Die Christopher-Studie fand eine 12,1%ige Inzidenz von PE in der „unwahrscheinlichen“ Gruppe und eine 37,1%ige Inzidenz in der „wahrscheinlichen“ Gruppe. Die Anwendung ihrer zweistufigen Entscheidungsregel führte zu einer PE-Miss-Rate von nur 0,5 % bei der 3-Monats-Nachbeobachtung. (5)
Was ist besser, das dreistufige oder das zweistufige Modell?
Bei Anwendung des dreistufigen Modells wurde festgestellt, dass ein hochsensitiver D-Dimer-Assay eine PE sowohl in der Gruppe mit niedrigem als auch in der Gruppe mit mittlerem Risiko sicher ausschließt, aber ein mäßig sensibler D-Dimer-Test war nur ausreichend, um eine PE in der Gruppe mit niedrigem Risiko auszuschließen. Ein mäßig empfindliches D-Dimer schließt jedoch eine PE bei „PE unwahrscheinlichen“ Patienten unter Verwendung des zweistufigen Modells sicher aus. (6) Daher favorisieren die Leitlinien die Verwendung der dichotomen Regel. (2,6) Unser TamingtheSRU-Algorithmus zur Diagnose von PE unterstützt dies und kann hier gefunden werden.
Die PERC-Regel
Bei Patienten, die entweder nach WELLS oder nach der klinischen Gestalt ein niedriges Risiko aufweisen, besteht eine weitere Option darin, die PERC-Regel anstelle eines D-Dimers zum Ausschluss von PE zu verwenden. Dies kann helfen, das Problem zu vermeiden, mit einem positiven D-Dimer bei einem Patienten umzugehen, von dem Sie wirklich nicht glauben, dass er eine PE hat. Die PERC-Regel wurde im Jahr 2004 entwickelt. Patienten wurden in die Studie aufgenommen, wenn ein zertifizierter Notfallmediziner eine formale Untersuchung auf PE für notwendig hielt. (7) Zu den Ausschlusskriterien gehörten ein Alter von weniger als 18 Jahren oder dass die Kurzatmigkeit nicht die wichtigste oder gleich wichtigste Beschwerde war. In der ursprünglichen Studie wurde außerdem festgelegt, dass die folgenden Patienten nicht für die Anwendung der PERC-Regel in Frage kommen sollten:
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Bekannte Thrombophilie
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Starke familiäre Thromboseanamnese
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Konkurrierende Beta-Blocker (könnte Reflex-Tachykardie abschwächen)
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Transiente Tachykardie
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Patienten mit Amputationen
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Massiv adipöse Patienten, bei denen eine einseitige Beinschwellung nicht beurteilt werden konnte
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Patienten mit einem Ausgangs-SaO2 von < 95%
Unter Verwendung der PERC-Regel, PE kann ausgeschlossen werden, wenn die Gestaltswahrscheinlichkeit des Klinikers vor dem Test < 15% beträgt und keines der folgenden Kriterien erfüllt ist (8):
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Alter ≥50
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HR ≥ 100
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SaO2 an Raumluft< 95%
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Einseitige Beinschwellung
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Hämoptysen
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Rezenter chirurgischer Eingriff oder Trauma (≤4 Wochen her, die eine Behandlung mit Vollnarkose Anästhesie)
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Vorangegangene PE oder TVT
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Hormoneinnahme (orale Verhütungsmittel, Hormonersatz oder Verwendung östrogener Hormone bei Männern oder Frauen)
Die PERC-Regel wurde bei 8138 Patienten in 13 Notaufnahmen validiert und in Kombination mit einem klinischen Verdacht auf PE <15% wurde festgestellt, dass PE in 20% der Fälle mit einer Falsch-Negativ-Rate von 1% ausgeschlossen wurde. (9) Diese Fehlschussrate wird mit einem geschätzten Äquipoise-Punkt von 2 % nach der Methode von Pauker und Kassirer begründet. (9) Bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit unterhalb dieses Schwellenwerts ist das Risiko, weitere Untersuchungen und Behandlungen einzuleiten, gleich hoch wie das Risiko, eine PE zu übersehen. Auf dieser Grundlage unterstützt die klinische Richtlinie der ACEP die Anwendung der PERC-Regel zum Ausschluss einer PE bei Patienten mit niedrigem Risiko und nennt als potenzielle Vorteile die Reduzierung von Testkomplikationen, Kosten und Zeit in der Notaufnahme. (10)
Grenzwerte
Bei sachgemäßer Anwendung können sowohl die PERC-Regel als auch der WELLS-Score die Anzahl der diagnostischen Tests bei der Beurteilung von Patienten auf PE sicher reduzieren. Beide haben jedoch ihre Grenzen. Insbesondere der WELLS-Score wurde als subjektiv kritisiert, da ein Kriterium die Überzeugung ist, dass PE die Diagnose Nr. 1 oder gleich wahrscheinlich ist. Außerdem gibt es einige Hinweise darauf, dass die klinische Gestalt bei der Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer PE besser abschneidet als der WELLS-Score. (11)
Das Wichtigste, was man sich merken sollte, ist, dass diese Entscheidungsregeln das klinische Urteil nicht ersetzen. Die PERC-Regel erfordert einen klinischen Verdacht von <15%, bevor sie angewendet werden kann; sie sollte nicht auf alle Patienten angewendet werden, bei denen Sie eine PE in Betracht ziehen. In ähnlicher Weise ist der WELLS-Score nicht dafür gedacht, bei allen Patienten mit Brustschmerzen oder Dyspnoe angewendet zu werden; Sie müssen zunächst einen echten klinischen Verdacht auf PE haben. Darüber hinaus zwingen diese Instrumente Sie nicht dazu, irgendwelche diagnostischen Tests anzuordnen. Ein positives PERC ist keine Indikation für die Anordnung eines D-Dimers, und ein WELLS-Hochrisiko-Score bedeutet nicht unbedingt, dass Sie eine CTPA anordnen müssen.
Solange Sie weiterhin jeden einzelnen Patienten durchdenken, können diese Tools hilfreich sein, um die richtige Balance zwischen zu konservativ und zu unbekümmert im Umgang mit PE zu finden.