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Die Prävalenz von Schmerzen bei unheilbar kranken Patienten erfordert, dass Ärzte die notwendigen Fähigkeiten zur palliativen Schmerzbehandlung am Lebensende erwerben.

Es ist eine Herausforderung, sich einer potenziell unheilbaren Krankheit zu stellen: auf das Beste zu hoffen, während man für das Schlimmste plant. Die Bedeutung des Schmerzmanagements am Ende des Lebens ist eine professionelle, moralische und ethische Verpflichtung. Auch wenn Schmerzen nicht das häufigste Symptom am Lebensende sind, so sind sie doch das am meisten gefürchtete. Schmerzen rauben sowohl die Qualität als auch die Zufriedenheit mit dem verbleibenden Leben, tragen zu Angst, Depression, Verzweiflung und Verlust der Selbstwirksamkeit bei und beeinträchtigen die medizinische Entscheidungsfindung. Für viele Familien kann die letzte Erinnerung an den geliebten Menschen entweder die eines „friedlichen“ und angenehmen Übergangs oder die eines schmerzhaften und qualvollen Endes sein.

Prävalenz von Schmerzen am Lebensende

Schmerzen am Lebensende werden meist mit den medizinischen Folgen von schweren Erkrankungen wie Krebs, späten HIV-Erkrankungen, degenerativen Erkrankungen gleichgesetzt, aber sie treten nicht einfach aufgrund der zugrundeliegenden Diagnose auf, sondern eher als eine Folge der zugrundeliegenden Pathologie. Die meisten Menschen setzen Schmerzen am Ende des Lebens mit Krebs gleich. Erhebungen bei erwachsenen Krebspatienten mit fortgeschrittener Erkrankung – oft in einem Hospiz oder einer Palliativstation durchgeführt – zeigen, dass die Prävalenz von Schmerzen zwischen 50 und 90 % liegt.1 Es heißt, dass 40-50 % derjenigen, die Schmerzen durch Krebs haben, diese als stark und 25-30 % als sehr stark beschreiben.2

Bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen können bis zu 75 % der Patienten mit Herzinsuffizienz in den letzten sechs Lebensmonaten Schmerzen haben.3 Viele dieser Patienten mit fortgeschrittenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben auch schmerzhafte Komorbiditäten (z. B. Osteoarthritis, Neuropathie durch Diabetes).

Bei etwa 50 % der AIDS-Patienten treten Schmerzen auf, die entweder mit dem Virus oder der Behandlung zusammenhängen. Schmerzen am Lebensende wurden bei AIDS-Patienten bei bis zu 93 % der stationär untersuchten Patientenpopulation beobachtet.4

Patienten mit neurologischen Erkrankungen wie Multipler Sklerose, Parkinson und zentralen Schmerzen im Zusammenhang mit zerebralen Gefäßerkrankungen oder Rückenmarksverletzungen leiden häufig unter Schmerzen.5-7 Das Ausmaß der Schmerzen bei Demenzkranken ist unklar, da es schwierig ist, ihre Schmerzen im Spätstadium der Erkrankung zu beurteilen. Am Ende des Lebens sind jedoch Funktionseinbußen, Gewichtsverlust, die Entwicklung von Hautdefekten und Kontrakturen bekannte Schmerzquellen.

Pflegesituation am Lebensende

Die Pflegesituation, die Verfügbarkeit von Ressourcen und die Kompetenz des Pflegepersonals beeinflussen das Schmerzmanagement am Lebensende. Obwohl Umfragen darauf hindeuten, dass die meisten Menschen lieber zu Hause sterben würden, sterben nur 25 % dort – 50 % in Krankenhäusern und 25 % in Pflegeheimen oder anderen Langzeitpflegeeinrichtungen.8 Etwa 50 % der Patienten in Pflegeheimen haben am Lebensende tägliche Schmerzen, wobei etwa 85 % von ihnen Schmerzen mittlerer Intensität haben.9 Mit der Einführung der Medicare-Leistung für Hospize haben Menschen die Möglichkeit, am Lebensende Schmerzbehandlungsleistungen zu erhalten. Allerdings nehmen nur 36 % diese Leistung in Anspruch, wobei die durchschnittliche Verweildauer bei etwa drei Wochen liegt.10

Schmerzbeurteilung bei fortgeschrittener Erkrankung

Grundsätzlich sollten Schmerzen anhand einer gründlichen Schmerzbeurteilung beurteilt werden – einschließlich Ort, Dauer, Beginn, Charakteristika, Schweregrad, lindernde/erleichternde Faktoren und begleitende Symptome. Die Identifizierung der zugrundeliegenden Schmerzmechanismen (nozizeptiv oder neuropathisch) sollte zu einer angemessenen Behandlung führen. Wenn sich das Lebensende nähert und die Kognition abnimmt, wird es wichtig, verhaltensorientierte Schmerzinstrumente zu verwenden, z. B. Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAID),11 Behavioral Pain Scale (BPS),12 Critical Care Pain Observation Tool (CPOT).13

Es gab eine Zurückhaltung, Surrogate (Personen, die medizinische Entscheidungen treffen, wenn die Patienten dazu nicht in der Lage sind) zu verwenden, um die Schmerzen der Patienten zu berichten, da sie eine emotionale Bindung zu diesen Patienten haben und die Möglichkeit besteht, dass sie die Schmerzen überbewerten. In einer großen Studie mit schwerkranken Krankenhauspatienten erkannten Surrogate das Vorhandensein von Schmerzen in 73 % der Fälle richtig, schätzten aber den Schweregrad nur zu 53 % richtig ein.14 Obwohl Surrogate den Schweregrad von Schmerzen möglicherweise weniger genau einschätzen, können sie bei der Schmerzeinschätzung helfen, wenn Patienten keine Selbstberichte abgeben können.

Wenn sie aufgrund kognitiver Beeinträchtigungen nicht in der Lage sind, Schmerzen adäquat einzuschätzen, sollten sich Ärzte fragen: „Würde ich in dieser Situation Schmerzen haben?“ Wenn die Antwort „Ja“ lautet oder wenn bekannt ist, dass die Erkrankung vorhersehbar Schmerzen verursacht, ist es am besten, davon auszugehen, dass Schmerzen vorhanden sind und entsprechend zu behandeln.

Pharmakotherapie bei Schmerzen im fortgeschrittenen Krankheitsstadium und am Lebensende

Die Pharmakotherapie bleibt die Hauptstütze der Behandlung von Schmerzen am Lebensende. Der erste Schritt in der Behandlung von Krebsschmerzen ist nach den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation der Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs). Allerdings werden NSAIDs am Lebensende nicht immer eingesetzt, da sie viele Nebenwirkungen haben und oral verabreicht werden müssen. Ein parenterales NSAID, Ketorolac, kann zur Schmerzlinderung am Lebensende eingesetzt werden. Obwohl es nur für eine maximal 5-tägige akute Verabreichung indiziert ist, gab es Diskussionen bei Treffen am Lebensende über längere Zeiträume der „off label“-Verabreichung.

Adjuvante Analgetika werden routinemäßig in der Schmerzbehandlung für viele Arten von Schmerzen eingesetzt. Häufig verwendete Wirkstoffe – Antidepressiva und Antikonvulsiva – sind jedoch in der Regel nicht als intravenöse Präparate verfügbar, was ihren Einsatz am Lebensende potenziell einschränkt. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann der Einsatz dieser Hilfsmittel bei neuropathischen Schmerzen, Schmerzen im Zusammenhang mit Knochenmetastasen und Schmerzen im Zusammenhang mit Darmverschluss vorteilhaft sein.

Opioide sind die wichtigste Klasse von Analgetika, die am Lebensende eingesetzt werden, da sie wirksam sind, gleichzeitig leicht sedierend und anxiolytisch wirken und auf verschiedenen Wegen verabreicht werden können. Manche sagen, dass nur der Mangel an Vorstellungskraft seitens der Ärzte sie daran hindert, Verabreichungswege für Patienten zu finden, die Opioid-Medikamente benötigen. Glücklicherweise bietet die Opioidtherapie für mehr als drei Viertel der Patienten mit Krebsschmerzen eine angemessene Schmerzlinderung.2 Zu den Opioiden – mit Ausnahme von Meperidin -, die typischerweise am Lebensende eingesetzt werden, gehören:

• Morphin
• Fentanyl
• Hydromorphon
• Methadon
• Oxycodon

Vorsicht: Die Verwendung von Meperidin muss aufgrund der Akkumulation seines Metaboliten Normeperidin vermieden werden, der durch Naloxon nicht rückgängig gemacht werden kann und Neurotoxizität (z. B. Krampfanfälle, Halluzinationen und Delirium) hervorruft.20 Es wird keine Langzeitanwendung von Meperidin empfohlen.

Morphin ist das am häufigsten verwendete Medikament bei Krebsschmerzen und gilt als Hauptstütze in der Versorgung am Lebensende. Es ist der Standard, mit dem andere Opioide verglichen werden. Morphin hat aktive Metaboliten, die bedenklich sind, einschließlich Morphin-3-Glucuronid (M-3-G) und Morphin-6-Gluconorid (M-6-G). Die Akkumulation von M-6-G bei Personen mit Niereninsuffizienz verstärkt die analgetische Wirkung von Morphin und kann zu einer Verschlimmerung von Übelkeit, Sedierung und Atemdepression führen. Die Akkumulation von M-3-G kann zu ZNS-Reizbarkeit, Myoklonus und Delirium führen.15-17 Die Anwendung von Morphin sollte bei Patienten mit bekannter Niereninsuffizienz oder -insuffizienz vermieden werden.

Fentanyl, ein synthetisches Opioid, das 100-mal potenter als Morphin ist, besitzt keine aktiven Metaboliten und kann am Lebensende bei nachlassender Nierenfunktion besser vertragen werden. Das transdermale Fentanyl-Pflaster kann bei Patienten zu Hause und in Pflegeheimen eingesetzt werden, ist aber am Lebensende, wenn der Schmerz eskaliert, möglicherweise schwieriger zu titrieren. Durchbruchschmerzen können mit bukkalem transmukosalem Fentanyl behandelt werden, wenn der Patient kognitiv in der Lage ist, es anzuwenden. Mit abnehmender Kognition können jedoch andere Opioide zur Behandlung von Durchbruchschmerzen erforderlich sein, sofern kein intravenöser Zugang zur Verfügung steht.

Hydromorphon ist ein halbsynthetisches Opioid, das parenteral fünf- bis sechsmal potenter ist als Morphin. Hydromorphon reichert sich bei Patienten mit Niereninsuffizienz nicht signifikant an, so dass es nicht zu Neuroerregbarkeit und kognitiven Beeinträchtigungen führen kann. Hydromorphon ist in einer Konzentration von 10 mg pro ml ein ideales Mittel zur subkutanen Verabreichung. In der häuslichen Umgebung oder im Pflegeheim kann Hydromorphon in Form von Tabletten, Flüssigkeiten oder Zäpfchen verwendet werden. Derzeit gibt es in den USA keine langwirksame Form von oralem Hydromorphon – obwohl mindestens zwei Firmen daran arbeiten.

Methadon, ein preiswertes synthetisches Opioid mit sehr hoher oraler Bioverfügbarkeit, kann eine dramatische Verbesserung der Schmerzen bewirken, wenn Patienten darauf umgestellt werden.18 In-vitro-Studien haben gezeigt, dass Methadon ein relativ potenter N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Inhibitor ist, und es wurde postuliert, dass es die Toleranzentwicklung verringert und die Analgesie verstärkt.19 Methadon hat eine schnelle Verteilungsphase, aber eine sehr langsame Eliminationsphase. Seine relative Potenz, kombiniert mit seiner langsamen Eliminationsphase, birgt das Potenzial für eine Übersedierung, die mehrere Tage nach Beginn oder Titration auftreten kann. Dies macht die Verschreibung von Methadon zu einer Herausforderung für den Arzt. Eine effektive Strategie für die Umstellung von anderen Opioiden auf Methadon besteht darin, zunächst die tägliche orale äquianalgetische Gesamtdosis von Morphin zu bestimmen. Wenn diese weniger als 1000 mg täglich beträgt, beginnen Sie mit Methadon in Höhe von 10 % dieser Dosis, die alle acht Stunden verabreicht wird. Wenn die äquianalgetische Tagesdosis mehr als 1000 mg beträgt, beginnen Sie mit Methadon in Höhe von 5 % der berechneten Tagesdosis, verabreicht alle acht Stunden. Im Allgemeinen ist es nicht ratsam, Methadon als Durchbruchmedikation zu verwenden – stattdessen sollte ein zweites Opioid mit sofortiger Wirkstofffreisetzung verschrieben werden.

Oxycodon ist ein halbsynthetisches Opioid, das in lang wirkenden Präparaten mit kontrollierter Freisetzung und in kurz wirkenden Präparaten mit sofortiger Freisetzung erhältlich ist. Obwohl es in großem Umfang bei krebsbedingten Schmerzen eingesetzt wird, kann es für Patienten am Lebensende, wenn sie nicht mehr in der Lage sind, orale Medikamente zu schlucken, schwierig sein. Seine Ausscheidung erfolgt hauptsächlich über die Nieren. Bei Patienten mit veränderter Leber- und Nierenfunktion kann eine Dosisreduktion notwendig sein. Ein Wechsel zu transdermalen oder intravenösen/subkutanen Opioiden kann notwendig sein, um die Schmerzen am Lebensende zu kontrollieren.

Verabreichungsweg

Die orale, sublinguale und bukkale Verabreichung von Opioiden wird bei Personen bevorzugt, die schlucken können und bei denen die Schmerzen auf diese Weise kontrolliert werden können. Wenn die Krankheit jedoch fortschreitet und die Schmerzen zunehmen, kann eine Umstellung auf transdermale, rektale, vaginale, intravenöse, subkutane und neuraxiale Opioidverabreichung notwendig werden. In einer Studie mit Krebspatienten am Lebensende waren weniger als 50 % in der Lage, in der letzten Lebenswoche den oralen Weg der Analgesie zu nutzen, und mehr als 50 % benötigten mehr als einen Weg der Medikation.21

Die neuraxiale Infusion bietet möglicherweise den größten Nutzen für Patienten mit refraktären Schmerzen und/oder unerträglichen Nebenwirkungen. Es gibt eine Reihe von Techniken zur intraspinalen Opioidverabreichung, die für die Langzeitbehandlung geeignet sind und von denen richtig ausgewählte Patienten stark profitieren können.22 Die eindeutigste Indikation für die neuraxiale Verabreichung ist die Behandlung von intolerabler Somnolenz oder Verwirrtheit bei Patienten, die während einer systemischen Opioidbehandlung eines Schmerzsyndroms unterhalb der Brustmitte keine ausreichende Analgesie erfahren.

„Es ist zwingend erforderlich, dass Ärzte die notwendigen Fähigkeiten erwerben, um Schmerzen am Lebensende zu behandeln und ihre Patienten und Familienmitglieder durch den Sterbeprozess zu begleiten.“

Bei Patienten mit begrenzter vorheriger Opioid-Exposition (z. B. Verwendung eines Paracetamol-Hydrocodon oder -Oxycodon-Kombinationspräparats in mehreren Dosen pro Tag) entspricht die Anfangsdosis eines Opioids, das üblicherweise für starke Schmerzen verwendet wird, in der Regel Morphinsulfat 5-10 mg intravenös alle 4 Stunden. Je näher das Lebensende rückt, desto notwendiger kann eine rasche Titration intravenöser Opioide werden, selbst bei bisher Opioid-naiven Patienten.

Die Rotation verschiedener Opioide, eine Technik, die als Opioidrotation bekannt ist, kann eingesetzt werden, um das günstigste Gleichgewicht zwischen Analgesie und Nebenwirkungen zu erreichen.23 Wenn es notwendig ist, Opioide zu rotieren oder verschiedene Verabreichungswege zu verwenden, wird die Summe der in den vorangegangenen 24 Stunden verabreichten Opioide in Einheiten oraler Morphinäquivalente berechnet. Ausgehend von dieser Berechnung kann der neue Wirkstoff bis zu 50-80 % der Äquivalenzdosis des neuen Wirkstoffs dosiert werden, die als kontinuierliche oder intermittierende Gabe verabreicht wird.24

Patienten am Lebensende benötigen oft eine Analgesie rund um die Uhr. Die intermittierende Verabreichung von Medikamenten nach Bedarf (PRN) kann zu einer unzureichenden Schmerzkontrolle führen und wird nicht empfohlen, es sei denn, der Schmerz ist nur eine Begleiterscheinung einer bestimmten Aktivität – wie z. B. das Umlagern oder die Durchführung der Wundversorgung. Im Allgemeinen ist die kontinuierliche Infusion der bevorzugte Verabreichungsweg, um eine konsistente Analgesie für sterbende Patienten in der Krankenhausumgebung zu gewährleisten. Eine ausreichende Durchbruchmedikation (mindestens 10 % der gesamten Tagesdosis) sollte auf PRN-Basis verabreicht werden, insbesondere zu Zeiten, in denen Patienten stimuliert oder bewegt werden (z. B. Baden, Drehen, Absaugen). Die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) ist optimal, wenn die Patienten in der Lage sind, daran teilzunehmen, da sie eine kontinuierliche Hintergrundinfusion für diejenigen bereitstellen kann, die kontinuierliche Opioide benötigen, und/oder kontrollierte Bolusdosen mit kurzen Sperrzeiten für Durchbruch- oder akzidentelle Schmerzen bereitstellen kann.

Ausgewählte Schmerzsyndrome am Lebensende

Knochenschmerzen im Zusammenhang mit Malignomen sind die häufigste Schmerzursache bei Krebspatienten. Zu den pharmakotherapeutischen Optionen gehören NSAIDs, Kortikosteroide und Osteoklastenhemmer. Kortikosteroide, die oral, intravenös und subkutan verabreicht werden, werden häufig bei Schmerzen im Zusammenhang mit Knochenmetastasen eingesetzt. Bei Menschen am Lebensende können Steroide nicht nur eine Analgesie bewirken, sondern auch die Übelkeit kontrollieren und den Appetit verbessern.25 Dexamethason ist ein bevorzugter Wirkstoff aufgrund der längeren Wirkungsdauer, der geringeren mineralokortikoiden Effekte und kann in niedrigen Dosen (2-4 mg täglich) bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs eingesetzt werden, deren Schmerzen mit Opioiden nicht optimal kontrolliert werden. Es besteht zwar das langfristige Risiko von Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Steroidanwendung, doch ist dies am Lebensende in der Regel kein Thema.

Patienten mit bösartigem Darmverschluss, die keine Kandidaten für eine chirurgische Dekompression sind, benötigen intensive palliative Interventionen, um Schmerzen und andere obstruktive Symptome zu reduzieren – einschließlich Blähungen, Übelkeit und Erbrechen.26 Umfragen bei Patienten mit weit fortgeschrittener Erkrankung legen nahe, dass der Einsatz von Opioiden, Kortikosteroiden, Anticholinergika und Octreotid eine gute Symptomkontrolle ermöglicht und die Notwendigkeit einer Tubendrainage vermeidet. Scopolamin (1,5 mg) – transdermal verfügbar – wird oft zuerst versucht; Hyoscyamin und Glycopyrrolat verursachen weniger Toxizität für das zentrale Nervensystem. Octreotid hemmt die Sekretion von Magen-, Pankreas- und Darmsekreten und reduziert die gastrointestinale Motilität. Sein Einsatz in der symptomatischen Behandlung des Darmverschlusses wird durch positive anekdotische Erfahrungen unterstützt.27

Pharmakotherapeutische Ansätze bei refraktären Schmerzen

Parenterales Lidocain wurde am Lebensende bei Schmerzen eingesetzt, die auf eine Opioidtherapie refraktär sind. Es gibt verschiedene Therapieansätze, darunter einmalige Boli und kontinuierliche Infusionen.28 Wenn die Technik und die pflegerische Unterstützung vorhanden sind, kann Lidocain in der häuslichen Umgebung und in der Langzeitpflege sicher intravenös oder subkutan in einer Dosis von 0,5-1 mg/kg/h entweder kontinuierlich oder als Kurzzeitinfusion verabreicht werden, ohne dass es zu einer signifikanten Kardiotoxizität kommt.

Ketamin, ein NMDA-Antagonist, wurde von einigen Patienten bei schweren, refraktären Schmerzen in weit fortgeschrittenem Stadium eingesetzt. Es gibt umfangreiche Belege für die analgetische Wirkung von Ketamin, aber sein Nebenwirkungsprofil schränkt den Einsatz ein.29,30 Ketamin kann mit 0,1 mg/kg/Std. durch kontinuierliche Infusion begonnen und langsam auf 0,5mg/kg/Std. titriert werden. Aufgrund der psychotomimetischen Nebenwirkungen kann es ratsam sein, vor Beginn der Ketaminbehandlung und bei Bedarf während der Infusion eine niedrige Dosis eines Neuroleptikums zu verabreichen.

Interventionelle Strategien

Neurale Blockaden mit Alkohol, Phenol oder Glycerin werden häufig verwendet, um schmerzhafte Körperbereiche zu denervieren. Die mit diesen Injektionen verbundenen Risiken legen nahe, dass diese Techniken Patienten mit refraktären Schmerzen im Rahmen einer fortgeschrittenen Krebserkrankung oder mit einem angemessenen Nutzen-Risiko-Verhältnis vorbehalten sein sollten. Bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs rechtfertigt das günstige Ansprechen auf die neurolytische Plexus-celiacus-Blockade deren Einsatz bei therapierefraktären Schmerzen.31

Intrahierbare Schmerzen und Leiden am Ende des Lebens: Palliative Sedierung

Menschen mit fortgeschrittener Krankheit können mehr als nur körperliche Schmerzen erleben. Dame Cicely Saunders, die Begründerin der Hospizbewegung, führte den Begriff des „totalen Schmerzes“ ein.32 „Totale Schmerzen“ lassen sich nicht ohne weiteres mit pharmakologischen oder interventionellen Therapien behandeln. Es gibt bestimmte Umstände, unter denen Schmerzen trotz der besten Bemühungen geschulter Fachleute nicht kontrolliert werden können. Für eine ausgewählte Gruppe von Personen kann der Einsatz einer palliativen Sedierung das einzige Mittel sein, um das Leiden am Lebensende zu lindern. Die Sedierung am Lebensende kann umstritten sein, vor allem wenn die ethischen Grundlagen nicht hinreichend bekannt sind. Sie ist nicht mit Euthanasie zu verwechseln und basiert aus ethischer Sicht auf dem Recht des Patienten, von Leiden befreit zu werden. Eine aktuelle Überprüfung der Literatur enthält Empfehlungen für Standards in diesem Bereich, in dem es eine Vielzahl von Ansätzen mit minimaler Forschung gibt.33 Es gibt eine beträchtliche Diskussion unter Palliativmedizinern über die Rolle und die praktischen Strategien für die Sedierung bei Sterbenden. Es wird empfohlen, dass Palliativmediziner, die sich auf diesem Gebiet auskennen, konsultiert werden, wenn die palliative Sedierung Teil der Praxis der Einrichtung werden soll.

Schlussfolgerung

Seit den Tagen von Hippokrates haben Ärzte versucht, die Schmerzen des Sterbenden zu lindern. Heute gibt es viele Möglichkeiten, unheilbar kranken Menschen einen „guten Tod“ zu ermöglichen. Es ist unerlässlich, dass Ärzte die notwendigen Fähigkeiten erwerben, um Schmerzen am Ende des Lebens zu behandeln und ihre Patienten und Familienangehörigen durch den Sterbeprozess zu begleiten. Dies ist die Essenz, ein guter Arzt zu sein.

• . Higginson IJ und Hearn J. A multicenter evaluation of cancer pain control by palliative care teams. J Pain Symptom Mgmt. 1997. 14:29-35.
• 2. Jacox A, Carr DB, Payne R, et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, Public Health Service. März 1994: 8.
• 3. Nordgren L und Sorensen S: Symptoms expressed in last six months of life in patients with end-stage heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs. 2003. 2:213-217.
• 4. Kimball LR and McCormick WC. The pharmacologic management of pain and discomfort in persons with AIDS near the end of life; use of opioid analgesia in the hospice setting. J Pain Symptom Manage. 1996. 11: 88-94.
• 5. Ehde DM, Gibbons LE, Chwastiak L, et al. Chronic pain in a large community sample of persons with Multiple Sclerosis. Mult Scler. 2003. 9: 605-611.
• 6. Svendsen KB, Jensen TS, Overvad K, et al. Schmerzen bei Patienten mit Multipler Sklerose: eine bevölkerungsbasierte Studie. Arch Neurol. 2003. 60: 1089-1094.
• 7. Kong KH, Woon VC, and Yang SY. Prävalenz von chronischen Schmerzen und ihr Einfluss auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Schlaganfallüberlebenden. Arch Phys Med Rehabil. 2004. 85: 35-40.
• 8. Grunier A, Mor V, Weitzen S, et al. Where people die: A multilevel approach to understanding influences on site of death in America. Med Care Res Rev. 2007. 64: 351-378.
• 9. Buchanan RJ, Choi MA, Wang SJ, et al. Analysen von Pflegeheimbewohnern in der Hospizversorgung unter Verwendung des Minimum Sets. Palliat Med. 2002. 16: 465-480.
• 10. National Hospice and Palliative Care Organization. NHPCO Facts and Figures: Hospice Care in America. Verfügbar unter: www.nhpco.org/ files/public/ Statistics_Research/NHPCO_facts-and-figures_ Nov2007.pdf. Abgerufen am 18.4.2008.
• 11. Warden V, Hurley AD, and Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAID) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003. 4: 9-15.
• 12. Aissaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, et al. Validation of a Behavioral Pain Scale in critically ill, sedated, and mechanically ventilated patients. Anesth Analg. 2005. 101: 1470-1476.
• 13. Gelinas C und Johnston C. Pain assessment in the critically ill ventilated adult: Validation of the Critical Care Pain Observation Tool and physiologic indicators. Clin J Pain. 2007. 23: 497-505.
• 14. Desbiens NA and Mueller-Rizner N. How well do surrogates assess the pain of seriously ill patients? Crit Care Med. 2000. 28: 1347-1352.
• 15. D’Honneur G, Gilton A, Sandouk P, et al. Plasma- und Liquorkonzentrationen von Morphin und Morphinglukuroniden nach oraler Morphineinnahme: The influence of renal failure. Anästhesiologie. 1994. 81: 87-93.
• 16. Faura CC, Moore RA, Horga JF, et al. Morphine and morphine-6-glucuronide plasma concentrations and effect in cancer pain. J Pain Symptom Mgmt. 1996. 11: 95-102.
• 17. Tiseo PJ, Thaler HT, Lapin J, et al. Morphin-6-Glucuronid-Konzentrationen und opioidbedingte Nebenwirkungen: eine Untersuchung bei Krebspatienten. Pain. 1995. 61: 47-54.
• 18. Bruera E and Neumann CM. Die Rolle von Methadon bei der Schmerzbehandlung von Krebspatienten. Oncology. 1999. 13: 1275-1284.
• 19. Ebert B, Andersen S, and Krogsgaard-Larsen P. Ketobemidone, Methadone and pethidine are non-competitive N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonists in the rat cortex and spinal cord. Neurosci Lett. 1995. 187: 165-168.
• 20. Max MB, Payne R, Edwards WT, et.al. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain, 5th Ed. American Pain Society. Glenview, IL. 2005. p 22.
• 21. Coyle N, Adelhardt J, Foley KM, and Portenoy RK. Charakter der unheilbaren Krankheit beim fortgeschrittenen Krebspatienten: Schmerzen und andere Symptome in den letzten vier Lebenswochen. J Pain Symptom Mgmt. 1990. 5: 83-93.
• 22. Du Pen SL, and Du Pen AR. Intraspinale analgetische Therapie in der Palliativmedizin: eine sich entwickelnde Perspektive. In: Portenoy RK, Bruera EB, eds. Topics in Palliative Care. Vol. 4. Oxford University Press. New York, NY. 2000. pp 217-235.
• 23. Bruera EB, Peireira J, Watanabe S, et al. Opioid-Rotation bei Patienten mit Krebsschmerzen: Ein retrospektiver Vergleich von Dosisverhältnissen zwischen Methadon, Hydromorphon und Morphin. Krebs. 1996. 78: 852-857.
• 24. Coyle N, Cherny N, and Portenoy RK. Pharmacologic management of cancer pain. In McGuire D, Yarbro CH, Ferrell BR, Eds: Cancer Pain Management, 2nd Ed. Jones & Bartlett. Boston, MA. 1995. pp 89-130.
• 25. Bruera E, Roca E, Cedaro L, et al. Action of oral methylprednisolone in terminal cancer pa-tients: A prospective randomized double-blind study. Cancer Treat Rep. 1985. 69:751-754.
• 26. Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer. 2001. 9: 223-233.
• 27. Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O, et al. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double- blind, controlled clinical trial. Anticancer Res. 2002. 22: 1187-1192.
• 28. Ferrini R and Paice JA. Wie man Infusions-Lidocain bei schweren und/oder neuropathischen Schmerzen initiiert und überwacht. J Support Oncol. 2004. 2:90-94.
• 29. Subramaniam K, Subramaniam B, and Steinbrook RA. Ketamine as adjuvant analgesic to opioids: a quantitative and qualitative systematic review. Anesth Analg. 2004. 99: 482-495.
• 30. Fitzgibbon EJ and Viola R. Parenteral ketamine as an analgesic adjuvant for severe pain: development and retrospective audit of a protocol for a palliative care unit. J Palliat Med. 2005. 8: 49-57.
• 31. Yan BM and Myers RP. Neurolytischer Zöliakalplexusblock zur Schmerzkontrolle bei inoperablem Pankreaskarzinom. Am J Gastroenterol. 2007. 102: 430-438.
• 32. Saunders C. A personal therapeutic journey. BMJ. 1996. 313: 1599-1601.
• 33. DeGraeff A und Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: A literature review and recommendations for standards. J Palliat Med. 2007. 10:67-85.