ereignisse analysieren, die zu dem Fehler geführt haben, mit dem Ziel, herauszufinden, wie das Ereignis eingetreten ist (durch Identifizierung aktiver Fehler) und warum das Ereignis eingetreten ist (durch systematische Identifizierung und Analyse latenter Fehler) (Tabelle). Das ultimative Ziel von RCA ist natürlich, zukünftigen Schaden zu verhindern, indem die latenten Fehler, die so oft unerwünschten Ereignissen zugrunde liegen, beseitigt werden.
| Tabelle. Faktoren, die zu latenten Fehlern führen können | |
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Art des Faktors |
Beispiel |
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Institutionell/regulatorisch |
Ein Patient, der Antikoagulanzien erhielt, wurde intramuskulär gegen Pneumokokken geimpft, was zu einem Hämatom und einem verlängerten Krankenhausaufenthalt führte. Das Krankenhaus stand unter behördlichem Druck, seine Pneumokokken-Impfraten zu verbessern. |
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Organisation/Management |
Eine Krankenschwester entdeckte einen Medikationsfehler, aber der Arzt riet ihr davon ab, ihn zu melden. |
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Arbeitsumgebung |
In Ermangelung der geeigneten Ausrüstung zur Durchführung einer Hysteroskopie improvisierte das OP-Personal mit Geräten aus anderen Sets. Während des Eingriffs erlitt die Patientin eine Luftembolie. |
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Teamumgebung |
Ein Chirurg führte eine Operation durch, obwohl er von einer Krankenschwester und dem Anästhesisten informiert wurde, dass die Spitze des Absaugkatheters fehlte. Die Spitze wurde später im Patienten gefunden, was eine erneute Operation erforderlich machte. |
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Personal |
Eine überlastete Krankenschwester verabreichte irrtümlich Insulin anstelle eines Medikaments gegen Übelkeit, was zu einem hypoglykämischen Koma führte. |
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Aufgabenbezogen |
Ein Assistenzarzt berechnete fälschlicherweise die Äquivalenzdosis von lang wirkendem MS Contin für einen Patienten, der Vicodin erhalten hatte. Der Patient erlitt eine Opiat-Überdosis und eine Aspirationspneumonie, was zu einem verlängerten Aufenthalt auf der Intensivstation führte. |
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Patientencharakteristika |
Die Eltern eines kleinen Jungen haben die Anweisungen auf einer Flasche Paracetamol falsch gelesen, wodurch ihr Kind einen Leberschaden erlitt. |
Als Beispiel beschrieb eine klassische Arbeit einen Patienten, der sich einem kardialen Eingriff unterzog, der für einen anderen, ähnlich benannten Patienten vorgesehen war. Eine traditionelle Analyse hätte sich auf die Zuweisung einer individuellen Schuld konzentriert, vielleicht auf die Krankenschwester, die den Patienten trotz fehlender Einverständniserklärung zu dem Eingriff geschickt hatte. Die anschließende Fehleranalyse ergab jedoch 17 verschiedene Fehler, die von organisatorischen Faktoren (die kardiologische Abteilung verwendete ein selbst entwickeltes, fehleranfälliges Planungssystem, das die Patienten anhand ihres Namens und nicht anhand der Krankenaktennummer identifizierte) bis hin zu Faktoren des Arbeitsumfelds reichten (ein Assistenzarzt der Neurochirurgie, der den Fehler vermutete, stellte die Kardiologen nicht zur Rede, weil sich der Eingriff in einer technisch heiklen Phase befand). Dies führte dazu, dass das Krankenhaus eine Reihe von systematischen Änderungen einführte, um die Wahrscheinlichkeit eines ähnlichen Fehlers in der Zukunft zu verringern.
RCA ist ein weit verbreiteter Begriff, aber viele finden ihn irreführend. Wie das Schweizer-Käse-Modell zeigt, müssen oft mehrere Fehler und Systemmängel zusammentreffen, damit ein kritischer Vorfall den Patienten erreicht. Einen oder sogar mehrere dieser Faktoren als „Ursache“ zu bezeichnen, kann eine unangemessene Betonung auf bestimmte „Löcher im Käse“ legen und die Gesamtzusammenhänge zwischen verschiedenen Schichten und anderen Aspekten des Systemdesigns verschleiern. Dementsprechend haben einige vorgeschlagen, den Begriff „Ursachenanalyse“ durch „Systemanalyse“ zu ersetzen.
Effektivität der Ursachenanalyse
Die Ursachenanalyse ist einer der am weitesten verbreiteten Ansätze zur Verbesserung der Patientensicherheit, aber ihre Effektivität ist in Frage gestellt worden. Studien haben gezeigt, dass RCAs oft nicht zur Umsetzung von nachhaltigen Lösungen auf Systemebene führen. Ein Kommentar aus dem Jahr 2017 identifizierte acht häufige Gründe für die Ineffektivität des RCA-Prozesses, darunter das übermäßige Vertrauen auf schwache Lösungen (wie z. B. pädagogische Interventionen und die Durchsetzung bestehender Richtlinien), das Versäumnis, Daten institutionsübergreifend zu aggregieren, und das Versäumnis, Prinzipien des Human Factors Engineering und der Sicherheitswissenschaft in die Fehleranalyse und Verbesserungsbemühungen einzubeziehen. Die National Patient Safety Foundation hat vorgeschlagen, den Prozess in „Root Cause Analysis and Action“ (RCA2) umzubenennen und zu betonen, dass eine gut durchgeführte RCA zu robusten Korrekturmaßnahmen und Risikominderung führen sollte. Wie in einem Jahresbericht von 2016 beschrieben, sind sich Sicherheitsexperten einig, dass eine effektive Fehleranalyse die aktive Beteiligung der Organisationsleitung, die Ausbildung spezialisierter Teams mit Fachkenntnissen in der Sicherheitswissenschaft, die Fokussierung auf stärkere Lösungen auf Systemebene und die Messung der Umsetzung und der Auswirkungen auf die Ergebnisse erfordert. Angesichts des beträchtlichen Zeitaufwands, der für die Durchführung einer formalen RCA erforderlich ist, können in einigen Fällen auch kürzere Verfahren zur Analyse von Vorfällen angemessen sein.
Aktueller Kontext
Die Joint Commission schreibt seit 1997 die Verwendung von RCA zur Analyse von Sentinel-Events (wie z. B. Operationen an falscher Stelle) vor. Seit 2009 haben 25 Bundesstaaten und der District of Columbia die Meldung von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen vorgeschrieben (zunehmend unter Verwendung der Liste der „Never Events“ des National Quality Forums), und viele Bundesstaaten verlangen auch, dass nach jedem schwerwiegenden Ereignis eine RCA durchgeführt und gemeldet wird. Obwohl noch keine Daten zu diesem Thema vorliegen, hat der Einsatz von RCA wahrscheinlich mit dem Wachstum der verpflichtenden Meldesysteme zugenommen.